2013年美國心臟學會急性s段抬高心肌梗死治療指南

2013年美國心臟學會急性s段抬高心肌梗死治療指南

2013年，美國心臟病學會（accfasa）指南團隊對近年來的治療進展進行了研究，更新了最新版本的指南，并發(fā)布了最新的急性st段高血壓動脈?。╯temi）治療指南。1死于心肌梗死的建議1.1患者再灌注治療的策略Ⅰ類推薦:(1)所有社區(qū)均應建立并維持STEMI的區(qū)域性治療系統(tǒng),該系統(tǒng)包括急診醫(yī)療服務和基于醫(yī)院服務活動的評價和質量持續(xù)改進。其服務實施可能由于參加臨床試驗而進一步促進(證據(jù)級別[LOE]:B)。(2)對癥狀符合STEMI的患者,建議急診醫(yī)護人員于首次醫(yī)療呼救(FMC)現(xiàn)場記錄12導聯(lián)心電圖(LOE:B)。(3)對癥狀發(fā)作12h內(nèi)STEMI患者,所有適合的患者應進行再灌注治療(LOE:A)。(4)當急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)可由有經(jīng)驗的術者快速進行,建議急診PCI為再灌注療法(LOE:A)。(5)對STEMI轉運的篩選策略,當FMC至介入治療的時間為90min或更短,建議直接轉至可行PCI的醫(yī)院,行急診PCI(LOE:B)。(6)STEMI患者最初就診于或被轉運到不能行PCI的醫(yī)院,當FMC至介入治療的時間為120min或更短,建議立即轉至可行PCI的醫(yī)院行急診PCI(LOE:B)。(7)當FMC至可行PCI醫(yī)院進行介入治療的預計時間由于延誤而超過120min時,STEMI患者在不能行PCI的醫(yī)院,且無溶栓的禁忌證,立即行纖溶治療(LOE:B)。(8)當適合纖溶治療并被選擇為主要的再灌注治療時,應在到達醫(yī)院30min內(nèi)行纖溶治療(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)發(fā)病12~24h的STEMI患者,臨床和(或)心電圖顯示進行性缺血,再灌注治療是合理的,這些患者急診PCI是首選的治療策略(LOE:B)。1.2院外心臟中pi患者,曾停治療Ⅰ類推薦:(1)對昏迷的STEMI患者,由于室顫或無脈性室性心動過速導致院外心臟驟停,包括正在進行急診PCI患者,盡快開始低溫治療(LOE:B)。(2)院外心臟驟停復蘇的患者,起初心電圖顯示STEMI,當需要冠脈造影和PCI時應該立即實施(LOE:B)。2在可行性醫(yī)院進行重新注射治療的建議：推薦基準2.1治療stemi患者發(fā)生合心源性休克或急性嚴重心力衰竭b的并發(fā)癥Ⅰ類推薦:(1)STEMI患者缺血癥狀發(fā)作持續(xù)小于12h,應行急診PCI(LOE:A)。(2)STEMI患者缺血癥狀發(fā)作持續(xù)小于12h,合并溶栓禁忌證,無論FMC后延誤多長時間,應該行急診PCI(LOE:B)。(3)STEMI患者合并心源性休克或急性嚴重心力衰竭(HF),無論心肌梗死發(fā)病后延誤多長時間,應行急診PCI(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)STEMI患者癥狀發(fā)作后12~24h,如果臨床和(或)心電圖仍有進行性心肌缺血的證據(jù),急診PCI是合理的(LOE:B)。2.2活血化瘀吸吮裝置Ⅱa類推薦:(1)對正在進行急診PCI的患者,血栓抽吸裝置手工抽吸是合理的(LOE:B)。2.3裸支架或藥物支架Ⅰ類推薦:(1)STEMI患者急診PCI支架置入有用(裸支架或藥物支架)(LOE:A)。(2)出血風險高、不能服用雙聯(lián)抗血小板藥物1年、預計年內(nèi)可能進行有創(chuàng)性檢查治療或手術的患者,應該使用裸支架(LOE:C)。2.4血小板糖蛋白b/a受體抗劑Ⅰ類推薦:(1)急診PCI前應給予阿司匹林162~325mg(LOE:B)。(2)PCI后阿司匹林應該長期持續(xù)(LOE:A)。(3)STEMI患者行急診PCI時或盡早給予一種負荷劑量的P2Y12受體抑制劑。包括:氯吡格雷600mg(LOE:B)或普拉格雷60mg(LOE:B)或替格瑞洛180mg(LOE:B)。(4)對STEMI患者急診PCI過程中接收支架治療者(裸支架或藥物支架),P2Y12受體抑制劑應持續(xù)服用1年,使用如下維持劑量。