全球胃癌發(fā)病的東西方差異

全球胃癌發(fā)病的東西方差異

癌癥是世界上最常見的腫瘤之一。根據(jù)2000年的數(shù)據(jù)，全球每年有87萬例新發(fā)性癌癥，占所有新發(fā)性癌癥的9%，其次是肺癌、乳腺癌和腸癌。每年約有64萬人因胃癌死亡,居癌癥死因的第2位。亞洲、南美等國(guó)家及前蘇聯(lián)地區(qū)是胃癌高發(fā)區(qū),東西方各國(guó)學(xué)者報(bào)告胃癌的治療結(jié)果有明顯差異。日本、韓國(guó)、中國(guó)等亞洲地區(qū)為主的東方國(guó)家,西方國(guó)家是指北美及歐洲各國(guó)。以下從流行病及病因?qū)W、病理診斷及分期、治療策略、預(yù)后等方面,分析胃癌的東西方差異及原因,對(duì)指導(dǎo)臨床揚(yáng)長(zhǎng)避短,改善我國(guó)胃癌病人預(yù)后有重要意義。1流行病學(xué)1.1肺癌發(fā)病率區(qū)域分布胃癌的男女性別間發(fā)病率存在差異,男性發(fā)病率約為女性的2倍,以非賁門部胃癌較常見,男女性別比約為2∶1。賁門部胃癌有更高的男女性別比,在美國(guó)白人中這一比例接近6∶1。胃癌呈現(xiàn)明顯的地區(qū)分布差異,高發(fā)區(qū)與低發(fā)區(qū)發(fā)病率相差近10倍,高發(fā)區(qū)包括日本、中國(guó)和中南部美洲的大部分地區(qū)。國(guó)際癌癥研究中心(IARC)1996年的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,男性胃癌的發(fā)病率在美國(guó)白人中最低,約7.5/10萬,而日本的部分高發(fā)區(qū)達(dá)到了95.5/10萬。胃癌發(fā)病率地區(qū)分布的差異絕大部分可歸因于非賁門部胃癌的發(fā)病率差異,而賁門癌發(fā)病率的地區(qū)分布較一致。如日本大阪的男性胃癌病例中賁門癌僅占4%,而美國(guó)白人則占39%左右。對(duì)遷居美國(guó)的日本移民流行病學(xué)研究顯示,高發(fā)區(qū)向低發(fā)區(qū)移民的胃癌患病危險(xiǎn)居于原居住國(guó)和移居國(guó)之間,第一代移民仍趨于保持其高危險(xiǎn)性,而在美國(guó)出生的日本移民后裔的患癌風(fēng)險(xiǎn)則逐漸降低并接近移居國(guó)的水平,結(jié)果顯示環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中有較大的影響作用。1.2嘴唇螺旋桿菌hp感染率在美國(guó)、加拿大、澳大利亞及北歐國(guó)家,胃癌的發(fā)病率在逐漸減少,但中國(guó)、日本、中美和南美洲及東歐國(guó)家仍為胃癌高發(fā)區(qū)。有一個(gè)因素必須引起注意,在胃癌發(fā)病率降低的地區(qū)也伴隨幽門螺旋桿菌(HP)感染率的降低,如美國(guó)HP感染率低于20%,而胃癌發(fā)病率高的國(guó)家,HP感染率高于70%?，F(xiàn)在已經(jīng)清楚HP是許多慢性胃病發(fā)生、發(fā)展環(huán)節(jié)中的一個(gè)重要致病因子。前瞻性研究顯示HP感染者患胃癌的危險(xiǎn)性增加2~3倍,就全球而言,HP感染存在地區(qū)差異,亞洲和東歐人群的感染率較高,而西歐、北歐以及北美居民的HP感染率相對(duì)較低。2病理診斷、分類和階段2.1胃活檢的診斷日本早期胃癌約占胃癌總數(shù)的一半,日本早期胃癌發(fā)病率高與日本實(shí)施群體普查以及早期胃癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。佐野武等收集各國(guó)文獻(xiàn)中早期胃癌所占比例,歐洲為8.8%,中國(guó)為7.5%,美國(guó)僅為3%~6%。東西方國(guó)家間進(jìn)展期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)無明顯差異,早期胃癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)到共識(shí)。日本胃癌研究會(huì)(JRSGC)為了使胃癌活檢的病理報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化,頒布了統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)將胃活檢的病理診斷分為5個(gè)等級(jí):①Ⅰ級(jí)為正常胃黏膜及良性病變,不伴異型增生;②Ⅱ級(jí)病變伴有異型增生,但被診斷為良性(非腫瘤性)病變;③Ⅲ級(jí)為良惡性之間的交界性病變;④Ⅳ級(jí)非?？梢蔀榘?⑤Ⅴ級(jí)肯定為癌。而西方國(guó)家對(duì)胃癌還沒有像其他胃腸疾病一樣受到重視,他們對(duì)胃活檢的診斷無標(biāo)準(zhǔn)化方案,病理醫(yī)生根據(jù)平時(shí)的認(rèn)識(shí),參照潰瘍性結(jié)腸炎及Barrett食管病變?cè)\斷中所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃活檢的病理診斷,他們常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為正常黏膜、反應(yīng)性改變、異型增生、腺癌4個(gè)等級(jí)。異型增生又分為輕、中及重度。