急性腹痛的診斷思維

腹痛的臨床思維摘要：腹痛病人按照臨床發(fā)病急、緩分為兩類，急性腹痛和慢性腹痛。急診科常見的多數(shù)是急性腹痛，急性腹痛的病人大多發(fā)病忽然，疼痛激烈，伴有消化道癥狀：如惡心、嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，黃疸，嘔血，黑便等。普通狀況下根據(jù)病人的病史、疼痛的部位，與否有放射痛和對(duì)應(yīng)的消化道體現(xiàn)，以及化驗(yàn)、心電圖、腹部平片、腹部超聲檢查基本能夠初步擬定腹痛的診療。但有少部分病人的腹痛診療盡管做了以上全部的檢查。甚至是腹部CT平掃，均未發(fā)現(xiàn)確切的病變部位及提出初步診療意見，在這種狀況下應(yīng)在給病人使用止痛劑的同時(shí)還需觀察患者的生命體征變化。詳盡的病史采集，再次的體格檢查，評(píng)定患者的腹痛與否危急生命，如果需急診手術(shù)，急診PCI，急診輸血等，應(yīng)當(dāng)立刻予以對(duì)應(yīng)的治療。如果患者生命體征穩(wěn)定，但是腹痛的因素不明確，可行急診留觀繼續(xù)做有關(guān)的檢查或是收住院做進(jìn)一步診治。核心詞:急性腹痛

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初步診療

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臨床思維

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腹部超聲檢查

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生命體征穩(wěn)定

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消化道癥狀

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腹部CT平掃

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病史采集臨床思維的必要前提:(一)病史詢問要點(diǎn)

1．年紀(jì)與性別

小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎多見；青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見；中老年以膽石癥、膽囊炎較多；泌尿系結(jié)石、腎絞痛多見于男性；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體破裂是女性急腹癥的常見病因；育齡期婦女應(yīng)考慮宮外孕。

2．職業(yè)

特別注意鉛接觸史。鉛中毒者可因平滑肌痙攣造成腹絞痛。3．既往史

有無與本次發(fā)病狀況類似的腹痛史，有無結(jié)核病史，糖尿病電及腹部外傷、手術(shù)史。

4．起病方式與誘因

急性起病者均能說出起病確實(shí)切時(shí)間(如日、時(shí))，慢性起病者則只能說出起病的大概時(shí)間(如年、月)。暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)。

5．腹痛的部位與規(guī)律

腹痛部位多數(shù)與內(nèi)臟解剖部位一致。持續(xù)性痛表達(dá)炎癥、出血或出血性病變；持續(xù)劇痛多為腹內(nèi)臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致，陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變；持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表達(dá)梗阻與炎癥同時(shí)存在。節(jié)律性中上腹痛，可能為消化性潰瘍；重復(fù)出現(xiàn)不定位的腹痛應(yīng)想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜。

6．腹痛的性質(zhì)與程度

隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛等。疼痛有無放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會(huì)陰部放射等。疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關(guān)：膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛激烈難忍；老年人則因?qū)μ弁茨褪苄源螅∏殡m重，疼痛可能輕微，應(yīng)予重視。7．腹痛與體位的關(guān)系

胃粘膜脫垂者，左側(cè)臥位疼痛減輕；膝胸或俯臥位，可使十二指腸淤滯癥腹痛緩和；胰體癌仰臥位時(shí)腹痛重，前傾位或俯臥位時(shí)則輕；反流性食管炎病人在軀體前屈時(shí)，劍突下灼燒痛加重，直立位時(shí)減輕。8．腹痛的隨著癥狀(1)伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提示炎癥。(2)伴黃疸，可能有肝膽病或胰腺疾??；急性溶血時(shí)亦可有腹痛與黃疸。(3)伴血尿，可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結(jié)石)。(4)伴嘔吐，提示食管、胃或膽道疾病。闌尾炎、胰腺炎大多伴嘔吐。嘔吐量多提示胃腸梗阻。(5)伴腹瀉，提示腸道炎癥或慢性肝胰疾病。(6)伴消化道出血，可能有消化道潰瘍、炎癥及腫瘤。(7)伴休克，應(yīng)考慮壞死性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)臟破裂，也可見于中毒性肺炎、心肌梗死。(二)體格檢查重點(diǎn):在全方面體檢的狀況下，特別注意下列各項(xiàng)：1．腹部狀況(1)腹壁有無皰疹；有無腹壁靜脈曲張，其血流方向如何；有無腸型及蠕動(dòng)波。(2)壓痛及包塊的部位。最佳用指點(diǎn)法明確疼痛確實(shí)切位置。注意腹部包塊的大小、硬度、外表與否光滑及活動(dòng)度。有無腹膜炎三聯(lián)征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有無觸痛。膽囊能否觸及。Murphy征、麥?zhǔn)险髋c否陽性。有無疝囊。應(yīng)特別注意腹主動(dòng)脈有無壓痛。(3)肝脾有無叩痛。肝區(qū)叩痛有助于肝膽疾病的診療，如肝炎、肝膿腫、膽道感染、膽道蛔蟲癥等；脾區(qū)叩痛可能為炎癥或梗死所致；肝濁音界縮小或消失，有助于空腔臟器穿孔的診療；注意有無移動(dòng)濁音。(4)腸鳴音(消失、活躍、亢進(jìn)、伴氣過水聲)及血管雜音。2．腹部以外狀況

