微創(chuàng)技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用

在中國，癌癥是最常見的腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率在所有腫瘤中排名第一。胃癌的手術(shù)治療歷史悠久,迄今外科手術(shù)仍然是治療胃癌最主要的手段,其手術(shù)目的已從單一的腫瘤切除過渡到根治性、安全性和功能性的和諧統(tǒng)一。近年來,以外科手術(shù)為主,輔以術(shù)前分期新輔助化療、術(shù)后輔助化療及放療的外科綜合治療模式已得到我國各級醫(yī)療機構(gòu)及?？漆t(yī)師的認可。1肺癌期tnn胃癌分期的規(guī)范化對治療方式的選擇及預(yù)后的判斷有著重要的意義。目前,在世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的是“國際抗癌聯(lián)盟”(UICC)和“日本胃癌協(xié)會”(JGCA)所修訂的TNM分期系統(tǒng)?！叭毡疚赴┨幚硪?guī)約”(第13版)與UICC/AJCC“胃癌分期系統(tǒng)”(第6版)T分期相同,但區(qū)域淋巴結(jié)分期則是按淋巴結(jié)的解剖位置分為3站。N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)限于第1站;N2:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)達第2站;N3:轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)達第3站,將超出區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移列為遠處轉(zhuǎn)移(M1)。相比較而言,“日本胃癌處理規(guī)約”胃癌分期法的最大優(yōu)點在于指導外科手術(shù)系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,減少TNM分期中N分期的偏差,而UICC/AJCC提出的TNM分期則更為客觀、簡便科學,能較好的判斷預(yù)后和療效,但是,要得到一個準確的N分期,要求每一例必須檢出15個以上淋巴結(jié),這在術(shù)前分期難以做到,因而開展前瞻性研究難度大。胃癌的術(shù)前分期隨著多層螺旋CT、磁共振、成像內(nèi)鏡超聲檢查、腹腔鏡超聲檢查等技術(shù)的發(fā)展,其準確率得到明顯的提高,對術(shù)前手術(shù)方案的制定及術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍提供了重要的依據(jù)。2對幽門癌的手術(shù)2.1手術(shù)的具體手術(shù)方式及效果早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<10%,胃癌D2根治術(shù)一直作為早期胃癌外科治療的標準術(shù)式,治療效果佳,5年生存率>90%,其后,其治療方式也有了很大的變遷,提出了縮小胃切除范圍及淋巴結(jié)清除范圍的手術(shù),縮小術(shù)式包括腹腔鏡下癌灶切除術(shù)、胃鏡下胃黏膜切除術(shù)、幽門保留術(shù)、迷走神經(jīng)保留術(shù)和縮小的淋巴結(jié)清掃術(shù)。2.1.1早期肺癌手術(shù)治療主要適用于病灶<2cm的M型胃癌,并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的病例。目前主要術(shù)式有高頻激光黏膜切除法、內(nèi)鏡雙圈套息肉切除術(shù)、剝脫活檢法、鹽水酸腎上腺素局部切除法等,不同類型的早期胃癌可選擇性應(yīng)用。劉變英等回顧性分析了35例早期胃癌患者行鏡下胃黏膜切除術(shù)的臨床資料,結(jié)果顯示病灶完全切除率達90%,并術(shù)中未發(fā)現(xiàn)大出血及穿孔等嚴重并發(fā)癥。但由于黏膜內(nèi)癌也存在一定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及超聲胃鏡普及等問題,鏡下胃黏膜切除術(shù)的發(fā)展受到了一定的限制。2.1.2傳統(tǒng)開腹肺癌根治術(shù)病例對照研究近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及大量?？迫瞬诺闹鹉昱囵B(yǎng),腹腔鏡在胃癌治療過程中開展得甚為迅速。腹腔鏡胃癌治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證:①黏膜癌淺表隆起型(直徑>2.5cm)或淺表凹陷型(直徑>1.5cm);②潰瘍型黏膜癌;③黏膜下浸潤的早期胃癌;④內(nèi)鏡下切除的復(fù)發(fā)性早期胃癌。