為比較東西方早期胃癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異,日本(1997年)及美國(guó)(1999年)都組織過現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診,無事先準(zhǔn)備,不討論診斷標(biāo)準(zhǔn),日本與西方的病理專家依各自的認(rèn)識(shí)觀察相同的胃活檢病理切片,結(jié)果日本與西方國(guó)家之間的診斷結(jié)果存在明顯差異。日本學(xué)者對(duì)不論是否有基質(zhì)的浸潤(rùn)的切片,僅根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征,就做出癌的診斷,認(rèn)為重度異型增生就是癌,而西方則嚴(yán)格區(qū)分癌與重度異型增生,癌的診斷必須有異型增生的細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜,強(qiáng)調(diào)異型增生是胃上皮細(xì)胞與癌的過渡。2.2乳腺癌及縮短病例的數(shù)量和分型在組織學(xué)上東西方有不同的分類方法,西方大多采用Lauren分類(1965),分為腸型胃癌和彌漫型胃癌,而日本胃癌研究會(huì)(1993)分為3型:①一般型:乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高分化型、中分化型)、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌;②特殊型:腺鱗癌、鱗癌;③類癌:未分化癌、其他。WHO分類與日本胃癌研究會(huì)的分類差別不大,我國(guó)目前多采用這種分類法。2.3tnn分期法胃癌分期的2個(gè)主要系統(tǒng)是國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM系統(tǒng)和日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA)的胃癌日本分期法。這2個(gè)分期系統(tǒng)都依賴于原發(fā)腫瘤的范圍、淋巴結(jié)受累的范圍以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,但這2個(gè)系統(tǒng)也存在一些根本的不同,最明顯的區(qū)別在于對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散的分級(jí),UICC/TNM分期系統(tǒng)以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目為基礎(chǔ),而日本分期法強(qiáng)調(diào)受累淋巴結(jié)的解剖位置。UICC/TNM分期法現(xiàn)為第6版,日本分期法為第13版。UICC/TNM分期法的修正次數(shù)比較少,1970年以7所美國(guó)研究所對(duì)1241例胃癌患者分析的結(jié)果為基本資料,美國(guó)癌癥分期和結(jié)局報(bào)告聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)發(fā)表了一個(gè)以TNM為基礎(chǔ),包含臨床、手術(shù)及組織學(xué)信息的分期系統(tǒng),它使用胃壁的浸潤(rùn)度(T)、原發(fā)病灶附近轉(zhuǎn)移的胃周圍淋巴結(jié)(N)和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M),包括胃周圍以外的淋巴結(jié)作為分期標(biāo)準(zhǔn)。TNM分期法的第5版(1997年)對(duì)之前的版本進(jìn)行多處修改,最大的變化是與以前使用受累淋巴結(jié)的解剖位置進(jìn)行分期不同。在最新的方法中,N期由最少15個(gè)淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移呈陽(yáng)性的淋巴結(jié)的數(shù)目決定,N1為1~6個(gè),N2為7~15個(gè),N3為>15個(gè)。TNM分級(jí)最新的版本(2002年,第6版)將pT2分為pT2a和pT2b亞組,分別代表局限在肌層和漿膜下層,這相當(dāng)于日本分期法的T2MP和T2SS1。在第12版TNM分級(jí)中將S期改為T期系統(tǒng),相當(dāng)于UICC系統(tǒng)的T期。日本的分期法將所有的區(qū)域淋巴結(jié)編上序號(hào),根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分成3層。如此細(xì)致的進(jìn)行淋巴結(jié)分級(jí)是為了指導(dǎo)手術(shù),決定淋巴結(jié)清掃的范圍和部位,以便根據(jù)原發(fā)胃癌的位置和浸潤(rùn)的深度將任何有可能受累的淋巴結(jié)切除。在日本分期法最近的版本中有許多改變,比如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的規(guī)則、殘胃癌的分期以及腹膜細(xì)胞學(xué)已被納入分期中。從外科角度來看,最新版本最重要的改變是對(duì)淋巴結(jié)分期的修訂,根據(jù)對(duì)胃內(nèi)不同位置腫瘤的不同占位淋巴結(jié)清除效果的詳細(xì)研究,淋巴結(jié)組由以前的4層(N1~N4)改為3層(NI~N3),一些特定腫瘤位置的胃周淋巴結(jié)不再被歸為區(qū)域淋巴結(jié),而被歸入遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的位點(diǎn)(M),這是因?yàn)檫@些淋巴結(jié)很少受累,一旦受累說明預(yù)后不良。