頸動脈支架研究及常見并發(fā)癥

頸動脈支架研究及常見并發(fā)癥整理課件

1990年開始的微創(chuàng)頸動脈成形和頸動脈支架置入術(shù)〔carotidangioplastyandstenting,CAS〕，已經(jīng)成為我國治療缺血性腦血管疾病的重要方法之一，因為其微創(chuàng)、局麻、對心肺功能較差的患者耐受性好、患者接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人同樣有效、伴有一側(cè)頸動脈完全閉塞的病人風(fēng)險更小等優(yōu)點，目前在國內(nèi)獲得了更廣泛的應(yīng)用。ＣＡＳ作為微創(chuàng)術(shù)，其并發(fā)癥仍不容無視。臨床并發(fā)癥按發(fā)生的時間可分為近期〔圍手術(shù)期３０ｄ內(nèi)〕并發(fā)癥和遠(yuǎn)期〔術(shù)后３０ｄ以上〕并發(fā)癥。

整理課件CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥器械相關(guān)并發(fā)癥腦保護(hù)傘上送或回撤受阻頸內(nèi)動脈痙攣頸內(nèi)動脈夾層、穿孔或破裂頸外動脈閉塞支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)再狹窄心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心動過緩、低血壓心肌堵塞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端栓塞高灌注綜合征其它并發(fā)癥穿刺點出血或假性動脈瘤造影劑腎病整理課件整理課件

心動過緩/低血壓定義：HR＜50bpm或SBP＜90mmHg【重度低血流動力學(xué)〔HD〕，血壓≤90/60mmHg或心率≤50次/分】發(fā)生率：心動過緩10-42%；低血壓27-37%原因：球囊擴(kuò)張及自膨式支架刺激頸動脈竇壓力感受器危險因素：〔1〕狹窄距離頸動脈分叉＜10mm；〔2〕纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；〔3〕偏心性狹窄；〔4〕重度狹窄﹥70%；〔5〕球囊擴(kuò)張壓力﹥8atm、擴(kuò)張球囊直徑≥5mm;〔6〕根底收縮壓＜120mmHg；〔7〕右側(cè)頸動脈支架植入；〔8〕吸煙；〔9〕心梗史。嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)剩余狹窄﹥30%預(yù)防：選擇適宜球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品〔0.5~1mg〕，假設(shè)心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時，使用異丙腎上腺素0.5~2μg/min持續(xù)靜脈泵入。整理課件治療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥〔去氧腎上腺素或多巴胺〕，積極擴(kuò)容。提前準(zhǔn)備好電除顫儀、臨時起搏器。目標(biāo)：收縮壓維持在120~140mmHg，防止HPS預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。整理課件頸內(nèi)動脈痙攣發(fā)生率：10~15%導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，防止交換過程中腦保護(hù)傘的移動〔EmboshieldNAV6的優(yōu)點〕一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實痙攣解除即可如出現(xiàn)TIA等臨床病癥，可將罌粟堿30mg或硝酸甘油200~250?g,經(jīng)頸動脈長鞘向ICA中緩慢注入。整理課件頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端栓塞是ＣＡＳ最常見的也是很難防止的并發(fā)癥，直接影響到治療效果和臨床轉(zhuǎn)歸。缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動脈有關(guān)。很少一局部缺血性腦卒中發(fā)生在術(shù)后２～３ｄ內(nèi)。圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為1~2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.5~2%，非致殘性腦卒中的發(fā)生率為2.9~4%ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動脈栓塞的病癥，EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無有效腦保護(hù)。術(shù)后自膨式支架對斑塊存在持續(xù)的切割效應(yīng)?？諝馑ㄈ僖姟粌?nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂。術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無臨床病癥。整理課件頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟、圍手術(shù)期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗豐富的術(shù)者，均為減少術(shù)中腦卒中的關(guān)鍵針對患者特點和病變性質(zhì)，選擇適宜的介入器械易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架頸內(nèi)動脈扭曲或高栓塞風(fēng)險的病變—MOMA裝置術(shù)中NS監(jiān)測，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影治療：藥物治療、機(jī)械干預(yù)〔微導(dǎo)絲碎栓、微導(dǎo)管吸栓等〕，不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無特殊療法整理課件選擇與頸內(nèi)動脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5mm4mm3mm整理課件高灌注綜合癥

〔hyperperfusion，HPS〕有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加>100%定義為過度灌注HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見〔1~2%〕危險因素-高齡、長期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對側(cè)閉塞；誘發(fā)因素-抗凝過度、術(shù)后血壓控制不佳診斷：術(shù)后數(shù)小時后頭痛、意識變化及癲癇發(fā)作，CT可見彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHDSA：術(shù)中腦動靜脈循環(huán)時間改變﹥2.7S-高?；颊逿CD：檢測腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注整理課件高灌注綜合癥

〔hyperperfusion，HPS〕預(yù)防：1雙側(cè)頸動脈重度狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)分期進(jìn)行手術(shù)2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助3圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓〔SBP＜140mmHg、也有人提出將血壓控制在不超過120/80mmHg或收縮壓控制在術(shù)前80%~90%水平〕，慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；控制血壓，小劑量脫水劑；一般24小時好轉(zhuǎn)整理課件支架內(nèi)血栓形成少見，發(fā)生率0.04~2%術(shù)后在7天內(nèi)-急性期血栓形成術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成原因：支架未徹底覆蓋頸動脈病變、球囊后擴(kuò)張缺乏導(dǎo)致剩余狹窄過高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不標(biāo)準(zhǔn)、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化〔70~100∪/kg,活化凝血時間ACT250~300s〕治療：急診CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS整理課件支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動脈支架術(shù)后再狹窄。CREST研究顯示，CAS術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄〔≥70%或閉塞〕的發(fā)生率為6%。機(jī)制：血管壁對機(jī)械性損傷的一種過度性修復(fù)。血栓形成、內(nèi)膜增生、血管重塑。預(yù)防：防止對于嚴(yán)重鈣化狹窄的病變實施支架植入。防止在病變部位反復(fù)屢次或高壓力的球囊擴(kuò)張。移動導(dǎo)管、放支架時動作要輕柔。整理課件支架內(nèi)再狹窄多數(shù)CAS術(shù)后ISR〔支架內(nèi)再狹窄〕為良性，既無明顯的NS臨床病癥如ISR＞80%或者腦缺血病癥復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療〔包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊〕，從而防止CEA但第二次放置支架應(yīng)慎重，可能導(dǎo)致血管扭曲和支架遠(yuǎn)端顯著的內(nèi)膜增生尚未能證實藥物涂層支架可減少ISR的發(fā)生率整理課件其他并發(fā)癥支架變形、移位、斷裂對于扭曲的頸動脈病變，首選激光蝕刻開環(huán)支架腦保護(hù)傘無法通過病變段導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動患者的頭部、BuddyWire〔雙導(dǎo)絲技術(shù)〕腦保護(hù)傘無法順利回撤轉(zhuǎn)動回收鞘、轉(zhuǎn)動患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長鞘腦保護(hù)傘斑塊栓塞或血栓形成反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實，立即更換EPD整理課件總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；

CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點，合理選擇頸動脈再通的手術(shù)方式。

病變相關(guān)的危險因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險因素鈣化斑塊Ⅲ型弓潰瘍斑塊牛干病變長度≥15mm頸動脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄整理課件嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使