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,腹腔鏡胃癌切除術(shù)的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等。目前腹腔鏡不僅能完成對胃的大部分切除,按開腹標準術(shù)式BillrothⅠ或BillrothⅡ重建消化道,且可以完成對第1、2站淋巴結(jié)的清掃,達到D2胃癌根治術(shù)的要求。我國學者丁祥飛報道一組腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)在治療胃癌的回顧性配對的病例對照研究,腹腔鏡組的1、3、5年生存率為74.55%、46.88%和45.45%,開腹組為70.90%、56.25%和36.36%;癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也無差異?？梢?腹腔鏡下胃癌根治術(shù)將可能成為胃癌外科治療新方向。2.1.3病料的處理和上診斷胃局部切除術(shù)包括胃段切除、保留幽門的胃切除和近端胃切除。保留幽門的胃切除和保存迷走神經(jīng)肝支、幽門支的近端胃切除術(shù)理論上可以更好地保存胃的功能,提高生活質(zhì)量及降低術(shù)后傾倒綜合征、腹瀉、膽石癥的發(fā)生,但這些優(yōu)勢仍需在更多隨機對照病例研究中得到證實。2.2進展期的癌癥2.2.1進展期肺癌的淋巴結(jié)活檢胃癌的標準根治術(shù)是指腫瘤在沒有遠處轉(zhuǎn)移的前提下,切除近端或遠端胃的2/3或全胃并清掃腫瘤生長部位相應(yīng)的第1站和第2站區(qū)域淋巴結(jié)的D2根治術(shù)。其適應(yīng)證是T1癌中直徑>1.2cm、N1(+)者及原發(fā)癌為T2~T3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0~N2(+),術(shù)前、術(shù)中檢查無腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移,進行D2根治術(shù)可獲A級(絕對)、B級(相對)根治術(shù)。以往胃癌行D1清除術(shù)或是D2根治術(shù)一直是東、西方爭論的焦點,近年來,經(jīng)過反復(fù)的論證,D2根治術(shù)作為進展期胃癌的標準根治術(shù)已達成共識。我國由于幅員遼闊,各級醫(yī)療機構(gòu)水平差異明顯,對胃癌根治術(shù)的理論基礎(chǔ)、適應(yīng)證、手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍存在一定的混亂現(xiàn)象,尤其是對淋巴結(jié)的分站及分號缺乏統(tǒng)一的認識,致使我國的胃癌根治術(shù)在臨床實際應(yīng)用中不夠規(guī)范,值得重視。另一方面進展期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,胃癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度與術(shù)后遠期生存率相關(guān),準確的淋巴結(jié)清掃亦可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。但如何確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍一直是學術(shù)界爭論的焦點,近年來胃癌淋巴結(jié)示蹤技術(shù)研究也取得了一定的發(fā)展,我國陳志新等學者研究發(fā)現(xiàn)納米炭淋巴結(jié)示蹤劑能快速顯示胃周淋巴結(jié)分布,示蹤率及黑染率均在80%以上,對淋巴結(jié)的清掃有指導性作用。而可否選擇性清掃黑染的N3、N4淋巴結(jié),進行快速冰凍病理活檢,根據(jù)檢查結(jié)果以評價是否進一步行擴大淋巴結(jié)清除術(shù),則還需要進一步臨床研究。2.2.2肝臟切除的依據(jù)擴大根治術(shù)是癌或轉(zhuǎn)移灶侵及胃周圍臟器(T4),或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達N2以遠,尚可行根治切除,而施行的聯(lián)合臟器切除和(或)D2+或D3淋巴結(jié)清除術(shù),根治性為B級。胃擴大根治術(shù)包括:①聯(lián)合胰、脾區(qū)切除術(shù);②聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù);③腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù);④左上腹內(nèi)臟全切除術(shù);⑤Appeleby手術(shù)。