新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎講義

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

含義新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是為一種獲得性疾病，由于多種原因引起的腸黏膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病。主要在早產(chǎn)兒或患病的新生兒中發(fā)生，以腹脹，便血為主要癥狀，其特征為腸黏膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸遠端和結(jié)腸近端，小腸很少受累，腹部X線平片部分腸壁囊樣積氣為特點，本癥是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴重的疾病。病因及發(fā)病機制1.腸道供血不足如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動脈插管、紅細胞增多癥、低血壓、休克等。2.飲食因素如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸黏膜，食物中的營養(yǎng)物質(zhì)有利于細菌生長和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣。3.細菌感染如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、梭狀芽胞桿菌等過度繁殖，侵入腸黏膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。臨床表現(xiàn)男嬰多于女嬰，以散發(fā)病例為主，無明顯季節(jié)性，出生后胎糞正常，常在生后2～3周內(nèi)發(fā)病，以2～10天為高峰，在新生兒腹瀉流行時NEC也可呈小流行，流行時無性別，年齡和季節(jié)的差別。1.腹脹和腸鳴音減弱患兒先有胃排空延遲，胃潴留，隨后出現(xiàn)腹脹，輕者僅有腹脹，嚴重病例癥狀迅速加重，腹脹如鼓，腸鳴音減弱，甚至消失，早產(chǎn)兒NEC腹脹不典型，腹脹和腸鳴音減弱是NEC較早出現(xiàn)的癥狀，對高?；純阂S時觀察腹脹和腸鳴音次數(shù)的變化。2.嘔吐患兒常出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁，部分患兒無嘔吐，但胃內(nèi)可抽出含咖啡或膽汁樣胃內(nèi)容物。臨床表現(xiàn)3.腹瀉和血便開始時為水樣便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后為血樣便，可為鮮血，果醬樣或黑便，有些病例可無腹瀉和肉眼血便，僅有大便隱血陽性。4.全身癥狀NEC患兒常有反應(yīng)差，神萎，拒食，嚴重者面色蒼白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黃疸加重，早產(chǎn)兒易發(fā)生反復呼吸暫停，心律減慢，體溫正?；蛴械蜔?，或體溫不升。病理1.此病多見于回盲部和結(jié)腸，腸壁的出血、腫脹和細菌感染使腸發(fā)生炎癥、水腫、腸黏膜剝脫、壞死2.黏膜下有炎性細胞浸潤，黏膜形成大小不等的潰瘍3.淋巴管擴張，淋巴濾泡增生檢查1.周圍血象白細胞計數(shù)增高，分類核左移，血小板減少。2.血氣分析和電解質(zhì)測定可了解電解質(zhì)紊亂和酸中毒程度，指導液體和靜脈營養(yǎng)液的治療。3.糞便檢查外觀色深，隱血陽性，鏡檢下有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞，大便細菌培養(yǎng)以大腸埃希桿菌，克雷白桿菌和銅綠假單胞菌多見。檢查4.血培養(yǎng)如培養(yǎng)出的細菌與糞培養(yǎng)一致，對診斷NEC的病因有意義。5.腹部X線平片檢查X線平片顯示部分腸壁囊樣積氣對診斷NEC有非常大的價值，要多次隨訪檢查，觀察動態(tài)變化。治療治療上以禁食、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、供給營養(yǎng)及對癥為主。近年來由于廣泛應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)，加強支持療法，使本病的預(yù)后大大改善。1.禁食（1）禁食時間

一旦確診應(yīng)立即禁食，輕者5～10天，重者10～15天或更長。腹脹明顯時給予胃腸減壓。（2）恢復進食標準

腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，腹部X線平片正常，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)。如進食后患兒又出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，則需再次禁食。（3）喂養(yǎng)品

開始進食時，先試喂5%糖水，2～3次后如無嘔吐及腹脹，可改喂稀釋的乳汁，以母乳最好，切忌用高滲乳汁。治療2.靜脈補充液體及維持營養(yǎng)禁食期間必須靜脈補液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，供給營養(yǎng)。（1）液量

根據(jù)日齡每日總液量為100～150ml/kg。（2）熱卡

病初保證每日209.2kJ/kg（50kcal/kg），以后逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg（100～120kcal/kg）。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。（3）碳水化合物

一般用葡萄糖周圍靜脈輸注。治療（4）蛋白質(zhì)

輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質(zhì)的合成。（5）脂肪

常用10%脂肪乳注射液輸注。（6）電解質(zhì)

應(yīng)監(jiān)測血電解質(zhì)濃度，隨時調(diào)整。（7）其他

各種微量元素及維生素治療3.抗感染常用氨芐青霉素及丁胺卡那霉素，也可根據(jù)培養(yǎng)藥敏選擇抗生素。4.對癥治療病情