孕期抗精神藥物的應(yīng)用與選擇

孕期抗精神藥物的應(yīng)用與選擇常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院精神科尹洪海精神藥物可以通過胎盤而對胎兒發(fā)生藥物不良反應(yīng)，常見的出現(xiàn)圍產(chǎn)期綜合征，嚴(yán)重者可致胎兒畸形，對遠(yuǎn)期的神經(jīng)行為也可能產(chǎn)生影響。如何對患有精神障礙的孕婦既進(jìn)行有效的精神藥物治療，又盡可能地減少對母嬰的不良影響就顯得十分重要。FDA孕期用藥分級A級：對照研究未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；B級：尚無證據(jù)證明對人類有不良反應(yīng)；C級：不能排除存在不良反應(yīng)；D級：已有證據(jù)證明有不良影響；X級：妊娠期禁用。1抗精神病藥抗精神病藥除氯氮平為B級外，其他均為C級。①典型抗精神病藥：吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、奮乃靜、哌泊噻嗪等，在妊娠后期服用可致新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征，如錐體外系癥狀、反射增強(qiáng)、易激惹等，通常持續(xù)數(shù)日消失。對氯丙嗪的有關(guān)研究顯示，服藥組（315例）的胎兒致畸率比不服藥組（11099例）輕度升高（3.5%vs.1.6%），但仍在基礎(chǔ)畸形率（2%～4%）范圍內(nèi)；有研究示，早孕期服用奮乃靜12mg/d，對胎兒和母體均無有害影響。②非典型抗精神病藥：目前尚未見氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮等對胎兒不良影響的報(bào)道。對阿立哌唑已有2例新生兒出現(xiàn)神經(jīng)管缺陷的報(bào)告；妊娠后期服用氯氮平可引起新生兒肌張力低下和癲癇發(fā)作；氯氮平和奧氮平可致孕婦體重增加、胰島素抵抗，妊娠期患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，且這種母源性的代謝綜合征不僅給胎兒的早期發(fā)育帶來風(fēng)險(xiǎn)，而且對兒童的遠(yuǎn)期成長也可造成不良影響。孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)雌激素具有抗多巴胺能作用，孕期雌激素的增加可預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，孕期的內(nèi)分泌變化可使病情趨于穩(wěn)定?；颊呔癜Y狀完全消失且病情穩(wěn)定2年以上，可停藥妊娠或者在妊娠12周后再用藥；病情基本穩(wěn)定者不宜停藥，但可適當(dāng)減少藥物劑量；而精神病性癥狀嚴(yán)重或慢性、衰退性以及服用大劑量抗精神病藥的患者則不應(yīng)該妊娠。孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)如在孕期不能停用抗精神病藥物，那么應(yīng)使用最小有效劑量，可實(shí)行周末停藥；在妊娠后期宜減少藥物劑量，以免新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征；分娩后精神分裂癥易復(fù)發(fā)或病情加重，故產(chǎn)后應(yīng)適當(dāng)增加藥物的劑量。孕期精神分裂癥治療指導(dǎo)典型抗精神病藥以奮乃靜對胎兒最為安全。非典型抗精神病藥以氯氮平或奧氮平在致畸方面較為安全，但需監(jiān)測孕婦的體重、血脂和血糖水平等。2抗抑郁藥

絕大多數(shù)抗抑郁藥為C級，安非他酮和馬普替林為B級，而米帕明、去甲替林和帕羅西汀為D級。Howard等病例對照研究發(fā)現(xiàn)，分娩前1年患抑郁癥，后來嬰兒突然死亡綜合征發(fā)生率增加。故抑郁癥（單次發(fā)作）緩解至少1年后，才考慮妊娠。

反復(fù)發(fā)作性抑郁癥或難治性抑郁癥婦女即使抑郁緩解1年后妊娠，仍要維持服抗抑郁藥。2抗抑郁藥①對三環(huán)類抗抑郁藥的大規(guī)模研究證明，早孕期服用不增加胎兒的重性致畸率和胎兒的死亡率，但在孕7~9個(gè)月服用偶見新生兒癲癇發(fā)作、功能性腸梗阻和尿潴留。②妊娠后期服用抗抑郁藥，約1/3新生兒出現(xiàn)撤藥綜合征，還可能出現(xiàn)呼吸抑制、癲癇發(fā)作等。2抗抑郁藥③選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，早孕期使用帕羅西汀，胎兒心臟畸形的發(fā)生率增加1.5~2.0倍，故美國FDA已將其從C級改為D級；研究發(fā)現(xiàn)，在早孕期服用氟西汀，新生兒出現(xiàn)心血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)增高，而西酞普蘭則可使新生兒脊柱裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高；SSRIs在孕期應(yīng)用可能致流產(chǎn)或早產(chǎn)，在孕20周后使用SSRIs可能會增加新生兒肺動脈高壓風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率約1%，為不使用者的6倍。抑郁癥孕期治療指導(dǎo)

