骨科基礎教學教案講稿

骨科規(guī)培技能培訓教案課程名稱技能培訓專業(yè)外科學員級規(guī)培授學時間-03-282小時授課地點技能培訓中心講授題目1、開放性傷口清創(chuàng)縫合術，1小時；2、基本手術無菌操作（切開、止血（鉗夾法）、打結、剪線、縫合）,1小時。課型理論結合操作教學目的1、掌握開放性傷口清創(chuàng)縫適宜應癥、清創(chuàng)縫合流程。2、掌握切開、止血（鉗夾法）、打結、剪線、縫合技術。3、理解特殊開放性傷口解決。4、理解雙手打結法、脈沖式傷口沖洗器、負壓封閉引流技術（VSD）。教學內容時間分派清創(chuàng)縫合目的5min切開5min清創(chuàng)縫適宜應癥5min止血10min清創(chuàng)縫合流程10min打結15min清創(chuàng)縫合注意事項10min剪線5min學員操作演示10min縫合15min特殊開放性傷口解決10min提問及休息10min提問及休息10min

骨科規(guī)培技能培訓教案教學重點1、清創(chuàng)縫適宜應癥、操作流程。2、打結、縫合辦法。教學難點清創(chuàng)縫合流程。打結辦法?？p合辦法。教學辦法手段教具操作結合理論解說，PPT。學員操作指導參考資料外科學教材第9版、實用骨科學第3版、高等院校技能操作輔助教材第3版授課教師Wsm職稱副主任醫(yī)師授課部門骨科規(guī)培基地教研室審查意見簽名：年03月26日骨科規(guī)培技能培訓講稿清創(chuàng)縫合術一、1、清創(chuàng)術定義:對新鮮開放性污染傷口或可能污染傷口進行清洗去污、去除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口。（鑒別：對于感染傷口不適行清創(chuàng)縫合，感染傷口需要切開引流、抗感染治療，待感染控制炎癥消退后再次擴創(chuàng)縫合。）2、清創(chuàng)縫合目的：使污染或可能污染傷口變成清潔傷口，達成一期愈合，有利受傷部位的功效和形態(tài)的恢復。二、1、適應癥：1.傷后6～8h以內者。2.傷口污染較輕，不超出傷后12h者。.頭面部傷口，普通在傷后24—48h以內，爭取清創(chuàng)后一期縫合。2、禁忌癥：1、污染嚴重或已化膿感染的傷口不適宜一期縫合，僅將傷口周邊皮膚擦凈，消毒周邊皮膚后，敞開引流。即使傷后6-8小時內或更短時間皆不能縫合。2、污染較輕，超出12小時非頭面部傷口?？赡芗毦秩敕敝?，清創(chuàng)不能完全去除細菌，縫合創(chuàng)口后感覺。3、患者嚴重損傷出現休克、昏迷等影響生命時先進行有效急救生命治療，待狀況穩(wěn)定后及時行清創(chuàng)。（患者不能耐受清創(chuàng)術，可能死亡）。(注意：因開放性傷口活動性出血致患者失血多，出現休克、生命危險，抗休克治療同時行傷口緊急止血，非手術手段不能有效止血時緊急進入手術室止血、清創(chuàng)，同時抗休克治療，不能有效止血抗休克治療無效)。三、術前準備：1.清創(chuàng)前須對傷員進行全方面進行，如有休克，應先急救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予解決。如四肢有開放性損傷，應注意與否同時合并骨折，攝X線片協助診療。3.應用止痛和術前鎮(zhèn)痛藥品。4.如傷口較大，污染嚴重，應防止性應用抗生素，在術前1小時，如手術時間＞4h術中追加，術畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.理解、熟悉病人病情。與病人或家眷談話，做好多個解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部體現，若不縫合下一步的解決辦法，解釋傷合功效、美容的影響等。爭取蘇醒病人配合，并訂立有創(chuàng)操作知情同意書。7.器械準備無菌手術包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。四、操作流程：判斷患者生命體征、意識（頭顱、胸、腹等重要臟器狀況，生命體征不平穩(wěn)、重要臟器損傷等先急救生命）→判斷開放性損傷狀況（部位，與否合并胸腔、腹腔臟器損傷，與否開放性顱腦損傷，與否合并骨折、血管、神經、肌腱損傷，創(chuàng)口污染、軟組織損傷狀況等）→溝通（與患者及家眷溝通，告知損傷狀況、手術方式目的、可能出現狀況等）→術前準備（TAT、抗生素，麻醉方式，止血帶，術者更換洗手衣及佩戴口罩帽子，準備及核對手術物品等）→備皮（充足暴露患處，常規(guī)7步洗手法洗手戴手套，無菌紗布覆蓋保護創(chuàng)口、汽油或乙醚等清洗創(chuàng)口周邊皮膚污物及油脂、去除毛發(fā)，備皮范疇不不大于消毒范疇）→清洗（更換無菌手套，更換無菌紗布覆蓋保護創(chuàng)口，無菌毛刷無菌肥皂刷洗、生理鹽水沖洗創(