小肝癌射頻消融術與手術切除術的mea分析

小肝癌射頻消融術與手術切除術的mea分析

核電站肝癌（以下簡稱肝癌）是人類最常見的腫瘤之一。發(fā)病率在中國正在增加。手術和切除一直是癌癥治療的首選。隨著臨床上微創(chuàng)治療觀念的興起以及深入,以射頻消融術為代表的局部治療發(fā)展迅速,成為繼肝癌手術治療外的另一種重要治療手段。雖然國內外不少關于射頻消融治療肝癌療效的病例研究報道RFA可取得與手術切除治療同樣的效果,但亦有不同的看法,且因病例研究本身受到樣本量不足的限制,使得單個研究結果穩(wěn)定性較差,故本文應用固定效應模型Meta分析方法對既往研究結果進行綜合分析,比較小肝癌應用射頻消融術及手術切除術兩種治療方法的術后療效,以循證醫(yī)學證據(jù)為臨床實踐中治療方式的選擇提供參考。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)來源1.2小肺癌射頻消解及手術治療后的臨床效果(1)在2010年4月10日以前以論文形式發(fā)表的、并提供原始數(shù)據(jù)的病例對照或隊列研究;(2)每一篇文章均報告了小肝癌射頻消融及手術治療后的長期效果,如生存率、無瘤生存率、術后并發(fā)癥發(fā)生情況等;(3)對于重復發(fā)表、重復收錄或資料雷同的研究只保留其中質量最好的(文獻質量評定標準參考《循證醫(yī)學和循證保健》);(4)入選研究有明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù),如清晰的生存曲線或隨訪截止時的存活例數(shù)、局部腫瘤復發(fā)曲線或無瘤生存曲線等,隨訪率≥95%。1.3文獻納入篩選通過閱讀文獻的標題和摘要進行初篩,而后閱讀全文進行二次篩查,最終根據(jù)納入標準決定文獻是否納入。以上過程由兩名研究者獨立完成,意見不同者通過討論或第三研究者協(xié)助解決。1.4信度檢驗ci采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2統(tǒng)計軟件分析,分類變量合并結果用比值比(OR)表示,即治療組和對照組的危險度(用概率或頻率表示)比值,同時計算95%可信區(qū)間(CI),檢驗水準采用α=0.05,以P<0.05為有統(tǒng)計學意義;95%CI包括1時無統(tǒng)計學意義,等價于P>0.05,不包括1時即大于或小于1時為有統(tǒng)計學意義,等價于P<0.05。首先根據(jù)異質性檢驗結果選擇相應合并方法:如各研究結果間無顯著異質性(P>0.05、I2<31%),采用固定效應模型對效應量進行加權合并;如各研究結果間存在異質性(P≤0.05、I2>56%),采用隨機效應模型對效應量進行加權合并。最后給出Meta分析森林圖,并繪制漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。2結果2.1納入文獻的基本特征根據(jù)檢索式和檢索詞及上述篩選標準和對文獻的要求篩查,最終共納入文獻12篇[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13],中文5篇、英文7篇,其他檢索途徑所得符合納入標準的文獻均包含于上述12篇文獻中,各文獻均為包含小肝癌的手術切除及射頻消融治療臨床對照研究論文,累計病例1639例,射頻消融治療者841人,手術治療者798人。其中Marco等、OgiharaM等的研究比較了癌腫直徑>5cm的治療情況,根據(jù)納入標準選取直徑≤5cm組進行比較。納入研究的臨床資料特點見表1。納入的12個研究比較了RFA與手術方法治療小肝癌總生存率和無瘤生存率情況,其中10個研究都報告了1、3年總生存率和無瘤生存率,2個研究僅報告了1、3年總生存率。(見表2)。2.2統(tǒng)計分析的結果2.2.1總生存率的合并效應分析納入的12個研究:射頻組共841例、手術組共798例,均比較了RFA與手術方法治療肝癌的1、3年總生存率。異質性檢驗分析顯示對1年總生存率:P=0.94、I2=0%、3年總生存率:P=0.58、I2=0%,均無異質性差異,故采用固定效應模型分析各研究1、3年總生存率的合并效應量,結果顯示:1年總生存率比較OR為1.27(95%CI:0.87～1.86,P=0.21),差異無統(tǒng)計學意義;3年總生存率比較OR為0.91(95%CI:0.73～1.14,P=0.41),差異無明顯統(tǒng)計學意義。2.2.2年無瘤生存率與rfa的關系納入的12個研究中,有2個研究未描述術后無瘤生存率予以去除,射頻組共545列,手術組共584列,均比較了RFA與手術方法治療肝癌的1、3年無瘤生存率。