ICU多重耐藥菌病例分享

歡送光臨Welcome1精選pptICU多重耐藥菌感染的臨床治療體會theclinicaltreatmentexperience:multi-resistantbacteriainfectioninICU

病例報告CaseReport2精選ppt患者，男，53歲；主訴：車禍致全身多處傷3天，呼吸困難2天?，F(xiàn)病史：患者于2021.6.29因車禍致全身多處傷，傷后患者出現(xiàn)短暫昏迷。緊急送往當?shù)蒯t(yī)院，急診行CT等檢查提示肝破裂。6.29急診行肝破裂修補術+膽囊切除術，術后患者復蘇后拔管出現(xiàn)呼吸困難，行氣管切開。術后腹部引流管口大量膽汁滲出，為求進一步治療轉往我院。病例資料3精選ppt既往史：8年前有外傷性左下肢足部骨折史。否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。外院主要診療情況〔6.29-7.1〕：頭孢地嗪鈉2.0g靜滴q12h〔6.29-7.1〕預防感染治療。術中輸注去白細胞懸浮紅細胞3U。4精選ppt入科診斷一、多發(fā)傷：1.腹部閉合外傷：肝破裂修補術后、膽囊切除術后2.胸部外傷：肺挫傷雙側胸腔積液多發(fā)肋骨骨折3.左下肢開放性骨折石膏外固定后4.全身多發(fā)皮膚軟組織挫傷二、并發(fā)癥：1.失血性貧血5精選ppt7月1日入院時情況：生命體征：T38.5℃，未使用血管活性藥，BP136/78mmHg，HR97次/分，Resp21次/分；體查：氣管切開，雙下肺呼吸音減低，雙肺可聞及濕性啰音；右側腹部可見膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周圍為大量黃色類似膽汁液體滲出，敷料已滲濕。腸鳴音弱，移動性濁音可疑陽性。

6精選ppt7月2日雙肺下葉局部膨脹不全，肝左內(nèi)葉及肝右前葉片狀低密度灶，考慮肝挫傷可能性大，膽囊顯示不清，膽囊窩區(qū)域高密度影，積血？7精選ppt實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.5*10E9/L，NEUT0.82，HGB

66g/L，PLT68*10E9/L；肝功能：ALT411U/L，AST171U/L，TB40.3mmol/L，DB30.0mmol/L；

氧和指數(shù)：210；腎功能：正常。淀粉酶：正常8精選ppt轉入后處理：繼續(xù)呼吸機輔助通氣；繼續(xù)予注射用頭孢地嗪2.0g靜滴q12h；感染評估：完善血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。

9精選ppt7月5日10精選ppt7月1日-5日感染指標抗生素需要調整嗎？11精選ppt面臨問題

1.發(fā)熱原因：VAP？

2.我們的抗生素需要調整嗎？

3.選擇哪種抗生素？

12精選ppt氣管插管或氣管切開新的肺實質感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)VAP定義HAP：入院48小時以后發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2021,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~41613精選ppt臨床診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項+第4項14精選ppt初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療不伴有MDR感染因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質沙雷菌

早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南15精選ppt2021中國VAP指南：

病情改善通常需要48–72小時，此前不應改變治療，除非病情迅速惡化(III)。療程第3天?？筛鶕?jù)臨床指標評估治療有無反響(II)16精選pptVAP：治療后評估ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時臨床改善尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶調整抗生素,尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,治療7-8天后再次評估培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性17精選ppt7.1-7.5腹腔引流管周圍大量膽汁滲出：外科考慮肝臟創(chuàng)面滲漏，手術風險大，效果欠佳；屢次B超引導下腹腔穿刺抽取腹水

18精選ppt7月2日7月9日19精選ppt復雜性腹腔感染？B超定位下腹水培養(yǎng)20精選ppt復雜性腹腔感染(complicatedintraabdominalinfections)：感染致病菌不僅累及空腔臟器，還穿透原發(fā)受累的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。屬繼發(fā)性腹腔感染范疇。并非單純手術就能解決問題。對抗感染藥物治療有著更高的要求。21精選ppt2021年1月?臨床感染病雜志?美國復雜腹腔感染診治指南更新22精選ppt指南經(jīng)驗治療用藥建議：經(jīng)驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素。23精選ppt注射用亞胺培南西司他丁鈉〔泰能〕1.0g靜滴q6h7月5日抗生素調整：24精選ppt7月6日25精選ppt7月1日-10日感染指標感染指標無明顯好轉26精選ppt7月9日27精選ppt7月9日28精選ppt7月10日29精選ppt萬古霉素、利奈唑胺比照萬古霉素

治療對甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥等；長期大量應用萬古霉素會使部分患者繼發(fā)真菌感染或細菌耐藥率增高；此外萬古霉素的腎毒性，耳毒性，組織穿透力較低。利奈唑胺

