特殊類型哮喘

特殊類型哮喘1精選ppt特殊類型哮喘特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)、藥物、吸煙、職業(yè)等特殊發(fā)作形式：咳嗽性(CVA)等特殊治療：難治性等特殊生理?xiàng)l件：妊娠、老年等特殊伴發(fā)?。罕茄?、胃食道返流、糖尿病、心臟疾病等2精選ppt阿司匹林哮喘(AIA)咳嗽變異性哮喘(CVA)哮喘合并過敏性鼻炎運(yùn)動(dòng)性哮喘(EIA)3精選ppt咳嗽變異性哮喘(CVA)4精選pptCVA在我國慢性咳嗽中約占1/31.練睿,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Respiration.2021;77:259-64.3.劉國梁、林江濤等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘〔coughvariantasthma，CVA〕是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國慢性咳嗽患者中約占1/32,3*數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科為期1.5年針對(duì)2989例患者的調(diào)查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)>8周并納入分析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡≥60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)來自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評(píng)估。其目的是調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。?數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)2005-2021年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對(duì)門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗(yàn)性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問病史和查體的根底上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測(cè)定和支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反響，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3?<60歲41.5%≥60歲34.6%(P=0.37)-5-5精選pptCVA的定義及臨床表現(xiàn)定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等病癥或體征，但有氣道高反響性。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重-6-6精選pptCVA診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外指南根本一致2021我國咳嗽的診斷與治療指南，CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)2：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；支氣管舒張劑治療有效。2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南中指出1：對(duì)疑心CVA的患者，可應(yīng)用乙酰甲膽堿吸入激發(fā)(MIC)試驗(yàn)；只有經(jīng)特異的抗哮喘治療咳嗽緩解才可確診；激素治療有效者不能排除變異性咳嗽或嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎；假設(shè)無法確診可行經(jīng)驗(yàn)性治療。1.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-9S.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2021版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2021;32:407-13.我國指南4和ACCP指南5，均強(qiáng)調(diào)支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)2006美國2009中國7精選pptCVA的鑒別診斷UACS/PNDS〔上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征〕EB〔嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎〕GERC〔胃食管反流性咳嗽〕AC〔變應(yīng)性咳嗽〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2021版)8精選ppt治療原那么：CVA治療原那么與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2受體沖動(dòng)劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于8周。局部病人需長期治療。預(yù)后轉(zhuǎn)歸：CVA如不積極控制治療，數(shù)月或數(shù)年后，可表現(xiàn)為典型的哮喘病癥，慢性咳嗽病癥隨病情的遷延，也會(huì)出現(xiàn)典型的支氣管哮喘病癥與體征。CVA的治療原那么與預(yù)后轉(zhuǎn)歸9精選ppt我國2021年支氣管哮喘防治指南推薦的CVA常用控制藥物吸入激素(ICS)二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等β2受體沖動(dòng)劑：常用的SABA藥物：沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA：沙美特羅、福莫特羅白三烯受體拮抗劑(LTRA)：孟魯司特茶堿氨茶堿、控(緩)釋型茶堿CVA的治療藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31:177-85.10精選ppt各國指南推薦：LTRA作為CVA單獨(dú)或聯(lián)合治療之選我國咳嗽的診斷與治療指南(2021版)4：CVA治療原那么與支氣管哮喘治療相同有報(bào)道LTRA治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南1：推薦初始治療應(yīng)該給予標(biāo)準(zhǔn)平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經(jīng)LRTA治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對(duì)于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。2006美國2006英國2006英國咳嗽指南2：已有報(bào)道證實(shí)LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據(jù)支持應(yīng)用LTRA的方案1.DicpinigaitisPV.Chest.2006;129:75S-79S.2.MoriceAH,etal.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31:177-85.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2021版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2021;32:407-13.2008中國2009中國我國2021年支氣管哮喘防治指南3：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘長期控制藥，可作為輕度的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥-11-11精選pptJungJ,etal.JAllergyClinImmunol.2006;117(2,Suppl.1):S93.韓國一項(xiàng)針對(duì)40例5歲以下CVA患者為期4周的療效評(píng)估研究顯示：孟魯司特鈉對(duì)年幼CVA患者的咳嗽病癥有效短效β2受體激動(dòng)劑間斷吸入孟魯司特鈉4mg，治療4周霧化吸入布地奈德500μgbid，治療4周評(píng)估患者夜間咳嗽和睡眠障礙的改善情況3組間年齡、性別、總IgE、總嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、咳嗽持續(xù)時(shí)間無顯著差異N=15N=11GroupAcontrolN=1440例5歲以下CVA患者GroupB治療后，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽和睡眠情況有顯著改善（P<0.05）與對(duì)照組比較，布地奈德組和孟魯司特鈉組的夜間咳嗽有顯著改善（P<0.05）12精選pptYamaguchiM,etal.AmJRespirCritCareMed.2021;179:A2314.日本一項(xiàng)針對(duì)65例新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者為期12周的隨機(jī)、開放標(biāo)簽研究顯示：孟魯司特鈉治療CVA短期療效相當(dāng)或優(yōu)于不同劑量的ICS治療12周高劑量布地奈德1200μg/d孟魯司特鈉10mg低劑量布地奈德400μg/dN=22N=21N=22隨機(jī)分組開放標(biāo)簽使用3組咳嗽VAS評(píng)分和殘氣量均有顯著改善，但僅孟魯司特鈉組小氣道功能有改善僅孟魯司特鈉組咳嗽敏感性有顯著降低，且優(yōu)于低劑量布地奈德組高劑量布地奈德組和孟魯司特鈉組呼吸末NO均顯著降低新診斷、未經(jīng)抗炎治療的CVA患者（年齡50±18歲，N=65）13精選ppt小結(jié)CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，約占我國慢性咳嗽患者的1/3。目前臨床實(shí)際工作中，缺乏對(duì)CVA的充分認(rèn)識(shí)。因此，正確診斷、鑒別CVA尤為重要。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)。CVA的治療根本遵從哮喘指南的治療推薦，常用藥物包括ICS、β2受體沖動(dòng)劑、LTRA等。各國指南推薦：LTRA作為CVA單獨(dú)或聯(lián)合治療之選。14精選ppt15精選ppt80%的哮喘患者伴有過敏性鼻炎單純哮喘單純過敏性鼻炎過敏性鼻炎

+哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334...16精選ppt過敏性鼻炎與哮喘

具有相似的炎癥過程嗜酸粒細(xì)胞浸潤過敏性鼻炎哮喘鼻粘膜氣道粘膜Eos=嗜酸粒細(xì)胞；neut=中性粒細(xì)胞；MC=肥大細(xì)胞；Ly=淋巴細(xì)胞；MP=巨噬細(xì)胞BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334.17精選ppt哮喘與鼻炎是一個(gè)綜合征

在呼吸道2個(gè)局部的表現(xiàn)鼻炎和哮喘的嚴(yán)重度也同步增加上呼吸道疾病的嚴(yán)重度下呼吸道疾病的嚴(yán)重度鼻炎鼻竇炎哮喘總的綜合征嚴(yán)重度AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2021.Allergy2021;63(Suppl86)18精選ppt過敏性鼻炎使哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加25%2520151050哮喘發(fā)作患者,%21.3哮喘合并過敏性鼻炎患者

(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046BousquetJ,etal.ClinExpAllergy2005;35:723–7.19精選ppt過敏性鼻炎使哮喘患者

住院治療風(fēng)險(xiǎn)增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院患者,%0.76哮喘合并過敏性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者(n=22,692)P<0.006PriceDetal.ClinExpAllergy2005;35:282–7.20精選ppt患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘如果任何一個(gè)問題的答復(fù)是“是〞，那么患者可能有哮喘如果任何一個(gè)問題的答復(fù)是“是〞，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生過敏性鼻炎合并哮喘的診斷流程4個(gè)簡單問題：你有過喘息或反復(fù)發(fā)生喘息嗎？你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？你有運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息嗎？你有胸部緊縮感嗎？以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：你有因哮喘病癥導(dǎo)致睡眠障礙嗎？白天你有哮喘病癥嗎？哮喘影響你的日?；顒?dòng)〔如做家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)〕嗎？你需要每天使用吸入性緩解藥物超過1次嗎？AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2021.Allergy2021;63(Suppl86)21精選ppt哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的治療應(yīng)同時(shí)治療變應(yīng)性鼻炎和哮喘口服H1抗組胺藥不推薦單獨(dú)使用鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效孟魯司特是治療2歲以上變應(yīng)性鼻炎合并哮喘有效的藥物皮下免疫治療用于成人哮喘合并變應(yīng)性鼻炎，但存在副作用抗IgE單克隆抗體對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘均有效22精選ppt

