保險公估機構(gòu)設(shè)立申請表

保險公估機構(gòu)設(shè)立申請表工商管理部門核準機構(gòu)名稱組織形式注冊資本(或出資額)住所高級管理人員基本情況姓名擬任職務(wù)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)法人股東基本情況名稱出資額出資比例法人代表簽字自然人股東基本情況姓名出資額出資比例股東簽字委托代理人姓名性別聯(lián)系電話真實性聲明鄭重聲明,呈交的所有材料都真實,如有虛假或隱瞞,愿承擔相應(yīng)法律責任。注：一、本表需附以下材料：(1)全體股東、發(fā)起人或全體出資人指定的代表或共同委托代理人的證明;(2)可行性報告;(3)公司章程或合伙協(xié)議;(4)自然人股東、發(fā)起人或合伙人的身份證明復(fù)印件,非自然人股東、發(fā)起人的營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件及加蓋財務(wù)印章的最近三年財務(wù)表報;(5)具有法定資格的驗資機構(gòu)出具的驗資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(6)企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書復(fù)印件;(7)內(nèi)部管理制度;(8)擬任高級管理人員任職資格材料;(9)住所證明;(10)計算機設(shè)備方案等。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機格式打印,簽名處須本人簽名。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，申報機構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險公估機構(gòu)營業(yè)機構(gòu)設(shè)立申請表本機構(gòu)基本情況工商管理部門核準機構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理(或負責人)聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)營業(yè)機構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)擬設(shè)營業(yè)機構(gòu)基本情況名稱地址負責人聯(lián)系電話是否需增資增資金額本機構(gòu)及其營業(yè)機構(gòu)是否受過保險監(jiān)管部門以及工商、稅務(wù)等部門的行政處罰，是否正在接受檢查。是否真實性聲明鄭重申明,呈交的所有材料都真實,如有虛假或隱瞞,愿承擔相應(yīng)法律責任。機構(gòu)蓋章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事會或全體合伙人關(guān)于設(shè)立營業(yè)機構(gòu)的決議;(2)擬設(shè)營業(yè)機構(gòu)內(nèi)部管理架構(gòu);(3)會計師事務(wù)所出具的保險中介機構(gòu)上一會計年度的審計報告;(4)本機構(gòu)上一年接受工商、稅務(wù)等部門監(jiān)督檢查情況的說明及有關(guān)附件;(5)擬任主要負責人的簡歷及相關(guān)證明材料;(6)營業(yè)場所使用權(quán)或所有權(quán)的證明文件;(7)需要增加資本金的,須具有法定資格的驗資機構(gòu)出具的驗資證明、資本金入帳原始憑證復(fù)印件;(8)法人機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(9)已設(shè)營業(yè)機構(gòu)名稱、地址、負責人、工商注冊時間及最近設(shè)立的營業(yè)機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;(10)如受過行政處罰,需提供有關(guān)行政處罰書復(fù)印件。二、本表填寫內(nèi)容須用計算機格式打印,簽名(蓋章)處須本人簽名(或單位蓋章)。三、聯(lián)系電話處需同時填寫固定電話和移動電話號碼。四、本表一式兩份，機構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。保險公估機構(gòu)申請設(shè)立委托書受托人基本情況姓名聯(lián)系方式辦公電話性別移動電話身份證件名稱家庭電話郵政編碼傳真身份證件號碼工作單位通訊住址E-mail受托人職責受托人代表全體投資人，全權(quán)辦理申請設(shè)立保險公估機構(gòu)相關(guān)事宜：1、報送設(shè)立申請材料；2、領(lǐng)取受理通知書；3、領(lǐng)取行政許可決定書；4、辦理保險監(jiān)管部門要求的相關(guān)事宜。法人股東簽章自然人股東簽名注：1、本表一式兩份，申報機構(gòu)住所所在地保監(jiān)局和保監(jiān)會各一份。2、法人股東簽章處要求加蓋本單位公章，不得使用部門章；自然人股東簽名處要求本人簽名。3、受托人變更需及時到保險監(jiān)管部門變更委托書。保險公估機構(gòu)變更事項備案表本機構(gòu)基本情況工商管理部門核準機構(gòu)名稱工商注冊時間住所法定代表人聯(lián)系電話總經(jīng)理（負責人）聯(lián)系電話員工人數(shù)持資格證書人數(shù)已設(shè)營業(yè)機構(gòu)數(shù)量注冊資本(或出資額)變更事項備案變更事項名稱變更內(nèi)容說明變更前情況變更后情況注：1、保險公估機構(gòu)下列變更事項須經(jīng)備案:變更注冊資本或出資額，變更股東或合伙人，變更股權(quán)結(jié)構(gòu)或出資比例，變更組織形式，分立或合并；2、備案提交的其他材料以保險中介機構(gòu)監(jiān)督管理規(guī)定為