氯吡格雷每日75mg(LOE:B)或普拉格雷每日10mg(LOE:B)或替格瑞洛90mg每日兩次(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)急診PCI后每日81mg阿司匹林的維持量是合理的(LOE:B)。(2)有選擇的STEMI患者接受普通肝素后,在行急診PCI時應開始靜脈給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療,如阿昔單抗(LOE:A),替羅非班大劑量靜推(LOE:B),或依替非巴肽兩次靜推(LOE:B)。Ⅱb類推薦:(1)對STEMI準備行急診PCI,可以在進入導管室前靜脈給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(如救護車,急診室)(LOE:B)。(2)STEMI患者正在進行急診PCI,可以冠脈內(nèi)給予阿昔單抗(LOE:B)。對置入藥物洗脫支架患者,可以考慮P2Y12抑制劑持續(xù)使用一年以上(LOE:C)。2.5血小板糖蛋白b/a受體抗劑Ⅰ類推薦:(1)STEMI患者正在進行急診PCI,推薦下列支持性抗凝治療策略:普通肝素需靜推追加,維持ACT治療目標水平,需考慮是否使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(LOE:C),或比伐盧定提前合用或不合用普通肝素治療(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)STEMI行急診PCI患者,出血風險高,應該單獨使用比伐盧定,優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(LOE:B)。3在不能接受康復訓練的醫(yī)院3.1fmc的治療Ⅰ類推薦:(1)在無禁忌證時,對STEMI患者,當缺血癥狀發(fā)作12h內(nèi),預料急診PCI治療不能在FMC后120min內(nèi)實施,應給予溶栓治療(LOE:A)。Ⅱa類推薦:(1)無溶栓禁忌證以及PCI不能實施,癥狀發(fā)作后12~24h,臨床和(或)心電圖證據(jù)顯示持續(xù)缺血,以及大面積心肌處于梗死風險或血流動力學不穩(wěn)定,STEMI患者纖溶治療是合理的(LOE:C)。3.2抗纖溶劑、輔助抗癲癇藥物3.2.1纖溶治療聯(lián)合用藥Ⅰ類推薦:(1)阿司匹林(162~325mg負荷劑量)和氯吡格雷(≤75歲患者300mg負荷劑量,>75歲患者給予75mg)用于STEMI接受纖溶治療的患者(LOE:A)。(2)對STEMI接受纖溶治療的患者,阿司匹林應該長期持續(xù)服用(LOE:A),而氯吡格雷75mg/d至少服用14d(LOE:A)并持續(xù)1年以上(LOE:C)。Ⅱa類推薦:(1)纖溶治療后阿司匹林81mg/d的劑量合理,優(yōu)于更高的維持劑量(LOE:B)。3.2.2推薦的方案推薦方案Ⅰ類推薦:(1)STEMI患者,進行纖溶再灌注治療,應該接受抗凝治療至少48h,指定醫(yī)院的持續(xù)時間建議8d以上否則直至再血管化如果進行(LOE:A)。推薦的方案包括:普通肝素的使用,根據(jù)體重調整靜推及輸注劑量,以維持aPTT在正常的1.5~2倍持續(xù)48h,或直至再血管化治療(LOE:C)。依諾肝素的使用,根據(jù)年齡、體重、以及肌酐清除率,給予靜脈推注,隨后15min皮下注射,對指定的醫(yī)院持續(xù)8d以上或直至再血管化治療(LOE:A)?；沁_肝癸鈉的使用,開始2.5mg靜推,如果肌酐清除率>30mL/min則隨后24h后皮下注射每日1次,對指定的醫(yī)院持續(xù)8d以上或直至再血管化治療(LOE:B)。3.3轉運pci的醫(yī)院行動教育纖溶治療后STEMI患者轉運至可行PCI的醫(yī)院行冠狀動脈造影。Ⅰ類推薦:(1)STEMI患者病情惡化進展為心源性休克或嚴重急性HF患者,無論心肌梗死發(fā)病后延誤多長時間,病情合適建議立即轉運可行PCI的醫(yī)院行冠狀動脈造影(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)纖溶再灌注治療后證據(jù)顯示失敗或再閉塞的STEMI患者,緊急轉運至可行PCI的醫(yī)院行冠狀動脈造影是合理的(LOE:B)。(2)STEMI患者接受纖溶治療,即使血流動力學穩(wěn)定以及臨床證據(jù)再灌注成功,轉運至可行PCI的醫(yī)院行冠狀動脈造影是合理的。