EBM-2在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題1精選ppt主要內(nèi)容為什么要提出問(wèn)題？臨床問(wèn)題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問(wèn)題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問(wèn)題？2精選ppt一、為什么要提出問(wèn)題?提出一個(gè)明確的、可答復(fù)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞問(wèn)題是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步，也是關(guān)鍵的一步不管是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)均是如此3精選ppt提出臨床問(wèn)題的重要性針對(duì)臨床研究人員提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法答復(fù)該問(wèn)題有助于保障臨床研究質(zhì)量。針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生提出一個(gè)好的問(wèn)題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問(wèn)題的針對(duì)性。4精選ppt二、臨床問(wèn)題包括的內(nèi)容有哪些？包括目標(biāo)人群〔例如，成人，兒童，急診患者，長(zhǎng)期治療者等〕、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容〔例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療〕，以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。5精選ppt三、臨床問(wèn)題的類型診斷問(wèn)題：怎樣基于準(zhǔn)確度、精確度、可接受性、費(fèi)用及平安性等因素來(lái)選擇和解釋診斷試驗(yàn)病因問(wèn)題：如何區(qū)分引起該病的原因？預(yù)后問(wèn)題：如何估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測(cè)可能的結(jié)局？治療問(wèn)題：怎樣為患者選擇“利〞大于“弊〞，價(jià)有所值的治療方法？預(yù)防問(wèn)題：怎樣通過(guò)識(shí)別和糾正危險(xiǎn)因素來(lái)減少疾病的發(fā)生及通過(guò)篩查來(lái)早期診斷？6精選ppt不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT>CCT>caseseries診斷或篩查試驗(yàn)Prospective,blindcomparisontoagoldstandard預(yù)后評(píng)價(jià)Cohort>casecontrol>caseseries病因?qū)W研究Cohort>casecontrol>caseseries預(yù)防干預(yù)評(píng)價(jià)RCT>CBA>caseseries花費(fèi)Economicanalysis7精選ppt臨床問(wèn)題的種類和結(jié)構(gòu)〔1〕背景問(wèn)題〔backgroundquestions〕是關(guān)于疾病的一般性知識(shí)?？缮婕叭祟惤】岛图膊〉纳?、心理及社會(huì)因素等?！拔一嫉氖鞘裁床?〞“我怎么會(huì)患這種病?〞“什么引起發(fā)熱?〞“胰腺炎通常什么時(shí)候出現(xiàn)并發(fā)癥?〞〔2〕前景問(wèn)題〔foregroundquestions〕是關(guān)于處理、治療病人的專門知識(shí)問(wèn)題，有時(shí)也涉及到與治療及預(yù)后有關(guān)的生理、心理及社會(huì)因素等方面的問(wèn)題。8精選ppt“背景問(wèn)題〞對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題，包括兩個(gè)根本局部一個(gè)問(wèn)題詞根〔誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何〕加上一個(gè)動(dòng)詞一種疾病或疾病的一個(gè)方面“前景問(wèn)題〞對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題，具有4個(gè)〔或3個(gè)〕根本局部病人和/或問(wèn)題干預(yù)措施比照措施〔必要時(shí)〕臨床結(jié)局9精選ppt四、如何構(gòu)建臨床問(wèn)題應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant10精選ppt構(gòu)建符合要求的臨床問(wèn)題的要素應(yīng)包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應(yīng)答復(fù)：Who?What?Alternately?Outcome?11精選pptTheFour-PartClinicalQuestionPopulation:whoaretherelevantpatients/populationgroup,andwhatarethemostimportantcharacteristics?Intervention/exposures:whatarethetreatment/exposure/diagnosis/testsbeingconsidered?Comparison:Isthereacomparatororalternative?OutcomeWhatareyoutryingtodoforthepatient,whatarethepatient-relevantconsequences/goalsoftheintervention/exposure/testthatweareinterestedin.12精選pptPatient/PopulationORProblem問(wèn)：“我怎樣來(lái)描述類似于我所治療的一組病人?〞注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔例：擴(kuò)張性心肌病引起心衰，竇性心律……13精選pptIntervention問(wèn)：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？〞注意專指性例：“……增加抗凝劑〔warfarin〕用于心衰的常規(guī)治療……〞14精選pptComparisonIntervention問(wèn)：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？〞注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……15精選pptOutcomes問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？〞“什么是干預(yù)所帶來(lái)的真正的影響？〞注意專指性。例：導(dǎo)致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風(fēng)險(xiǎn)嗎？16精選ppt如何構(gòu)建臨床問(wèn)題示意圖1.構(gòu)建不好的問(wèn)題問(wèn)題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問(wèn)題