chuàng)口周邊皮膚2-3次，每次更換無菌刷、無菌紗布，清洗范疇不不大于消毒范疇，生理鹽水沖洗創(chuàng)口、生理鹽水棉球清理創(chuàng)口污物，過氧化氫及鹽水沖洗創(chuàng)口，再次判斷創(chuàng)口狀況）→洗手（常規(guī)外科洗手）→消毒鋪巾（根據創(chuàng)口狀況擬定消毒次序，從內至外或從外至內，根據創(chuàng)口部位選擇消毒液，消毒范疇創(chuàng)口周邊15厘米以上）→麻醉（局麻藥品選擇、進針點及范疇，選擇臂叢、腰麻、全麻等麻醉時麻醉后再行備皮后環(huán)節(jié)）→清理創(chuàng)口（從淺至深，切除壞死皮膚至正常組織1-2毫米，盡量保存正常皮膚，深部組織對的判斷，血管、神經、肌腱、骨清創(chuàng)，盡量去除壞死組織，創(chuàng)袋、深部創(chuàng)腔解決，過氧化氫、生理鹽水等大量沖洗創(chuàng)口，建議洗必泰或稀碘伏水、新潔爾滅等對軟組織刺激小損傷輕液體浸泡創(chuàng)腔5-10分鐘，再次生理鹽水沖洗）→修復損傷組織（再次消毒鋪巾，更換清潔無菌手套、器械，逐個修復損傷組織，徹底止血，再次沖洗創(chuàng)口）→放置引流（根據創(chuàng)口狀況放置適合引流物）→縫合或繼續(xù)開放創(chuàng)口（根據創(chuàng)口狀況擬定與否縫合創(chuàng)口，傷后時間長、創(chuàng)口污染重不能徹底清創(chuàng)、火器傷、感染等創(chuàng)口開放引流二期擴創(chuàng)解決）→清理核對紗布器械（清點核對紗布、器械，避免創(chuàng)口內殘留紗布器械）→包扎固定（皮膚消毒，松緊適度，與否石膏、夾板外固定）→術畢判斷（引流狀況，包扎松緊度，外固定穩(wěn)定性、松緊度、與否壓迫皮膚，止血帶與否松解，肢體血供狀況，患者生命體征、意識及與否合并其它不適等）→轉運（安全轉運回病房或復蘇室，轉運途中避免引流脫落，避免再次損傷等）→告知患者及家人術后注意事項（告知注意事項，提示患者配合）→術后解決（體位、引流、飲食、補液、抗生素、統計等）。五、術后并發(fā)癥及解決1.根據全身狀況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護。2.合理應用抗生素、TAT，避免傷口感染，促使炎癥消退。3.抬高傷肢，促使血液回流消腫，肢體按摩、抗凝、早期功效練習避免血栓形成。4.注射傷肢血運、傷口包扎松緊與否適宜、傷口有無出血等。嚴防骨筋膜室綜合癥。5.傷口引流條，普通應根據引流物狀況，在術后24～48小時內拔除。6.傷口出血或發(fā)生感染時，應即拆除縫線，檢查因素，進行解決。7、體液及營養(yǎng)代謝失衡：及時補充糾正。六、VSD及脈沖式傷口沖洗器在清創(chuàng)術中應用。七、清創(chuàng)術常見提問：一、清創(chuàng)適應癥：多個類型\t"https://baike.百度.com/item/%E6%B8%85%E5%88%9B%E6%9C%AF/_blank"開放性損傷視為新鮮傷口，含有下列條件者：1.傷后6～8h以內者。2.傷口污染較輕，不超出傷后8-12h者，創(chuàng)口無明顯感染。3.頭面部傷口，普通在傷后24—48h以內，爭取清創(chuàng)后\t"https://baike.百度.com/item/%E6%B8%85%E5%88%9B%E6%9C%AF/_blank"一期縫合。4.若不能滿足以上條件，則只清創(chuàng)不縫合。二、清創(chuàng)縫合禁忌：污染嚴重或已化膿感染的傷口不適宜一期縫合，敞開引流。傷后時間長、有感染風險，不適縫合時清創(chuàng)后不縫合，二期擴創(chuàng)解決。三、貫穿傷解決：淺部貫穿傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一種。深部創(chuàng)口必要時擴大切口清理，盡量消除創(chuàng)腔、創(chuàng)袋。四、火器傷解決：不適一期縫合，清創(chuàng)后二期擴創(chuàng)解決。八、清創(chuàng)術考試注意事項：操作和解說同時進行，解說力求簡潔，考試時間普通7-10分鐘，不要贅述耽擱時間。解說中盡量簡化操作難度，不要將創(chuàng)口描述嚴重復雜。嚴格無菌操作。注意對患者關心、安慰。九、火器傷、動物咬傷。切開、止血、打結、剪線、縫合切開切開是外科手術的重要環(huán)節(jié)，對的選擇切口是做好手術的重要因素之一。組織切開應逐級進行，切開皮膚時，應盡量與該部血管、神經徑路相平行，在切開多個組織時，應順著其本身纖維方向，方便術后使局部組織功效得到充足恢復。切口選擇原則切口應選擇在病變附近；要夠大，便于顯露和通過最短途徑達成病變部位而不損傷重要解剖構造，愈合后不影響生理功效；還要考慮手術中必要時延伸切口；盡量美觀。