腦膜瘤治療-第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

腦膜瘤治療第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學(xué)廉本節(jié)重點(diǎn)腦膜的結(jié)構(gòu)腦膜瘤的臨床分型腦膜瘤的臨床表現(xiàn)腦膜鼠尾征腦膜瘤的生長特點(diǎn)各部位腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥及護(hù)理

歷史背景1864年，格拉斯高的解剖學(xué)教授在實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)了兩例腫瘤，在不同點(diǎn)上能看到蛛網(wǎng)膜顆粒曾經(jīng)被稱為為真菌樣瘤、肉瘤、纖維瘤1922年庫辛建議以腦膜瘤來命名美國在1887年首次成功切除腦膜瘤概論發(fā)病率為2/10萬，男女比例約為1:2發(fā)病頂峰約45歲，兒童少見在原發(fā)性腫瘤中占20%左右，居第二位外在性腫瘤起源于腦膜及腦膜間隙之間的衍生物可能來自硬膜成纖維細(xì)胞軟腦膜細(xì)胞蛛網(wǎng)膜細(xì)胞什么是腦膜瘤硬膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔竇

病理學(xué)特點(diǎn)瘤體剖面呈致密灰色或暗紅色組織瘤內(nèi)壞死可見惡性腦膜瘤大小從1cm到10余cm不等形狀多為球形、錐形、扁平型或啞鈴形

病因1內(nèi)環(huán)境改變顱腦外傷放射性照射病毒感染合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤上述因素加速了蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的分裂速度

病因2基因變異最常見的是第22對染色體單臂惡性腦膜瘤可見第14對染色體缺失基因治療腦膜瘤將成為可能

分型

病理分型---7

臨床分型---5〔一〕病理分型1

內(nèi)皮型-----------最常見的類型2

成纖維型3

血管型-----------最易發(fā)生惡變的類型4

砂粒型5

混合型或移行型6

惡性腦膜瘤7

腦膜肉瘤〔二〕臨床分型1一般部位腦膜瘤：大腦凸面、矢狀竇旁、鐮旁2顱底腦膜瘤：蝶骨脊、鞍結(jié)節(jié)、橋腦小腦角3

腦膜肉瘤4

惡性腦膜瘤5

異位腦膜瘤腦膜肉瘤多見于10歲以下兒童病情開展快，浸潤生長形狀不規(guī)那么邊界不清術(shù)后迅速開展可見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多從硬腦膜或軟腦膜長出腫瘤易碎，邊界不清瘤內(nèi)常有出血壞死呈纖維型、梭型、多型惡性腦膜瘤生長快多向腦內(nèi)侵入組織膠質(zhì)增生反復(fù)手術(shù)后逐漸惡變可轉(zhuǎn)變?yōu)槟X膜肉瘤男女比例8：1異位腦膜瘤一般腦膜瘤由蛛網(wǎng)膜細(xì)胞形成指無腦膜覆蓋的組織器官發(fā)生的腦膜瘤，主要由胚胎期殘留的蛛網(wǎng)膜組織演變而成偶見于顱骨板障、額竇、鼻腔或頸部好發(fā)部位大腦凸面〔35%〕矢狀竇旁〔20%〕幕下〔13%〕腦室內(nèi)〔5%〕蝶鞍〔3%〕其他〔4%〕幕上較幕下多見，約8:1生長特點(diǎn)腫瘤生長慢，病程長，病癥出現(xiàn)平均2.5到6年，平均年增長體積3.6%腫瘤體積巨大，病癥卻很輕微呈球形或結(jié)節(jié)狀，生長于腦實(shí)質(zhì)外，但常常嵌入大腦半球之內(nèi)可見于顱內(nèi)任何部位，但有好發(fā)部位邊界清楚，呈球形切面灰白色、暗紅色附近腦組織受壓臨床表現(xiàn)1局灶性病癥因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭痛、癲癇為首發(fā)病癥。依腫瘤部位不同，可以出現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運(yùn)動障礙臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高多不明顯多數(shù)患者頭痛輕微，體檢偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤啞區(qū)腫瘤很大時才出現(xiàn)顱高壓病癥，一旦病情惡化，短期內(nèi)會出現(xiàn)腦疝2顱內(nèi)壓增高顳葉、枕葉腫瘤的病程早期，多無典型的臨床病癥，診斷較困難多數(shù)僅表現(xiàn)為顱壓增高病癥，它位病癥和體征很少出現(xiàn)，因此臨床上亦曾稱為“靜區(qū)〞或“啞區(qū)〞什么是啞區(qū)臨床表現(xiàn)3臨近顱骨的腦膜瘤可造成骨質(zhì)的變化骨板受壓變薄，甚至穿破骨板侵蝕至帽狀腱膜下，頭皮局部可見隆起也可使骨板增厚顱骨內(nèi)可含腫瘤組織臨床診斷凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側(cè)或兩側(cè)視力減退甚至失明、共濟(jì)失調(diào)或有局限性顱骨包塊伴有進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高病癥眼底檢查常發(fā)現(xiàn)慢性視神經(jīng)乳頭水腫輔助檢查