在日本分期法中分期系統(tǒng)以解剖為基礎(chǔ),非常詳細(xì),它對(duì)手術(shù)治療的指導(dǎo)作用是顯而易見的,而這正是其根本目標(biāo)。TNM系統(tǒng)則主要用于預(yù)后的指導(dǎo),它不包括治療指導(dǎo),最近被改為以數(shù)目為基礎(chǔ)的N分期,準(zhǔn)確地反映了轉(zhuǎn)移及預(yù)后的情況,它為組群之間結(jié)局的對(duì)比提供了簡(jiǎn)單而可靠的方法。3治療策略和預(yù)后3.1保乳手術(shù)后監(jiān)控日本的診療首先行胃鏡和鋇餐檢查,并通過胸部X線、CT、B超等檢測(cè)病變浸潤(rùn)深度和在胃壁內(nèi)的范圍及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在?？漆t(yī)院里還進(jìn)行內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)及灌腸造影檢查,將這些資料與病人全身狀況、癥狀綜合起來分析考慮,通過分析胃癌的生物學(xué)行為特征,決定治療方案。而西方國(guó)家術(shù)前檢查僅重視有無胃癌,不深入了解胃癌的浸潤(rùn)深度及范圍,程序相對(duì)簡(jiǎn)單,EUS等檢查進(jìn)行得相當(dāng)少。3.2剖腹手術(shù)和手術(shù)在歐美腹腔鏡基本上是胃癌例行的檢查項(xiàng)目,目的是了解有無腹膜轉(zhuǎn)移及其他臟器的浸潤(rùn)情況,以判斷手術(shù)根治的可能性。在西方國(guó)家因手術(shù)并發(fā)癥和病死率高,單純剖腹和改道手術(shù)也可導(dǎo)致死亡,為了避免手術(shù)的危險(xiǎn)及影響生活質(zhì)量,想盡可能地不行剖腹手術(shù)。而東方國(guó)家手術(shù)病死率不高,剖腹后發(fā)現(xiàn)有少量腹腔轉(zhuǎn)移者,亦多行切除原發(fā)病變的姑息手術(shù),認(rèn)為術(shù)前腹腔鏡檢查意義不大,而腹腔鏡主要用于早期胃癌的局部切除。EMR在日本很普及,EMR可將約20%的早期胃癌切除,歐美因早期胃癌很少,所以不施行EMR。3.3d和d2手術(shù)的預(yù)后并發(fā)癥幾十年來胃癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)一直存在爭(zhēng)議,世界上基本分為兩大流派,日本、韓國(guó)包括中國(guó)在內(nèi)的東方國(guó)家及部分西方國(guó)家(德國(guó)、意大利、波蘭等)主張擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍,以D2為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,選擇合適的病例開展D3手術(shù),并報(bào)告了對(duì)ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相當(dāng)好的療效。日本全國(guó)胃癌登記處報(bào)道,D2手術(shù)的5年生存率為63.8%,顯著高于D1及D0手術(shù)(5年生存率分別為41.2%及20.3%)。D3手術(shù)對(duì)Ⅱ期以上浸透漿膜者、BorrmannⅢ和限局性BorrmannⅣ型均可提高療效。臺(tái)灣的資料也提示擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)可改善預(yù)后,對(duì)Ⅲ期胃癌或T3期病例可提高10%的5年生存率。德國(guó)胃癌研究組總結(jié)10年1654例胃癌病例,將清除淋巴結(jié)>25枚者定為擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù),發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)能將術(shù)后10年生存率從19.9%提高到49.2%。意大利Pacelli等報(bào)道擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)117例,雖手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)中輸血量大,但術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)病死率沒有增加,5年生存率提高到65.4%。許多西方國(guó)家醫(yī)生則認(rèn)為日本等國(guó)的研究是非隨機(jī)性的回顧研究,存在著主觀取樣的偏差問題,結(jié)論不可信,于是在過去10年里歐洲進(jìn)行了D1和D2手術(shù)的大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究報(bào)告了400例的研究結(jié)果,結(jié)論是D2手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥(46%)明顯高于D1手術(shù)(28%),而術(shù)后5年生存率D2手術(shù)(33%)并不比D1手術(shù)(35%)高。當(dāng)然,這中間有參加實(shí)驗(yàn)醫(yī)生技術(shù)不熟練的原因,使D2手術(shù)早期階段的術(shù)后病死率高達(dá)12%。