腹部外科與泌尿外科手術的麻醉

腹部外科與泌尿外科手術的麻醉

遵義醫(yī)學院麻醉學教研室

秦榜勇第一節(jié)麻醉前評估及處理一、主要涉及腹、盆腔臟器包括消化、泌尿和生殖三大系統(tǒng)。二、一些大手術操作復雜、創(chuàng)傷大、時間長，應注意維持循環(huán)的穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生。三、特殊體位可影響病人的呼吸、循環(huán)功能，應注意預防并及時發(fā)現(xiàn)及時解除。四、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時低血壓的發(fā)生。要求術者緩慢減壓，同時適當加快輸液，必要時用血管收縮藥糾正。五、注意預防和及時處理內臟牽拉反應（迷走神經或盆腔神經反射）所致的低血壓和心動過緩。六、急癥病人較多。術前檢查不充分及飽胃等，增加了麻醉處理的難度。七、肌松要求較高。第二節(jié)常用的麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內麻醉1、腰麻2、硬膜外阻滯3、腰硬聯(lián)合阻滯三、全身麻醉第三節(jié)常見手術的麻醉處理一、胃腸手術的麻醉二、膽道手術的麻醉三、門脈高壓癥和脾切除術的麻醉四、腎輸尿管手術麻醉五、盆腔手術的麻醉六、急腹癥病人手術麻醉一、胃腸手術的麻醉1、潰瘍和腫瘤多見，常合并有貧血和營養(yǎng)不良2、多伴有水、電解質、酸堿平衡紊亂，術前盡量糾正3、術前盡可能糾正達血紅蛋白100g/L血漿蛋白60g/L4、胃腸手術病人常規(guī)下胃管5、胃大部切除術、結腸、直腸手術多選用硬膜外阻滯；6、老年和有嚴重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌及結腸癌根治術，宜選用氣管內插管全身麻醉。二、膽道手術的麻醉1、常伴有不同程度的肝功能損害；2、梗阻性黃疸可引起維生素K的吸收障礙，使維生素K參與合成的凝血因子減少，有出血傾向；麻醉前應給予維生素K治療；3、梗阻性黃疸還常伴有自主神經功能紊亂；4、一般的膽囊切除和膽總管探查可選用硬膜外阻滯；5、肥胖的病人、難度大的再次手術、老年或伴有嚴重心血管疾病的病人，宜選用氣管內插管全身麻醉；6、易發(fā)生膽心反射。

膽囊、膽道手術時刺激迷走神經，出現(xiàn)強烈的迷走神經反射，反射性地使冠狀動脈收縮，心肌缺血、缺氧，導致血壓下降、心動過緩，甚至心搏驟停，稱為膽心反射。病因：1、手術操作；2、梗阻性黃疸病人；3、肝膽疾病伴有水、電解質、酸堿平衡紊亂的病人。臨床表現(xiàn)：

無明顯失血和呼吸抑制的情況下，手術操作刺激膽囊或膽道時，患者突然心率減慢，血壓進行性下降，即應考慮膽心反射的發(fā)生。預防及處理：1、術前常規(guī)給予阿托品肌注；2、膽囊頸及膽總管周圍局部浸潤；3、術中發(fā)現(xiàn)心率減慢即靜注阿托品0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分；4、暫停手術操作；5、血壓下降明顯者，可同時加快輸液及使用血管活性藥物如麻黃堿、多巴胺或間羥胺等。6、糾正心律失常及水電解質紊亂；7、加強呼吸和循環(huán)的管理；三、門脈高壓癥和脾切除術的麻醉1、門靜脈壓力超過25cmH2O稱為門脈高壓癥；2、多有肝硬化和明顯的肝功損害，表現(xiàn)為低蛋白血癥、出凝血功能障礙、腹水等；嚴重者可有脾腫大、脾亢，進而引起全血細胞減少，加重貧血和出血傾向；3、門脈高壓癥的治標手術有脾切除、脾-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結扎術等；4、多選用氣管內插管全身麻醉。5、術中避免使用損害肝功能較重的藥物，如氟烷和乙醚等；其他靜脈麻醉輔助藥應酌情減量；6、加強監(jiān)護，注意循環(huán)呼吸功能的穩(wěn)定。在CVP(centralvenouspressure)指導下輸入新鮮全血，新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）或者血小板。四、腎輸尿管手術麻醉1、多選用硬膜外阻滯；不僅能滿足手術要求，而且交感神經阻滯后腎血管擴張，血流增加，更有利于保護腎功；2、復雜腎或腎上腺手術，老年和伴有嚴重心肺疾患的病人，宜選用氣管內插管全身麻醉；3、多采用側臥位，注意搬動時循環(huán)功能，特別時老年人。五、盆腔手術的麻醉1、硬膜外麻醉為這類手術的主要麻醉方法；2、對創(chuàng)傷大而復雜的手術，如宮頸癌擴大根治術、全膀胱切除結腸（或回腸）膀胱成形術、直腸癌根治術等，常常選用氣管內插管全身麻醉；3、注意特殊體位對呼吸循環(huán)功能的影響。六、急腹癥病人手術麻醉（一）特點：

1、起病急，病情危重且復雜，需要急癥手術，術前沒有充分的時間進行全面檢查和麻醉前準備，因此麻醉危險大，且并發(fā)癥發(fā)生率高。2、常見疾病有消化道