顱腦外傷中的臨床基本問(wèn)題

顱腦外傷中的臨床基本問(wèn)題神經(jīng)外科吳超總論顱腦外傷是神經(jīng)外科中最常見的疾病，有著較高的致殘率和死亡率.隨著顱腦傷基礎(chǔ)研究不斷進(jìn)展，不少新概念、新理論、新技術(shù)和新療法已應(yīng)用于臨床救治工作中。近年來(lái)，隨著對(duì)顱腦損傷病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入，臨床對(duì)重型顱腦損傷病人的治療手段和觀念也在不斷地發(fā)展和更新,下面就顱腦外傷在臨床中常遇到的幾個(gè)臨床基本問(wèn)題加以簡(jiǎn)述，以供參考.探討。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性顱內(nèi)血腫慢性顱內(nèi)血腫是腦部受傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（DTIH）是指頭部外傷后首次頭顱CT檢查未見血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后重復(fù)CT掃描，或手術(shù)或尸檢發(fā)現(xiàn)的血腫；或在首次頭顱CT檢查證實(shí)有血腫的其他不同部位又出現(xiàn)血腫者。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的臨床意義在于引起臨床醫(yī)師高度重視，傷后早期首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫不等于不會(huì)再發(fā)生顱內(nèi)血腫。要根據(jù)病人的病情變化定期作CT隨訪，若病情惡化應(yīng)立即行CT掃描，以盡早診斷和處理遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。表明延誤診治所造成的病人死亡或殘疾。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可發(fā)生在腦內(nèi)、硬膜下、硬膜外。起病方式可為急性、亞急性和慢性，依形成時(shí)間不同并入其它各類血腫內(nèi)。腦挫裂傷與腦彌漫性軸索損傷閉合性顱腦損傷常被分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，近十余年來(lái)，又有將其分為局灶性和彌漫性腦損傷,前者包括腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及由于腦疝或顱壓高所引起的損害；后者包括以下4種基本類型的損傷①?gòu)浡暂S索損傷；②彌漫性腦腫脹；③彌漫性血管損傷；④缺氧性腦損害。彌漫性軸索損傷是一種閉合性、原發(fā)性彌漫性腦損傷.目前認(rèn)為DAI是一種由輕到重，不同程度的連續(xù)性病理改變。輕者為腦震蕩，重者為腦干損傷，一般認(rèn)為很難存在孤立的原發(fā)性腦干損傷，所謂的原發(fā)性腦干損傷，實(shí)質(zhì)上是重型DAI。彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷病人死亡和致殘的主要原因，也是導(dǎo)致顱腦傷病人長(zhǎng)期昏迷的唯一確切因素。近二十年來(lái)，DAI的發(fā)病過(guò)程得到廣泛研究，但至今仍缺乏突破性成果以有效地指導(dǎo)臨床治療。因此，DAI的發(fā)病機(jī)理和救治措施仍然是顱腦創(chuàng)傷學(xué)探討的重點(diǎn)和難題。腦腫脹與腦水腫腦水腫是指頭傷誘發(fā)腦內(nèi)含水量增加,結(jié)果引起腦的容積增大。病理學(xué)中“腦水腫”指體積增大而濕潤(rùn)的腦組織即“濕腦”：腦表面色澤正常或蒼白，腦組織極軟.切面有液體滲出，容易出血。主要為細(xì)胞內(nèi)水腫。對(duì)脫水劑處理比較敏感。腦腫脹是指外傷后下丘腦和腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，腦內(nèi)血管運(yùn)動(dòng)功能麻痹，腦血管急性擴(kuò)張,腦內(nèi)循環(huán)血液增加所致。