問(wèn)題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦

卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？干預(yù)措施病人類型對(duì)照措施臨床結(jié)局干預(yù)措施病人類型17精選ppt對(duì)提出的臨床問(wèn)題評(píng)分〔例如〕Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.〔CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejectionfraction〕GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-9018精選ppt(qualityscore0)WhatcanIdowithhermedication?NoPICOcomponents19精選ppt(qualityscore1)ShouldIaddspironolactonetohertreatment?InterventionorOutcomecomponents20精選ppt(qualityscore2)ShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?21精選pptPICOSP—人群或問(wèn)題population／problemI—干預(yù)interventionC—比較干預(yù)comparisonO—指標(biāo)結(jié)局outcomesS—研究設(shè)計(jì)studydesign22精選ppt23精選ppt臨床問(wèn)題舉例24精選ppt治療問(wèn)題一名75歲男性卒中患者〔左側(cè)肌力減弱〕，行走、進(jìn)食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。25精選ppt問(wèn)題構(gòu)建患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）老年男性卒中患者卒中單元治療普通內(nèi)科病房治療生活質(zhì)量、死亡可答復(fù)的問(wèn)題對(duì)于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)？26精選ppt診斷問(wèn)題一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對(duì)抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細(xì)胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個(gè)月前其血紅蛋白值為105g/L,未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測(cè)值為40mmol/L?；颊呦Ｍ私忤F蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價(jià)值多大。27精選ppt問(wèn)題構(gòu)建患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）老年女性貧血患者鐵蛋白缺鐵性貧血可答復(fù)的問(wèn)題對(duì)于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？28精選ppt預(yù)后問(wèn)題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o(wú)過(guò)敏病癥。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)憂卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。29精選ppt問(wèn)題構(gòu)建患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）老年男性，缺血性卒中患者卒中癲癇可答復(fù)的問(wèn)題對(duì)于老年缺血性卒中患者，卒中是否會(huì)增加患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)？30精選ppt不良反響或病因問(wèn)題一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔(dān)憂長(zhǎng)期服用索他洛爾會(huì)導(dǎo)致其他心律失常。31精選ppt問(wèn)題構(gòu)建患者類型（P）干預(yù)措施（I）對(duì)照措施（C）結(jié)局指標(biāo)（O）有心肌梗死史的期前收縮老年男性患者索他洛爾安慰劑死亡可答復(fù)的問(wèn)題對(duì)于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)？32精選ppt優(yōu)先答復(fù)的問(wèn)題和確定問(wèn)題的范圍優(yōu)先答復(fù)的問(wèn)題關(guān)系生命、健康、臨床工作需要、最具有得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問(wèn)題等確定問(wèn)題的范圍提出問(wèn)題所確定的范圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問(wèn)題太寬和太窄都會(huì)對(duì)證據(jù)的研究和使用帶來(lái)不利影響33精選ppt針對(duì)不同情況提出臨床問(wèn)題1.提供證據(jù)進(jìn)行研究〔doer)為解決〔單個(gè)〕證據(jù)結(jié)論不一致的問(wèn)題，尚無(wú)確切答案的問(wèn)題或解釋臨床實(shí)踐中所遇到的變異問(wèn)題等，問(wèn)題的范圍不宜太寬。2.使用證據(jù)(user)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要窄寬提問(wèn)范圍推廣受限窄，同質(zhì)性增大信息量多，異質(zhì)性增大34精選ppt練習(xí)閱讀以下臨床案例，按照PICO原那么構(gòu)建臨床問(wèn)題35精選ppt臨床情景吳醫(yī)生接診了一男性患者，45歲，慢性乙型肝炎病史20年，進(jìn)行性腹脹1個(gè)月來(lái)院檢查，B超檢查提示肝硬化、脾腫大，腹水，門脈高壓〔16mm〕，胃鏡檢查顯示距門齒30～40cm食管下端4條靜脈曲張，呈串珠樣，下端粘膜紅色征。臨床診斷為：乙肝肝硬化，肝功能失代償〔Child-PughC級(jí)〕。住院期間，該患者鄰床病人與他的病情相似，因?yàn)槭彻莒o脈曲張破裂大量出血經(jīng)搶救無(wú)效死亡，這使得該患者分外關(guān)注自身病情，他向主管床位的吳醫(yī)生詢問(wèn)能否設(shè)法預(yù)防首次食管曲張靜脈破裂出血？用什么方法預(yù)防最為有效？36精選ppt提出需要解決的臨床問(wèn)題，將問(wèn)題轉(zhuǎn)化為可以答復(fù)的形式