聯(lián)合脾臟切除胃癌根治術(shù)中脾臟是否切除一直是胃癌手術(shù)一個比較矛盾的問題:切除脾臟增加了術(shù)后短期并發(fā)癥、病死率,而保留脾臟影響了脾門淋巴結(jié)的清掃而使癌殘留。近年的研究表明,脾臟切除難以提高長期生存率。韓國學者一項隨機對照研究顯示脾臟切除對No.10、No.11淋巴結(jié)陽性者無生存益處,難以提高生存率。在我國學者對脾臟切除與否對患者預(yù)后的影響進行的一項回顧性分析中,Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不應(yīng)聯(lián)合脾臟切除,Ⅲ、Ⅳ期胃癌聯(lián)合切除脾臟也未能提高術(shù)后生存率。目前對于胃癌根治術(shù)是否聯(lián)合脾臟切除比較統(tǒng)一的認識是,在腫瘤直接侵犯脾臟、脾門淋巴結(jié)/脾動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合、腫瘤侵犯胃脾韌帶而脾臟可疑受侵等情況下才考慮切除脾臟。胃癌根治術(shù)中不應(yīng)將聯(lián)合胰腺切除作為常規(guī),目前認為聯(lián)合胰腺切除不僅增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率,而且增加術(shù)后復(fù)發(fā)率,對遠期生存率亦無提高,只有當胰腺受胃癌直接侵犯時才行聯(lián)合切除。胃癌肝轉(zhuǎn)移屬晚期癌癥,對于無合并肝外侵犯,如腹膜播散、侵犯其他器官,全身情況及心肺肝腎等重要臟器功能基本正常者,在肝轉(zhuǎn)移灶局限可完全切除的前提下,肝轉(zhuǎn)移灶肝切除術(shù)可能改善預(yù)后。實際上,僅一個臟器受累,N0~N1的病例,施行胃擴大根治術(shù)均能獲得良好的預(yù)后效果,5年生存率甚至可達50%左右,而多個臟器受累,無遠處轉(zhuǎn)移的胃癌病例的預(yù)后則與病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度有密切關(guān)系。相比而言,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2以下,數(shù)目在10個以內(nèi)的局限性胃癌,5年生存率較彌漫浸潤型胃癌高。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在N2以上,數(shù)目在10個以上的胃癌則多為姑息性切除,5年生存率亦極低。2.3晚期肺癌的外科治療觀念的改變晚期胃癌往往有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直接浸潤、腹膜播散性轉(zhuǎn)移和種植等,處理難度大,失去手術(shù)根治的機會。以往由于手術(shù)風險性大、并發(fā)癥多及病死率高,姑息性切除術(shù)的臨床價值得不到重視。近年來,隨著外科治療理論的發(fā)展和技術(shù)的進步,尤其是術(shù)中腹腔化療對提高生存率和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的療效得到大量臨床資料的證實,晚期胃癌的外科治療觀念也發(fā)生的改變。姑息性切除術(shù)能減輕機體腫瘤負荷,為機體發(fā)揮免疫功能,抑制腫瘤的生長提供可能,輔以術(shù)前術(shù)后化療、術(shù)中腹腔化療和免疫等綜合治療,可延長晚期胃癌患者的生存期,改善其生活質(zhì)量。3外科手術(shù)治療單純的手術(shù)治療,即便是擴大的根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃范圍,也無法達到生物學上的根治。以手術(shù)為主,輔以化療/放療的綜合治療模式已為大家所認可。國內(nèi)外學者通過術(shù)后輔助化療的經(jīng)驗提出了術(shù)前新輔助治療的概念,目的在于使瘤體縮小,提高切除率,改善治療效果。在眾多的輔助化療方案中,ECF方案(表柔比星、順鉑、氟尿嘧啶)是迄今為止惟一經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗證實有效的方案。2006年“英國醫(yī)學研究委員會”(UKMedicalResearchCouncil)在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了一篇于1994~2002年進行的臨床腫瘤學會輔助性胃癌全身化療Ⅲ期隨機試驗的最終結(jié)果。將503例患者隨機分為圍術(shù)期化療組和單純手術(shù)組。圍術(shù)期化療組患者在接受3個療程的ECF方案化療后的3~6周進行手術(shù)治療,術(shù)后再進行3個療程ECF方案化療,而單純手術(shù)組的患者在隨機入組后6周內(nèi)完成手術(shù)。結(jié)果顯示R0切除率在化療組和單純手術(shù)組分別為79%和70%,5年生存率化療組和單純手術(shù)組