在接受醫(yī)院如果可以進行冠狀動脈造影,理想是24h內(nèi),但不應在纖溶治療后最初2~3h內(nèi)進行(LOE:B)。4延遲治療：推薦基準4.1常用無創(chuàng)性心肌缺血評估Ⅰ類推薦:(1)準備行再血管化治療,STEMI患者合并下列任一項,應進行心導管檢查和冠狀動脈造影:就診后病情惡化為心源性休克或急性嚴重HF患者(LOE:B),出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危發(fā)現(xiàn)(LOE:B)或者住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血(LOE:C)。Ⅱa類推薦:(1)證據(jù)顯示纖溶治療后再灌注失敗或再次閉塞患者,有行延期PCI的指證,在接診醫(yī)院有條件的情況下應盡快進行。(LOE:B)。對于成功溶栓治療后病情平穩(wěn)的ST段抬高心?；颊?出院前冠狀動脈造影是合理的。適宜條件下應盡早進行冠脈造影,24h內(nèi)最佳,但應避免在溶栓后的最初2~3h內(nèi)(LOE:B)。4.2心肌缺血與預后Ⅰ類推薦:(1)對冠脈嚴重狹窄病變的患者合并下列任一項的患者,梗死相關動脈解剖嚴重狹窄病變的PCI應該進行:心源性休克或急性嚴重HF(LOE:B);出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危發(fā)現(xiàn)(LOE:C);住院期間自發(fā)或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血(LOE:C)。Ⅱa類推薦:(1)再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者有行延期PCI的指證,在接診醫(yī)院有條件的情況下應盡快進行(LOE:B)。(2)對于進行溶栓治療后的病情平穩(wěn)的ST段抬高心?；颊?其顯著狹窄的閉塞動脈有行延期PCI治療指征。在接診醫(yī)院有條件的情況下應盡快進行,24h內(nèi)最佳,但應避免在溶栓后的最初2~3h內(nèi)(LOE:B)。Ⅱb類推薦:(1)對于病情平穩(wěn)的ST段抬高性心肌梗死患者,發(fā)病24h后,對顯著狹窄的梗死動脈的延期PCI是介入治療的一部分(LOE:B)。4.3分次單獨的非梗死相關動脈的pci治療Ⅰ類推薦:(1)對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者,非急診PCI治療,進行分次單獨的非梗死相關動脈的PCI治療(LOE:C)。Ⅱa類推薦:(1)無創(chuàng)性檢查心肌缺血評估為中到高危發(fā)現(xiàn),非急診PCI治療,進行分次單獨的非梗死相關動脈的PCI治療(LOE:B)。4.4pci的給藥與維持Ⅰ類推薦:(1)PCI后,阿司匹林應該持續(xù)無限期使用(LOE:A)。(2)氯吡格雷應該按下列規(guī)定給予:如果纖溶治療后24h內(nèi)行PCI,之前未接受負荷劑量的氯吡格雷,PCI時或之前給予300mg負荷劑量的氯吡格雷(LOE:C)。如果纖溶治療后24h以后行PCI,之前未接受負荷劑量的氯吡格雷,PCI時或之前給予600mg負荷劑量的氯吡格雷(LOE:C)。以及PCI后應給予75mg/d的劑量(LOE:C)。Ⅱa類推薦:(1)PCI后,81mg/d的阿司匹林合理,優(yōu)于更高劑量的維持量(LOE:B)。(2)普拉格雷以60mg的負荷劑量,一旦冠脈解剖結構明確,之前未接受負荷劑量的氯吡格雷,使用纖溶劑的同時給予是合理的,但普拉格雷不應在纖維蛋白特異性纖溶劑治療后24h內(nèi)給予,或非纖維蛋白特異性纖溶劑治療后48h內(nèi)給予(LOE:B)。(3)PCI后,普拉格雷10mg/d的維持量是合理的(LOE:B)。對有選擇的患者單純球囊擴張血管成形術可能被應用。根據(jù)裸支架列舉的推薦,STEMI患者單純纖溶治療后行球囊成形術,給予P2Y12受體抑制劑治療可能是合理的。4.5外推足夠劑量普通纖維素及內(nèi)在穩(wěn)定性Ⅰ類推薦:(1)對于溶栓后行PCI治療的ST段抬高性心?；颊?若使用靜脈普通肝素,只要需要則額外靜推足夠劑量普通肝素維持全過程,并要考慮是否使用了GPIIb/IIIa受體拮抗劑(LOE:C)。(2)對于溶栓后行PCI治療的ST段抬高性心?