慢病工作管理制度

慢病工作管理制度為掌握人群慢病分布狀況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對象：全部戶口在轄區(qū)居住六個月以上的居民。2、凡年紀在35歲以上，初次門診就診的，必預測量血壓，設專職人員負責慢性病管理工作，根據入戶門檢查及門診就診狀況，制訂年度工作計劃和工作總結。3、健康檔案與各全科診室親密聯系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定時隨訪管理，并有具體的統(tǒng)計。4、針對不同人群定時舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有具體統(tǒng)計，定時發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項工作登記報告統(tǒng)計，并按規(guī)定統(tǒng)一上報。6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范疇。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1.設專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網絡，制訂工作計劃。2.對轄區(qū)內65歲及以上老年人的基本狀況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務需求評定，提供醫(yī)療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。4.對患有慢性病的老人進行管理,進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導。5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規(guī)范化管理。6.開展多個形式的健康教育，對老年人進行疾病的防止、自我保健、常見傷害防止、自救和他救等指導。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導。健康教育工作制度1．在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構的指導下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網絡，制訂工作計劃，定時召開例會，組織衛(wèi)生技術人員主動參加社區(qū)居民健康教育工作。2．健康教育人員貫徹，健康教育工作做到有計劃、有統(tǒng)計、有總結，健康教育工作檔案規(guī)范。3．運用健康教育專欄，定時刊出疾病防止與保健健康知識，每二個月最少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病防止與控制健康知識講座，每月最少一次。4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病防止與保健的健康教育處方及多個健康教育宣傳資料。5．運用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等多個時機，開展疾病防止與保健的健康教育服務。

6．不停加強健康教育業(yè)務學習，認真參加有關機構組織的健康教育培訓，不停提高健康教育工作水平。7．完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程統(tǒng)計及效果評定等資料。精神衛(wèi)生工作制度1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領導小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網絡（街道、居委會、監(jiān)護人），制訂工作計劃，定時召開例會。2.開展精神衛(wèi)生流行病學調查，精確掌握精神病人基本狀況，實施動態(tài)管理，及時精確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預、精神疾病防止等服務，早期發(fā)現精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥品的精神病人診治，對新發(fā)現或疑似病人應及時轉診至上級專業(yè)機構確診。5.建立隨訪制度。定時走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療狀況、去向，填寫隨訪統(tǒng)計，進行康復治療指導。6.指導監(jiān)護人督促病人準時服藥、觀察可能出現的藥品副反映和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復活動。7.病人就診或醫(yī)務人員到病人家中診療時，應有家眷或監(jiān)護人陪伴。8.做好重點精神病人的管理，避免肇事肇禍事件的發(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療原則的患者，協助向民政部門申請享有、發(fā)放免費藥品治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經常進一步病人家庭走訪理解狀況，進行調查研究，為小組研究工作提供根據。2.定時對轄區(qū)內重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協調解決治療中的實際困難，增進精神病患者的康復。3.居委會監(jiān)護小組堅持定時普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪統(tǒng)計，掌握每個病人治療康復狀況，協助病人解決實際困難，為治療和康復發(fā)明良好的環(huán)境4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，主動發(fā)明條件回歸社會，參加日常生活、工作和學習以及社會活動。首診測血壓制度1.各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）實施首診測血壓制度。2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。3.接診醫(yī)生對35歲以上首診病人應予以測量血壓，并將測得的血壓統(tǒng)計在病歷、門診病人登記本及隨訪統(tǒng)計中。4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應將其姓名、性別、年紀、地址、電話、高血壓病史等內容統(tǒng)計到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。5.每月5日前將上月首診測量血壓登記狀況匯總上報信息資料室。6.各中心（站）應對首診測量血壓登記數據每六個月分析一次，以指導社區(qū)防病工作。

7.對診療為高血壓病患者的，應將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據《高血壓，糖尿病防治方案》規(guī)定，主動開展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康增進干預，實施動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度1.根據自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的規(guī)定，負責本轄區(qū)“三網”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。貫徹專人負責，制訂工作計劃，加強質量管理。2.每月對上報數據進行質量控制，核對原始資料和上報數據，及時糾正錯報、漏報，確保數據的精確性和可靠性。3.負責對上報報表進行審核匯總，準時報市婦幼保健所。

4.每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內婦幼保健的重要指標和婦女小朋友的健康狀況，開展敏感指標動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。孕產婦死亡報告制度1.理解轄區(qū)內婦女健康狀況，掌握孕產婦死亡狀況，分析死亡因素，制訂有效的干預方法。2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內（不管其戶口所在地）死亡的孕產婦。孕產婦死亡是指從妊娠期開始至產后42天內死亡者，涉及妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的因素造成的死亡，但不涉及妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于我市者。3.發(fā)生孕產婦死亡的醫(yī)院負責填寫《孕產婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填報《孕產婦死亡病歷報告》。4.凡發(fā)生孕產婦死亡的機構，應在24小時內以電話或以《孕產婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內將《孕產婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當年9月30日為一種統(tǒng)計年度。

5.加強孕產婦死亡補漏、質控工作的管理，孕婦產婦死亡病例要通過醫(yī)院、市級圍產保健協作組二級評審，質控和死亡評審做到有統(tǒng)計可查。出生缺點監(jiān)測報告制度1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要開展出生缺點監(jiān)測工作，填寫《圍產兒狀況調查表》、《出生缺點兒登記卡》。2.填報范疇為轄區(qū)內（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產兒（涉及死胎、死產、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺點兒，則需每例各填一張《出生缺點兒登記卡》。3.以上年10月1日—當年9月30日為一種統(tǒng)計年度。4.填報單位每月5日前將上月的《圍產兒狀況調查表》、《出生缺點兒登記卡》報市婦幼保健所。

5.加強出生缺點監(jiān)測的質量控制管理，做到有統(tǒng)計可查。老年健康管理制度1.制訂為老年人建立健康檔案和定時健康體檢制度。2.制訂并實施老年人群整體自然療法健康管理運行流程和管理方法。3.根據老人的體檢成果和各類問卷調查作出健康狀況評定，并制訂個性化健康管理計劃。計劃應涉及醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預及功效訓練等。4.定時組織健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定時提供綜合健康體檢評定和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓練）。

5.定時對計劃的執(zhí)行狀況進行評定并根據評定成果，對健康管理計劃作出調節(jié)。0-6歲小朋友健康管理工作制度1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名小朋友定時進行健康檢查，并對體檢成果進行綜合評價。2.6個月以上小朋友每年最少測查一次血紅蛋白，對成果異常者進行登記管理和治療。3.8-12月齡小朋友進行一次智力測查，對含有智力高危因素的小朋友全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常小朋友進行登記、轉診和追蹤。4.對0-6歲小朋友進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上小朋友進行視力測查，發(fā)現聽力、視力異常和患齲的小朋友都要及時登記、轉診和治療。5.按照體