美國(guó)基本不實(shí)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù),該術(shù)式占整個(gè)美國(guó)胃癌手術(shù)的不足5%。早在1969年美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)GIBERSTEN稱,胃癌廣泛淋巴結(jié)清除術(shù)后5年生存率由原來的12.2%下降至8.8%,而日本全國(guó)登記處報(bào)道1979~1982年間,20064例胃癌術(shù)后病死率為1.7%,其中D2手術(shù)為1.2%,D1為5.4%,D0為5.4%。日本國(guó)立癌癥中心報(bào)道的手術(shù)病死率更低,1982~1991年間D2或D3治療1895例,僅7例手術(shù)死亡(0.4%),與D0或D1組無差異(0.5%,3/574)。日本也有報(bào)道擴(kuò)大清除術(shù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),術(shù)中出血較多,但未增加手術(shù)病死率,5年生存率由55.8%提高到65.4%。導(dǎo)致手術(shù)死亡的原因復(fù)雜,西方人胃癌除發(fā)病年齡較東方人晚,伴有心肺并發(fā)癥者較多,此外最突出的特征是肥胖。最近日本學(xué)者Inagawa等研究了肥胖與胃癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系,按體重指數(shù)(bodymassindex,BMI,kg/m2)將293例根治性遠(yuǎn)端胃大部切除的胃癌病人分為3組,發(fā)現(xiàn)隨體重指數(shù)增加,手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng),術(shù)中失血增多,術(shù)后并發(fā)癥增加,解釋了西方D2手術(shù)并發(fā)癥多可能與病人的肥胖有關(guān)。西方的臨床研究中病人數(shù)量少也是一個(gè)重要原因,荷蘭的前瞻性研究報(bào)道1989~1993年間,在80個(gè)醫(yī)學(xué)中心共進(jìn)行331例擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù),平均每個(gè)中心每年僅做1例,估計(jì)如此少的手術(shù)量,即使有日本專家執(zhí)教訓(xùn)練外科手術(shù)技術(shù),也難掌握手術(shù)技巧,其手術(shù)效果不如病人多、手術(shù)量大的東方國(guó)家,這是可以理解的。另外,意大利胃癌研究組報(bào)道采用日本式的保胰全胃切除術(shù),而不行標(biāo)準(zhǔn)的西方胰體尾、脾切除,手術(shù)病死率降為3.1%。Tanaka等報(bào)道日本國(guó)內(nèi)醫(yī)院間胃癌治療結(jié)果不同,教學(xué)醫(yī)院比其他醫(yī)院效果好,隨著時(shí)間的推移手術(shù)并發(fā)癥及病死率逐漸降低,這都提示了醫(yī)療技術(shù)水平的重要性。如Maruyama等所說,東西方手術(shù)病死率的差異與病人條件、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后管理有關(guān),主要是由手術(shù)技術(shù)的不同造成的,擴(kuò)大淋巴結(jié)清除術(shù)是一種復(fù)雜手術(shù),外科醫(yī)生必須有充分的解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)知識(shí),合理選擇病人,并有熟練的外科技術(shù)。3.4西方手術(shù)治療化療的作用東方國(guó)家多數(shù)醫(yī)院胃癌根治切除術(shù)后行輔助化療,并取得了一定的療效,近幾年免疫化療日益受到重視。西方國(guó)家的臨床研究絕大多數(shù)否定輔助化療的作用,這可能與西方手術(shù)根治程度低有關(guān),因?yàn)榱己玫幕熜Ч墙⒃诟吻谐幕A(chǔ)上。由于西方術(shù)后輔助化療與單純手術(shù)治療效果無顯著差異,而化療藥物的治療作用又不能否認(rèn),于是考慮化療時(shí)機(jī)問題,將術(shù)后化療改為術(shù)前化療,因此術(shù)前的新輔助化療受到重視。3.5國(guó)外病例術(shù)后生存情況日本胃癌根治性切除術(shù)后的5年生存率有的已達(dá)到67.1%~77%,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)最近報(bào)道胃癌根治性切除術(shù)后5年生存率為63.7%,韓國(guó)為54.2%。同期西方國(guó)家報(bào)道胃癌術(shù)后5年生存率為15%~25%,歐洲17個(gè)國(guó)家的綜合統(tǒng)計(jì)資料為21%。即使考慮分期變遷(stagemigration)的問題,如一些西方D1手術(shù)定為Ⅱ期的胃癌可能被東方D2手術(shù)改變?yōu)棰骯期,以總的生存率來比較,東方國(guó)家胃癌總的預(yù)后優(yōu)于西方。4胃黏膜攝片觀察和初篩總結(jié)胃癌之東西方差異,以下2點(diǎn)在我們工作中應(yīng)加以重視。①重視胃癌的早期發(fā)現(xiàn)及病因預(yù)防。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化水平不斷提高的同時(shí),應(yīng)增強(qiáng)群眾防癌意識(shí),增加胃癌監(jiān)測(cè)