子宮動脈阻斷治療子宮肌瘤

子宮動脈阻斷治療子宮肌瘤1整理課件子宮肌瘤是育齡婦女最常見的生殖器官良性腫瘤臨床發(fā)生率30%病理發(fā)生率70%，多發(fā)性80%發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢〔檢測技術、患者認知〕生育模式與肌瘤風險發(fā)病情況2整理課件50%需要醫(yī)學干預，其中50%需要手術治療，其中30%保存子宮主要治療方式：子宮切除〔美國20萬例/年〕治療趨勢：微創(chuàng)手術，保存子宮〔仍有70%是病癥性子宮肌瘤被切除子宮〕治療情況3整理課件VictorBonny(1872-1953),TextbookofGynaecologicalSurgery,1911〔維克多.邦尼，英國婦科大專家，撰寫了?婦科手術學?是當時婦產(chǎn)科手術的權威性教科書。現(xiàn)在改名為?邦尼.婦科手術學?書中寫道：ForuterinefibroidIsundoubtedlyaratherexcisionsurgeryfailedcompletely.(因為子宮肌瘤而切除子宮，無疑是一次外科手術的徹底失敗〕肌瘤百年之爭4整理課件那么，為什么100多年來，人們一直無奈地接受切除子宮手術呢？原因是人們無法很好解決術后肌瘤復發(fā)問題。

5整理課件Uterinefibroids:theelephantintheroom.CherylLynWalker,PhD,AndersonCancerCenter,Science,2005,308:1589-92.肌瘤百年之爭6整理課件~50年代：手術風險之爭〔出血，感染〕~80年代：宮頸癌之爭〔HPV，宮頸癌〕~00年代：技術之爭〔腹腔鏡，子宮動脈栓塞〕2000年以來：復發(fā)之爭復發(fā)率〔超聲診斷〕：10-15%〔3年〕30-50%〔5年〕10％〔28月〕子宮去留之爭7整理課件復發(fā)原因：〔recurrent〕新生肌瘤〔regenerate，neonatal〕微小肌瘤〔micro-，satellite-〕臨床診斷的單發(fā)肌瘤：70%以上有第二個、第三個…多發(fā)肌瘤臨床施行的肌瘤剜出：僅僅是優(yōu)勢肌瘤剜出子宮去留之爭8整理課件第一次爭論開始于本世紀50年代，爭論的重點在手術的平安性上。當時輸血技術比較落后，如果因為手術失血過多可能直接危及或者生命，而子宮肌瘤剜出術的手術出血量往往較切除子宮多；此外，抗生素應用十分困難，一旦發(fā)生手術后感染，也可能直接危及或者生命。這兩個涉及手術平安性的問題不能解決，或者如果選擇剜出肌瘤保存子宮的手術風險增加。第一次爭論9整理課件到了70年代輸血技術和抗生素問題根本解決了，又出現(xiàn)了新的問題，影響了子宮去留的選擇。70年代，由于HPV的感染，在美國宮頸癌的發(fā)生率大幅度上升，出于降低和防止宮頸癌的考慮，多數(shù)患者選擇了子宮切除術。隨著宮頸刮片的普及應用，宮頸癌早期診斷率得到明顯改善，宮頸癌患者生存率明顯升高，尤其是90年代以來，宮頸液基細胞學檢測法〔TCT〕的應用，更加增加的宮頸疾病的早期診斷率。這個時候?qū)W者們又開始討論子宮肌瘤的子宮去留問題，至少有些學者認為，如果僅僅是為了預防宮頸癌而切除子宮肌瘤患者的子宮，大有“小題大做〞，有治療過度的之嫌。用手術切除子宮方法來預防宮頸癌是不合理的，也是不科學的。第二次爭論10整理課件90年代以來，爭論的焦點又轉(zhuǎn)移到“術后復發(fā)〞。人們發(fā)現(xiàn)選擇肌瘤切除，保存子宮的患者，手術后子宮肌瘤復發(fā)率較高，隨訪3年復發(fā)率到達30%，5年到達50%，而且大約有30%患者需要接受醫(yī)學治療，少數(shù)需要做第二次手術。直到目前這個問題還在劇烈爭論之中。應該說，目前的醫(yī)療技術要保存子宮肌瘤患者的子宮，即便是采用腹腔鏡微創(chuàng)技術，已經(jīng)沒有什么困難了；解決和控制手術后子宮肌瘤復發(fā)問題成為新一輪子宮去留爭論的新焦點。第三次爭論11整理課件控制或消滅微小肌瘤就等于控制了術后肌瘤復發(fā)率。1995年一位法國醫(yī)師介紹了一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)手術方法：放射介入子宮動脈栓塞。該技術目前臨床已經(jīng)很少使用，但是通過腹腔鏡下“子宮動脈阻斷術〞技術，制造子宮休克模型，最終抑制“微小肌瘤〞或“殘留肌瘤〞的生長。經(jīng)過上海楊浦中心醫(yī)院程忠平院長10多年，上千例患者的臨床手術驗證，取得良好的治療效果。目前該技術已經(jīng)成為一種先進的子宮肌瘤治療方法。子宮動脈阻斷術12整理課件技術首創(chuàng)：Ravina〔法國〕放射介入動脈栓塞〔1995，thelancet〕治療機理：肌瘤梗死〔Burbank，2000〕短暫缺血〔transientischemia〕，6小時栓子分布：肌瘤：75％，子宮肌層：15％，卵巢5％，宮頸5％子宮動脈栓塞13整理課件治療效果病癥緩解率：85%肌瘤體積縮?。?0%術后肌瘤復發(fā)率：10%并發(fā)癥：卵巢梗死：5%〔栓子非選擇性，隨血流致卵巢栓塞〕子宮梗死：1％感染：10%栓塞綜合征：30％-40%〔盆腔痛，發(fā)熱，白細胞升高〕子宮動脈栓塞14整理課件局限性：DSA設備難以普及缺乏病理診斷婦科醫(yī)師與放射科醫(yī)師：左手與右手？你的與我的？結局：應用限制但是提供新思路：子宮動脈！子宮動脈栓塞15整理課件保存子宮：必須解決術后肌瘤復發(fā)問題有方法抑制殘留的微小肌瘤嗎？啟發(fā)于子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的經(jīng)驗〔1995，Rivado〕腹腔鏡下子宮動脈阻斷目的：控制手術出血,抑制殘留微小肌瘤生長,減少肌瘤復發(fā)提出了治療機理假設單器官〔子宮〕休克----singleorgan〔uterus〕shock