用“腦腫脹”表示體積的增大而較干的組織即“干腦”：腦表面灰暗無(wú)光，血管發(fā)黑有血停滯,腦質(zhì)地堅(jiān)韌,切面無(wú)液體滲出，不易出血。主要為細(xì)胞外水腫。對(duì)脫水藥物及冬眠療法幾乎不起反應(yīng)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦腫脹可出現(xiàn)在腦損傷后的數(shù)小時(shí),而24小時(shí)和48小時(shí)達(dá)到高峰,以后逐漸消退。腦腫脹與腦水腫“腦腫脹”一詞隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展其內(nèi)涵也隨之改變。腦腫脹最初用于病理學(xué)。70年代以來(lái)CT與MRI掃描術(shù)相繼問(wèn)世,臨床上也可藉影像的變化觀察到腦腫脹形態(tài)方面的改變了,主要表現(xiàn)為腦室或/和腦池系統(tǒng)受壓或封閉。從此創(chuàng)傷后腦腫脹在臨床診斷中也常用了。但初期在病因方面多指腦充血為腦腫脹,以示與腦水腫區(qū)別。急性腦損傷繼發(fā)性損害是腦腫脹與腦水腫兩種病理改變,在傷后24小時(shí)前是以腦腫脹為主,以后逐漸演變?yōu)槟X水腫,72小時(shí)腦水腫達(dá)高峰,因此,急性腦損傷繼發(fā)性損害的病理過(guò)程是先出現(xiàn)腦腫脹,后出現(xiàn)腦水腫,而并非單純的腦水腫的過(guò)程。近十余年來(lái)則較一致的認(rèn)為腦腫脹既可是腦充血也可是腦水腫,或兩者兼而有之。頸項(xiàng)強(qiáng)直與強(qiáng)迫頭位頸項(xiàng)強(qiáng)直是最常見的一種腦膜刺激征，是病變刺激上節(jié)段脊神經(jīng)后根所致，表示蛛網(wǎng)膜下腔有刺激現(xiàn)象，為腦膜炎及蛛網(wǎng)膜下腔出血的指征。其特點(diǎn)是：頸項(xiàng)部肌肉強(qiáng)硬，對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)抵抗，并見其后頸部肌肉緊張.或伴疼痛,一般左右轉(zhuǎn)頸不受限。強(qiáng)迫頭位：頭部不能向任何方位移動(dòng)。

小腦幕裂孔疝與大腦后動(dòng)脈梗塞小腦幕切跡疝是由于病變側(cè)顳葉鉤回疝入小腦幕切跡孔，使中腦變形，移位，缺血，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受牽扯及壓迫，造成同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，致同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。疝入的腦組織還可直接擠壓病變同側(cè)的大腦腳，由于大腦腳是皮質(zhì)脊髓束下行纖維聚集部，再加上錐體交叉的原因，故出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征(腦疝對(duì)側(cè)肢體偏癱、腱反射亢進(jìn)、及病理征)。小腦幕裂孔疝與大腦后動(dòng)脈梗塞大腦后動(dòng)脈起始于基底動(dòng)脈，起始段在環(huán)池內(nèi)繞中腦走行，穿過(guò)小腦幕裂孔緣至幕上，供應(yīng)枕葉腦組織。當(dāng)顱內(nèi)壓增高致小腦幕裂孔疝時(shí)，大腦后動(dòng)脈最易受累。一方面受到小腦幕游離緣的直接壓迫，另一方面因腦干移位，使大腦后動(dòng)脈扭曲、拉長(zhǎng)，造成血管的狹窄、閉塞。大腦后動(dòng)脈及其分支如距狀裂動(dòng)脈、顳后動(dòng)脈的閉塞，造成同側(cè)枕葉梗塞。外傷后大腦后動(dòng)脈梗塞多發(fā)生于重型顱腦損傷，癥狀常被掩蓋，臨床不易發(fā)現(xiàn)，首次CT檢查多為陰性,多數(shù)發(fā)生于傷后1小時(shí)至傷后48小時(shí)。腦血管造影是有價(jià)值和最可靠的診斷檢查方法。但臨床多由M