肺栓塞病人護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)

肺栓塞病人的護(hù)理措施及觀察要點(diǎn)一、定義：肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈或其分支的病理過程，常系一種合并癥，血管阻塞后發(fā)生肺組織壞死者稱為肺梗塞。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀?？捎行夭扛?、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。二、癥狀及觀察：

(1)呼吸困難：是肺栓塞最常見的癥狀，約占84%～90%，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難(氣短)有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。

(2)胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。

(3)咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24h內(nèi)量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。

體格檢查：

(1)一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%，可持續(xù)一周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上。發(fā)熱可因肺梗死或肺出血、肺不張或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快，≥20次/min即有診斷意義，最高可達(dá)40～50次/min。44%有竇性心動(dòng)過速。19%出現(xiàn)發(fā)紺，這既可能因肺內(nèi)分流，也可能由卵圓孔開放所引起。多汗11%，低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。

(2)心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn)。除心率加快外，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收縮、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等。胸骨左緣第二、三肋間可有收縮期搏動(dòng)，觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng)，53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四、五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大，占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū)，甚至達(dá)腋中線，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆。也可聽到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)，分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚、擴(kuò)張)和右心功能不全?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少～中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。

(3)呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽及哮鳴音和干濕羅音。也可聞及肺血管性雜音，強(qiáng)度不大，其特征是吸氣過程雜音增強(qiáng)，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應(yīng)體征。除肺栓塞本身引起的心肺體征外，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn)真檢查。

有的文獻(xiàn)認(rèn)為高達(dá)90%肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志(mark)，因此，靜脈血栓形成的檢查十分重要。但非常遺憾的是，約半數(shù)下肢靜脈血栓形成的患者物理檢查是正常的。常見的異常所見有患肢腫脹或兩下肢不對(duì)稱性腫脹，兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義。通常小腿腫脹反映腘靜脈有堵塞，整個(gè)下肢腫脹提示髂外靜脈或股髂靜脈堵塞，單純股靜脈血栓形成肢體一般不出現(xiàn)腫脹。伴隨腫脹可自覺肢體脹痛、壓痛、Homan征陽性、僵硬度增加、淺表靜脈擴(kuò)張，急性者皮膚潮紅、發(fā)熱，慢性者出現(xiàn)色素沉著。單純靜脈瓣功能不全不伴堵塞者僅出現(xiàn)靜脈曲張，否則多伴有腫脹。因局部靜脈堵塞引起的肢體腫脹不反映右心功能不全，但有時(shí)也可二者兼有，應(yīng)仔細(xì)鑒別。肺栓塞的一般護(hù)理：

1、適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。

2、絕對(duì)臥床休息：肺栓塞活動(dòng)期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