異質性檢驗分析顯示對1年無瘤生存率:P=0.51、I2=0%、3年無瘤生存率:P=0.22、I2=23.9%,均無異質性差異,故采用固定效應模型分析各研究1、3年無瘤生存率的合并效應量,結果顯示:1年無瘤生存率比較OR為0.68(95%CI:0.51～0.90,P=0.008),差異有統(tǒng)計學意義,表明手術治療1年無瘤生存率優(yōu)于RFA;3年無瘤生存率比較OR為0.61(95%CI:0.47～0.78,P<0.0001),差異有統(tǒng)計學意義,表明手術治療更能提高術后3年無瘤生存率。2.2.3其他類型的治療手術組的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肝功能衰竭、出血、中重度腹水、黃疸、膽瘺、腹腔膿腫和傷口感染等;射頻組的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為皮膚燒傷、胸壁轉移、膽囊炎、腸絞痛等。納入的12個研究中,有7個研究列出了主要并發(fā)癥的發(fā)生情況,射頻組共633例59例出現(xiàn)并發(fā)癥,手術組共586例167例出現(xiàn)并發(fā)癥,異質性檢驗顯示P=0.001、I2=72.8%存在異質性差異,故采用隨機效應模型分析,結果顯示:并發(fā)癥發(fā)生率比較OR為0.26(95%CI:0.12～0.57,P=0.0007),差異有統(tǒng)計學意義,表明RFA術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于手術治療。2.3發(fā)表偏倚的評估以術后1年總生存率研究結果作漏斗圖分析,納入的12個研究基本都位于95%CI內且分布基本對稱,圖形基本上呈倒漏斗狀分布,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小,所得結論較為可靠。3臨床研究的結論病例對照研究屬回顧性研究,由于其具有研究周期短、樣本量相對較小、特別適合罕見疾病病因研究的特點,是流行病學中研究多因素復雜疾病與危險因素關聯(lián)的常用指標,其研究結果可以得到衡量研究因素危險性的OR值。但這樣的研究受到樣本量不足的限制,使得單個研究結果穩(wěn)定性較差。運用Meta分析可匯總多個同類研究結果,并對研究結果進行定量綜合,不僅可以避免各個研究之間可能由于取樣來自不同的總體而造成的差異,而且根據(jù)各研究的樣本量為其結果賦予不同的權重,從而擴大了樣本量,增加了統(tǒng)計學檢驗功效。但由于Meta分析屬于描述性二次分析,存在混雜偏倚、文獻報道發(fā)表偏倚以及分析方法本身的一些缺點,故其亦存在著一定的局限,應正確的認識、合理的應用于科研。近年國內外對RFA治療肝癌的臨床效果進行了大量的研究,多個臨床研究報道RFA對于不適合手術切除或肝移植的小肝癌患者有較滿意的療效,Lencioni等的研究表明對于那些不具有手術適應證的小肝癌采用RFA治療后,1、3和5年生存率分別達到了97%、71%和4l%;ChenMS等報道對于單個的、直徑≤5cm肝癌,射頻消融與手術治療術后1、3、4年生存率分別為95.8%、71.4%、67.9%和93.3%、73.4%、64.0%,兩組間沒有統(tǒng)計學意義,但亦有不同的報道;Hong等通過非隨機試驗比較RFA(55例)和手術(93例)的治療效果發(fā)現(xiàn),盡管RFA治療后局部復發(fā)率較高,但RFA和手術治療有同等的療效、遠處病灶轉移率、總生存率和無復發(fā)率。本文綜合12個臨床研究結果,得出在肝癌治療中雖然RFA治療小肝癌無瘤生存率低于手術切除術,但其遠期總體生存率與手術切除治療相近,且并發(fā)癥發(fā)生率低,可作為小肝癌的首選治療方法,具有說服力。對于RFA治療小肝癌后無瘤生存率降低,究其原因發(fā)現(xiàn)RFA治療的肝癌病人肝功能評分為Child-PughB者、多發(fā)腫瘤病人明顯多于手術治療組(P=0.0001),且RFA治療后的局部復發(fā)率明顯高于手術組,而遠處復發(fā)率無明顯差異。近年來,由于治療手段及治療儀器的發(fā)展,肝癌的治療可采用手術治療、介入治療、X線刀治療、冷凍治療、微波治療和無水乙醇癌內注射治療等方法。隨著微創(chuàng)介入技術的發(fā)展,介入治療已成為對手術不可切除的肝癌、中晚期肝癌及轉移性肝癌的首選治療方法之一,縱覽所檢索到的文獻及納入研究的文獻,RFA治療肝癌的根治性指征為:1、單發(fā)、最大直徑≤5cm,或腫瘤數(shù)目≤3個,最大直徑≤3cm;2、無鄰近器官侵犯、遠處轉移、脈管癌栓形成;3、不宜或不能手術的小肝癌;4、肝功能Child-pugh分級A/B。而對于無手術指征同時無RFA禁忌癥的肝癌,亦可行姑息性RFA治療。而RFA的主要禁忌癥為:1、巨大肝癌或彌漫性肝癌;2、有鄰近器官侵犯、脈管癌栓形成;3、肝功能Child-pugh分級C級,經(jīng)護肝治療無好轉;4、嚴重合并癥、全身情況差、惡