；颊?若之前8h已皮下注射依諾肝素,無需追加,若8~12h之前注射最后一劑依諾肝素,需追加0.3mg/kg依諾肝素(LOE:B)。5動脈間骨折cabg：推薦規(guī)范5.1不同類型患者的cabg,可選擇手術補短板loe:bⅠ類推薦:(1)STEMI患者冠脈解剖不適宜PCI,其發(fā)生進行性或復發(fā)性心肌缺血,心源性休克、嚴重HF、或其他高危特性,適宜急診CABG(LOE:B)。(2)STEMI患者推薦行CABG,同時手術修補機械缺損(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)STEMI患者血流動力學不穩(wěn)定以及需要緊急CABG,機械循環(huán)輔助支持治療是合理的(LOE:C)。Ⅱb類推薦:(1)STEMI不合并心源性休克以及不適宜PCI或纖溶治療,發(fā)病6h內(nèi)可以考慮急診CABG(LOE:C)。5.2血小板糖蛋白b/a受體抗劑Ⅰ類推薦:(1)緊急CABG前不應停用阿司匹林(LOE:C)。(2)如果可能,氯吡格雷或替格瑞洛至少在緊急體外循環(huán)CABG手術前24h前停用(LOE:B)。(3)短效靜脈用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(依替巴肽、替羅非班),至少應在緊急CABG手術2~4h前停用(LOE:B)。(4)阿昔單抗至少應在緊急CABG手術12h前停用(LOE:B)。Ⅱb類推薦:(1)使用氯吡格雷或替格瑞洛24h內(nèi),可以考慮緊急不停跳CABG術,尤其當及時再血管化的益處大于出血的風險時。(LOE:B)。(2)使用氯吡格雷或替格瑞洛5d內(nèi)普拉格雷7d內(nèi),可以考慮緊急CABG術,尤其當迅速再血管化的益處大于出血的風險時(LOE:C)。6一般藥物治療：推薦規(guī)范6.1受體阻斷劑禁忌證Ⅰ類推薦:(1)TEMI患者不合并下列任何一項者,發(fā)病后最初24h內(nèi)就應該服用β受體阻斷劑:心衰體征,低輸出量狀態(tài)證據(jù),心源性休克危險增加,或者其他口服β受體阻斷劑的禁忌證。(LOE:B級)。(2)對于沒有禁忌證的所有STEMI患者,β受體阻斷劑應在住院期間以及出院后持續(xù)使用。(LOE:B級)。(3)STEMI患者在發(fā)病后最初的24h內(nèi),對β受體阻斷劑禁忌證,應重新評估決定隨后的適用性(LOE:C級)。Ⅱa類推薦:(1)STEMI患者就診時,無禁忌癥,血壓增高和持續(xù)性缺血,使用靜脈注射β受體阻斷劑是合理的。(LOE:B級)。6.2血管緊張素受體阻滯劑Ⅰ類推薦:(1)除非有禁忌證,前壁心肌梗死、HF、或射血分數(shù)低于或等于0.4的STEMI所有患者,發(fā)病后24h內(nèi)應該使用血管緊張素轉換酶抑制劑(LOE:A)。(2)有使用血管緊張素轉化酶抑制劑的適應證,卻對該抑制劑不能耐受的STEMI患者,應給于血管緊張素受體阻滯劑。(LOE:B)。(3)已經(jīng)接受血管緊張素轉化酶抑制劑和β阻滯劑的STEMI患者,但射血分數(shù)仍≤0.40或伴有癥狀性HF或糖尿病,無禁忌證,應給與醛固酮拮抗劑治療。(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)對于所有無禁忌證的STEMI患者,均可使用血管緊張素轉化酶抑制劑治療(LOE:A)6.3嚴格高密度的他汀治療Ⅰ類推薦:(1)對沒有禁忌證的所有STEMI患者,應開始或持續(xù)進行嚴格高強度的他汀治療(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)對于STEMI患者,獲得一次空腹血脂檢查是合適的,最好在就診的24h內(nèi)(LOE:C)。7急性st段高血壓死后并發(fā)癥：推薦基準7.1增強患者延遲時間Ⅰ類推薦:(1)STEMI后泵衰竭導致的心源性休克,建議合適的患者行PCI或CABG急診再血管化治療,無論心肌梗死發(fā)病后延誤時間多長(LOE:B)。(2)對不合適行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者,無禁忌證時,應給予纖溶治療(LOE:B)。Ⅱa類推薦:(1)STEMI后心源性休克的患者,藥物不能快速穩(wěn)定血流動力學,主動脈內(nèi)氣囊反搏術治療有益(LOE:B)。頑固心源性休克患者,另外可選擇的方法,可考慮其他循