白三烯受體拮抗劑是

哮喘伴過敏性鼻炎的初始聯(lián)合治療之選GINA2021；ARIA2021中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;31:177-85.23精選ppt研究顯示，約80%的哮喘患者伴有過敏性鼻炎過敏性鼻炎不僅增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，而且使哮喘患者的住院治療風(fēng)險(xiǎn)增高50%ARIA指南強(qiáng)調(diào)：共同治療哮喘與過敏性鼻炎所共有的氣道炎癥，有益于大多數(shù)合并過敏性鼻炎的哮喘患者權(quán)威指南一致推薦：白三烯受體拮抗劑是哮喘伴過敏性鼻炎的初始聯(lián)合治療之選循證驗(yàn)證：白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)聯(lián)合治療臨床療效更顯著小結(jié)24精選ppt25精選pptEIA的定義及發(fā)病機(jī)制定義：指劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性氣道狹窄和氣道阻力增高。發(fā)病機(jī)制：熱量喪失和水分喪失炎癥反響與炎癥介質(zhì)釋放神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制其它機(jī)制：通氣反響及非特異的氣道高反響性26精選pptEIA的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)發(fā)病率：EIA在正常人群中廣泛存在。在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見，50%~90%已確診的哮喘患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘。臨床表現(xiàn)：EIA可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽或呼吸困難等，運(yùn)動(dòng)停止后5~10min病癥達(dá)頂峰，30~60min內(nèi)自行緩解，僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較久并需要藥物治療EIA可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng)類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動(dòng)類型有自行車、跑步等，而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)那么較少出現(xiàn)EIA27精選pptEIA的臨床診斷單純依靠病史診斷的特異性和敏感性不高對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛甚至精神緊張胃部不適、咽痛等病癥的患者，應(yīng)考慮EIA的存在運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)EIA需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受力下降的疾病鑒別，包括心臟疾病、肺部疾病和全身性疾病等28精選pptEIA的藥物治療吸入β2受體沖動(dòng)劑：預(yù)防和治療EIA最有效的藥物之一，約90%的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入β2受體沖動(dòng)劑能有效預(yù)防哮喘發(fā)作，建議在運(yùn)動(dòng)前10~20min應(yīng)用色甘酸鈉：預(yù)防EIA發(fā)生的效果不如β2受體沖動(dòng)劑，但對(duì)β2受體沖動(dòng)劑過敏的患者可考慮使用；對(duì)輕度和存在不應(yīng)性的EIA患者治療效果較好，平安性好，但效價(jià)較低白三烯受體拮抗劑(LTRA)：使用孟魯司特能明顯減輕EIA的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量，而且口服方便糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)使用上述藥物無效的中、重度EIA患者可考慮使用其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、膽堿能受體拮抗劑等都對(duì)EIA有一定的治療作用29精選pptGlobalInitiativeforAsthma:Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,2021:64GINA2021A級(jí)推薦：

LTRA用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的支氣管收縮治療30精選pptEIA的非藥物治療產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做熱身運(yùn)動(dòng)適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，戴圍巾與口罩取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在潮濕的環(huán)境中進(jìn)行(如游泳、滑冰)，多進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等體能訓(xùn)練：進(jìn)行長期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性的定義運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙攣，而痙攣常在60min內(nèi)自行緩解，約50%以上的EIA患者在4h內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其痙攣程度會(huì)明顯減輕，F(xiàn)EV1下降的程度可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半。運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性的產(chǎn)生機(jī)制：肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭；內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；前列腺素E2的產(chǎn)生31精選ppt在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見EIA可發(fā)生于任何年齡，尤其好發(fā)于青少年運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)GINA2021A級(jí)推薦：LTRA用于運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的支氣管收縮治療產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性是EIA非藥物治療的一種方法小結(jié)32精選ppt33精選pptAIA的定義及流行病學(xué)定義：非甾體類消炎藥(NSAIDs)是最常見的哮喘誘發(fā)藥物(占77%)，而阿司匹林哮喘(aspirin-inducedasthma,AIA)是典型的藥物誘發(fā)性哮喘流行病學(xué)：根據(jù)NHLBI/WHO的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)AIA占哮喘患者總數(shù)的4%~28%國內(nèi)目前尚無系統(tǒng)流行病學(xué)資料，1985國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，AIA患者約占同