皮膚切開的辦法切皮時術者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，合合用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動。持刀辦法，刀片裝卸法。分離1、銳性分離銳性分離慣用器械有刀、剪，重要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也慣用此法。應用銳性分離必要在直視下進行，動作要精細、精確、以免誤傷其它組織和器官。用剪刀分離時，可將銳性分離與鈍性分離結合起來，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中，將剪刀分開在直視下看準無重要組織，再用剪刀尖端將組織切開。2、鈍性分離慣用器械：刀柄，血管鉗，剝離子，手指等。鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時，動作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離，可用于在非直視狀況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周邊的組織，動作不適宜過大，否則可造成器官嚴重損傷或大出血。3、電刀、激光分離優(yōu)點：分離速度快，止血效果好，手術野顯露清晰。缺點：電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價格貴，需要嚴格防護方法。止血1、壓迫止血毛細血管滲血時刻用紗布直接按壓滲血部位以達成止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有增進血凝作用，可增強止血效果。亦可用可吸取行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術結束時要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止后來再次手術取出。例如，在有些肝外傷嚴重出血的患者可采用這種辦法止血。2、止血帶止血用于四肢手術，減少術中出血。分為驅血和加壓兩步進行。首先用驅血帶將手術肢體側的血液經擠壓包扎，使血液回流到手術部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，臨時阻斷手術肢體的血供。注意用止血帶時間不適宜過長，否則可造成肢體缺血壞死。3、電凝止血對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應用高頻電刀直視點灼出血點，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術時間。涉及用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點或創(chuàng)面。用于手術中斷血。4、止血劑止血一）纖維蛋白粘合劑有粘合蛋白和凝血酶構成，它含有適宜比例的纖維蛋白原，凝血酶，第VIII因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作用。另外，它尚有封閉缺損組織，增進創(chuàng)傷愈和，避免組織粘連等功效。（二）細微纖維膠原由哺乳動物體內提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。（三）合成粘合劑氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等5、結扎止血是手術進行過程中最慣用的止血辦法，不僅能夠減少失血，并且還能保持手術野的清晰。此法的優(yōu)點是經濟，止血可靠。止血應當分層次進行。皮下組織完全切開后即可進行止血，首先用紗布壓迫出血點，用血管鉗尖端斜著夾住出血點，應盡量少夾住出血點周邊的組織，然后用單純結扎或縫合結扎的辦法止血。結扎的目的是封閉管腔或異常開口，避免其內容物的繼續(xù)移動。以出血點的結扎為例：出血點夾住后即可開始結扎。助手先把血管鉗豎起方便術者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一種結打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結繼續(xù)扎緊，再大第二個結，打成方結，剪線。打結1、傳遞線辦法；2、打結辦法（單手、雙手（動作同樣和不同）、器械）；3、打結種類（6類）；4、注意事項?？p合縫合的目使創(chuàng)緣相對合，消亡死腔，增進早期愈合。皮膚縫合應避免創(chuàng)緣內翻?？p合線可分為不吸取縫線兩大類，每一類又根據制線材料和線的粗細不同分為若干種不同的型號。縫合辦法諸多，但基本縫合辦法是單純對合縫合，內翻縫合和外翻縫合，其中