體溫、脈搏、血壓、心肺聽診有無異常。千萬不能忘記直腸指檢!由于直腸指檢對(duì)腹腔及盆腔病變有特別重要的價(jià)值。(三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:

1。必須要做的檢查

(1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及中性白細(xì)胞增多，提示炎癥；嗜酸細(xì)胞增高，可能與寄生蟲感染有關(guān)，也可見于腹型過敏性紫癜。(2)尿常規(guī)及尿卟啉測(cè)定：尿中紅細(xì)胞增多時(shí)可能為泌尿系結(jié)石、結(jié)核或腫瘤。卟啉病及鉛中毒時(shí)尿卟啉陽性。(3)糞常規(guī)及隱血：應(yīng)重視寄生蟲卵的檢查及糞便隱血實(shí)驗(yàn)。(4)血淀粉酶，但凡因素不明的中上腹痛，均應(yīng)疑有胰腺炎，應(yīng)測(cè)血淀粉酶，但應(yīng)注意采血時(shí)間。腹痛后8～12h血淀粉酶達(dá)最高峰；過早或過晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。(5)X線腹部平片：有無膈下游離氣體及階梯狀液平；前者提示空腔臟器穿孔，后者提示腸梗阻。X線胸片：有無肺炎及胸腔積液。肺大葉炎癥可體現(xiàn)為上腹痛；胃腸鋇餐造影及鋇灌腸檢查可理解胃腸道有無器質(zhì)性病變(疑有空腔臟器穿孔者，不適宜做該項(xiàng)檢查)。(6)腹部B超、CT、MRI：肝、膽、脾、胰、腎大小，有無占位性病變。膽總管、肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張，有無結(jié)石等。(7)內(nèi)鏡(胃鏡及結(jié)腸鏡)對(duì)胃及結(jié)腸器質(zhì)病變有確診價(jià)值(疑有空腔臟器穿孔者，不適宜做該項(xiàng)檢查)。(8)心電圖：有無心肌梗死。2．應(yīng)選擇做的檢查

(1)疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮測(cè)定。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛，低血糖有時(shí)也可引發(fā)激烈腹痛。(2)疑有電解質(zhì)紊亂者，測(cè)血鈉、鉀、鈣、氯及pH。低鈣、低鈉血癥可有腹痛。(3)疑有肝腎疾病者，測(cè)肝腎功效。(4)疑有鉛中毒者，測(cè)血點(diǎn)彩紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及尿鉛或發(fā)鉛定量。鉛中毒者，血點(diǎn)彩紅細(xì)胞明顯增多，鉛定量增高。(5)疑有腹腔積液者，腹腔穿刺送常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)及鱟實(shí)驗(yàn)和腫瘤細(xì)胞檢查。如抽得血液或混濁液體，對(duì)腹腔內(nèi)臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價(jià)值。腺苷脫氨酶(ADA)增高有助于結(jié)核的診療。(6)疑有腫瘤者，可測(cè)腫瘤標(biāo)記物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、腸癌的診療。(7)疑有泌尿系結(jié)石者，可做腹部平片或靜脈腎盂造影，有助于腎臟結(jié)石、結(jié)核及腫瘤診療。(8)疑有腹型癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。(9)疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者，可行經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。(10)疑有腹腔血管病變者，可做血管多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或選擇性血管造影。(11)疑有腹腔結(jié)核或因素不明的腹水，可行腹腔鏡檢查，必要時(shí)腹膜活檢。(12)疑有結(jié)締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”滴度測(cè)定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)及類風(fēng)濕因子測(cè)定，必要時(shí)還應(yīng)測(cè)總補(bǔ)體活性(CHso)、補(bǔ)體(C3)及血狼瘡細(xì)胞檢查。(13)疑為血卟啉病者，發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽性。(14)疑為婦科病變者，請(qǐng)婦科會(huì)診，必要時(shí)行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診療。(15)疑為急腹癥者，請(qǐng)外科會(huì)診，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

二、思維程序第一步

是急性腹痛還是慢性腹痛

急性腹痛起病急、變化快、病情重，有些屬急腹癥范疇，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術(shù)治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對(duì)較輕。第二步

是腹部疾病還是腹外疾病

腹外疾病涉及：①胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；②中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；③變態(tài)反映或結(jié)締組織病，如過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；④神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。第三步

如為腹部疾病，是腹壁還是腹內(nèi)臟器病變

帶狀皰疹早期可體現(xiàn)為腹壁局部疼痛，常不超出腹中線。腹壁肌肉病變可通過收腹實(shí)驗(yàn)證明，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應(yīng)注意劍突及第11，12肋軟骨有無壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應(yīng)予警惕。第四步

如為腹內(nèi)臟器病變，是哪個(gè)器官

普通病變器官與腹痛部位有關(guān)。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。還要特別注意腹主動(dòng)脈壓痛、腫塊及血