妊娠是女性抑郁癥發(fā)病的高峰期，有抑郁發(fā)作史者妊娠期復(fù)發(fā)率為2/5，妊娠期抑郁癥可對孕婦本身造成嚴(yán)重危害，對胎兒的生長發(fā)育也不利，故應(yīng)作及時(shí)有效的治療。對輕中度抑郁癥狀者可采用人際心理治療、認(rèn)知行為療法等心理治療。對于嚴(yán)重抑郁癥、反復(fù)發(fā)作性抑郁癥，應(yīng)及時(shí)采用抗抑郁藥治療?？蛇x擇SSRIs（帕羅西汀除外）、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等對胎兒相對較為安全的藥物。抑郁癥孕期治療指導(dǎo)為避免出現(xiàn)新生兒撤藥綜合征和孕婦分娩時(shí)的不良反應(yīng)，在產(chǎn)前2周宜緩慢減少25%~50%的劑量。對藥物治療無效或有強(qiáng)烈自殺傾向者，電抽搐治療有效且相對安全。有研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對孕期抑郁癥有較好的療效，且對孕婦和胎兒無明顯不良反應(yīng)。妊娠用藥注意①安全：可換成對生殖較安全的藥物（如氟西汀和TCAs）。如果該患者只對生殖安全有限的藥物（如文拉法辛和安非他酮）有效，則只能予以維持，以免復(fù)燃；②單用：盡可能不聯(lián)合用藥，如既抑郁又失眠，可選一種鎮(zhèn)靜性TCAs，而不是SSRIs聯(lián)合曲唑酮或苯二氮卓類藥物；③增量：妊娠時(shí)血漿體積增加，肝腎功能增強(qiáng)，TCAs血濃度降至妊娠前的65%，故此時(shí)應(yīng)增量而不是減量。同理，SSRIs也應(yīng)增量而不是減量。但在臨床上，只要無病情波動，醫(yī)生不會主動增量。妊娠抑郁

又稱產(chǎn)前抑郁，如不有效治療，可損害產(chǎn)前護(hù)理，增加產(chǎn)科并發(fā)癥危險(xiǎn)性，惡化產(chǎn)后自我服藥和物質(zhì)濫用，損害母親-嬰兒的心理聯(lián)結(jié)。損害孩子的認(rèn)知和語言發(fā)育。妊娠抑郁可先用人際心理治療或認(rèn)知行為治療，無效則改用抗抑郁藥治療，常選SSRIs和SNRIs，其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相當(dāng)好的安全記錄，可優(yōu)先選用；TCAs雖很有效，但不良反應(yīng)多，應(yīng)限用；動物研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）限制胎兒生長，故只能臨近分娩時(shí)使用。抑郁癥哺乳期

SSRIs

①氟西?。悍魍〉哪赣H哺乳，嬰兒的氟西汀血藥濃度是常用抗抑郁藥中最高的，但190例被哺乳的嬰兒僅10例有不良反應(yīng)，且不嚴(yán)重。另一研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)乳汁吸收氟西汀的嬰兒可有腹痛和多動。多數(shù)研究根本未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；②帕羅西汀和舍曲林：Weissman對57項(xiàng)研究薈萃分析推斷，哺乳婦女寧可選擇帕羅西汀和舍曲林，因?yàn)樗鼈冊趮雰貉褐袔缀鯔z不出；③西酞普蘭和艾司西酞普蘭：服西酞普蘭的母親哺乳，嬰兒可檢出血藥濃度。服西酞普蘭的母親哺乳，1例報(bào)告嬰兒有睡眠障礙。艾司西酞普蘭尚無資料可用，該藥是西酞普蘭的S-對映體，可參照西酞普蘭的安全性資料使用。抑郁癥哺乳期

SSRIs

①氟西?。悍魍〉哪赣H哺乳，嬰兒的氟西汀血藥濃度是常用抗抑郁藥中最高的，但190例被哺乳的嬰兒僅10例有不良反應(yīng)，且不嚴(yán)重。另一研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)乳汁吸收氟西汀的嬰兒可有腹痛和多動。多數(shù)研究根本未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；②帕羅西汀和舍曲林：Weissman對57項(xiàng)研究薈萃分析推斷，哺乳婦女寧可選擇帕羅西汀和舍曲林，因?yàn)樗鼈冊趮雰貉褐袔缀鯔z不出；③西酞普蘭和艾司西酞