子宮能夠保留嗎？16整理課件2005年上海楊浦中心醫(yī)院的程忠平教授根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)子宮動脈阻斷與子宮動脈栓塞可能存在不同的治療機理，由此提出:單器官〔子宮〕休克依據(jù)如下：術時觀察到動脈阻斷后子宮淤紫變軟〔未見痙攣收縮〕無明顯栓塞綜合癥〔盆腔痛，發(fā)熱，白細胞升高〕未發(fā)生卵巢梗死未發(fā)生子宮梗死病癥緩解率〔95%〕，復發(fā)率〔3%〕機理假說提出的依據(jù)17整理課件腹腔鏡子宮動脈阻斷技術18整理課件手術路徑及解剖標記手術路徑：固有韌帶－漏斗韌帶髂外血管圓韌帶鏡下子宮動脈解剖標記起于髂內(nèi)動脈迂曲、斜行、跨輸尿管直徑3mm搏動19整理課件經(jīng)盆壁無血管三角區(qū)，子宮動脈主干阻斷優(yōu)點解剖標記明確阻斷子宮動脈主干，制造良好的子宮休克治療模型操作標準可行，平安可靠簡單易學，可重復性良好經(jīng)闊韌帶前葉或后葉，子宮動脈分支阻斷缺點〔文獻〕子宮動脈解剖標記不清阻斷不完全〔分支阻斷〕輸尿管、膀胱、血管損傷技術評價20整理課件一、提高手術質(zhì)量臨床優(yōu)勢子宮動脈阻斷，減少創(chuàng)面焦痂，防止肌瘤窩血腫。結果：減少手術出血，術后住院時間，降低術后病率。二、改善中遠期療效提高術后病癥緩解率〔97%：85%〕降低肌瘤復發(fā)率〔3%：30%〕三、拓寬了手術適應癥大徑線肌瘤：>8cm，〔17cm〕多發(fā)性肌瘤：>3個〔12個〕特殊部位肌瘤：宮頸峽部肌瘤，闊韌帶肌瘤傳統(tǒng)適應癥：年輕，要求保存生育力，肌瘤<8cm，數(shù)量<3個21整理課件闊韌帶肌瘤22整理課件子宮動脈阻斷后，同一器官上的兩種組織為什么出現(xiàn)不同的結局？子宮幸存肌瘤死亡可能性推測1.子宮動脈阻斷后肌瘤組織發(fā)生了更加嚴重的缺氧2.肌瘤細胞對缺氧的耐受性更差結局23整理課件肌瘤組織〔細胞〕死亡途徑？

24整理課件單器官〔子宮〕休克Singleorgan(uterus)shockmodel雙側子宮動脈阻斷〔90％血流〕子宮血流迅速減少、停滯、血管內(nèi)血栓形成〔缺血缺氧損傷，0-6h〕子宮側枝循環(huán)開放、血栓溶解〔再灌注損傷，6-9h〕組織缺氧程度差異

細胞缺氧耐受差異肌瘤凋亡子宮幸存治療機理假設模式圖25整理課件病理生理：符合休克缺血再灌注模型，歷時12小時肌瘤死亡：經(jīng)線粒體途徑〔內(nèi)在途徑〕凋亡組織缺氧程度差異：肌瘤組織更加嚴重細胞缺氧耐受差異：肌瘤細胞缺氧易感結局轉(zhuǎn)歸：肌瘤凋亡，平滑肌幸存機理研究結果26整理課件子宮動脈阻斷子宮動脈栓塞名稱單器官(子宮)休克（2005，楊中心）缺血梗死（2000，Burbank）血管阻斷方法手術阻斷動脈放射介入栓塞動脈（PVC顆粒）血流及血管床子宮動脈主干阻斷，血管床完好血管阻斷，血管床永久完全破壞阻斷效應子宮及肌瘤血流同步減少決定于栓子發(fā)布形態(tài)改變子宮休克，質(zhì)地變軟，顏色淤紫子宮痙攣，質(zhì)地變硬，病理生理休克：組織缺血再灌注損傷梗死：PVC微粒栓塞血管死亡機制細胞經(jīng)線粒體途徑（內(nèi)在途徑）凋亡缺血性梗死療效復發(fā)率3%，癥狀緩解率高95%復發(fā)率10%，癥狀緩解率80%并發(fā)癥無嚴重并發(fā)癥栓塞綜合癥，卵巢梗死，子宮梗死子宮動脈阻斷與子宮動脈栓塞27整理課件提高手術