萬古霉素耐藥屎腸球菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚及軟組織感染及社區(qū)獲得性肺炎；

可引起發(fā)熱，皮疹等過敏反應、輕度白細胞計數(shù)降低、血小板減少、長期服用還可能引發(fā)骨髓抑制??；

對于肝腎功能不全的患者，利奈唑胺不需調整劑量。WakefieldDS,PfallerM,MassanariRM,HammonsGT.Variationinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusoccurrencebygeographiclocationandhospitalcharacteristics.InfectControl.1987;8(4):151-7Yen-HungLin,Vin-CentWuHighfrequencyoflinezolid-associatedthrombocytopeniaAmongpatientswithrenalinsufficiency.InternationalJournalofAntimicrobialAgent28(2006)345-35130精選ppt組織穿透力比較組織/體液萬古霉素利奈唑胺骨7-13%60%腦脊液0-18%70%上皮細胞襯液11-17%100-450%炎性滲出液-104%肌肉30%94%腹透液20%61%汗液-55%BernsteinWB,etal.Mechanismsforlinezolid-inducedanemiaandthrombocytopenia.AnnPharmacother.2003;37(4):517-20.31精選ppt鮑曼不動桿菌血流感染國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導致血流感染的病原菌之一〔表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌〕2021年CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4%高危因素：導管留置7.10拔除中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測置管32精選ppt耐藥狀況頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上33精選ppt2021年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率〔%〕除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%34精選ppt35精選ppt鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2021年?中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識?草案36精選ppt注射用亞胺培南西司他丁鈉〔泰能〕1.0g靜滴q6h〔7月9日〕+利奈唑胺注射液〔斯沃〕0.6g靜滴q12h〔7月10日〕+哌拉西林舒巴坦3.0g靜滴q8h〔7月10日〕+米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h〔首劑0.2g〕7月9日、7月10日抗生素調整：37精選ppt腸粘連松解+膽總管切開+T管引流+膽道修補術：術中見腹腔腸管炎性水腫，腹腔大量膽汁，橫結腸系膜及大網(wǎng)膜膽汁浸泡后質地稍硬，顏色膽汁樣變，左側肝膽管較大破口，予肝膽管破口修補，放置膽總管置入T管引流，留置空腸營養(yǎng)管。雙氧水，甲硝唑生理鹽水，蒸餾水依次沖洗盆腹腔，在文氏孔放置橡膠引流管和抗壓引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。7月10日外科手術干預：38精選ppt7月10日-16日感染指標耐藥？合并真菌感染？39精選ppt7月15日40精選ppt選用哪種抗真菌藥物？7月17日41精選ppt對于嚴重侵襲性念珠菌感染的肝膿腫患者而言，使用棘白菌素類藥物是適宜的。42精選ppt

2009棘白菌素類藥物：重癥患者（血流動力學不穩(wěn)定），曾有唑類暴露史氟康唑：輕癥患者、無唑類暴露史、近平滑念珠菌2012棘白菌素類：重癥患者、有唑類暴露史、氟康唑：輕癥患者、無唑類暴露史43精選ppt44精選ppt1.HebertMF,SmithHE,MarburyTC.Pharmacokineticsofmicafungininhealthyvolunteers,volunteerswithmoderateliverdisease,andvolunteerswithrenaldysfunction.JClinPharmacol2005;45:1145-522NguyenTH,Hoppe-TichyT,GeissHKetal.Factorsinfluencingcaspofunginplasmaconcentrationsinpatientsofasurgicalintensivecareunit.JAntimicrobChemother2007;60:100–6.

卡泊芬凈在輕-中度肝功能不全患者中有良好的平安性。45精選ppt注射用亞胺培南西司他丁鈉〔泰能〕1.0g靜滴q6h利奈唑胺注射液〔斯沃〕0.6g靜滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g靜滴q8h米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h〔首劑0.2g〕+注射用醋酸卡泊芬凈〔科賽斯〕50mg靜滴qd〔首劑70mg〕7月16日抗生素方案：46精選ppt利奈唑胺0.6g靜滴q12h亞胺培南/西司他丁鈉1.0g靜滴q6h卡泊芬凈70mg靜滴

首劑，50mg靜滴

維持頭孢地嗪2.0g靜滴q12h抗感染的過程哌拉西林舒巴坦鈉3.0g靜滴q8h米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h〔首劑0.2g〕47精選ppt感染指標泰能斯沃哌拉西林舒巴坦米諾環(huán)素科賽斯頭孢地嗪48精選ppt感染指標斯沃泰能哌拉西林舒巴坦米諾環(huán)素科賽斯頭孢地嗪49精選ppt器官功能