1顱骨平片30％～60％的病例可根據(jù)平片的征象作出腦膜瘤的診斷局限性骨質(zhì)改變，局部骨質(zhì)變薄等發(fā)生率為10%腫瘤血運(yùn)增加引起的腦膜動脈溝變寬與增多輔助檢查2全腦血管造影(DSA)了解腫瘤的供給來源，與腫瘤的血運(yùn)程度和鄰近的血管分布情況，這些對制定手術(shù)方案，研究手術(shù)入路與手術(shù)方法都有重要價值輔助檢查3腰椎穿刺可反映顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量增高的情況，在診斷與鑒別診斷上仍有一定參考意義輔助檢查4核磁共振〔MRI)在T1加權(quán)像上的信號，為等信號，而與腦白質(zhì)比較為低信號在T2加權(quán)像上為等信號掩蓋硬膜鼠尾征，有特征性可以得到較正確的定性診斷腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤浸潤，并表現(xiàn)為腫瘤鄰近腦膜增粗，遠(yuǎn)端變細(xì)，稱腦膜鼠尾征

腦膜鼠尾征MRI：與腦白質(zhì)比較為低信號T1加權(quán)像為等信號不加強(qiáng)的磁共振使10%的腦膜瘤無法診斷小的無病癥，不合并水腫和占位效應(yīng)，尤其靠近頂部多發(fā)腫瘤中小的腫瘤，容易被遺漏復(fù)發(fā)腦膜瘤鑒別診斷

相應(yīng)部位腫瘤的鑒別小腦橋腦角腦膜瘤與聽神經(jīng)瘤鞍區(qū)腦膜瘤與垂體瘤腦室內(nèi)腦膜瘤與脈絡(luò)從乳頭狀瘤治療手術(shù)治療—最有效的手段其他治療：激素治療、基因治療放射治療：標(biāo)準(zhǔn)放療和立體定向放療放射治療的適應(yīng)癥惡性腦膜瘤術(shù)后未能全切的腦膜瘤，估計最終很可能復(fù)發(fā)存在多個復(fù)發(fā)的腫瘤，再次手術(shù)風(fēng)險很大單獨(dú)治療病癥進(jìn)行性惡化又不能手術(shù)治療各部位腦膜瘤的特點(diǎn)與手術(shù)并發(fā)癥大腦凸面腦膜瘤矢狀竇旁腦膜瘤蝶骨脊腦膜瘤鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤橋腦小腦角腦膜瘤

大腦凸面腦膜瘤常在腦外表，與腦膜有粘連，也可在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)因腫瘤所在部位不同，故臨床表現(xiàn)從精神病癥到運(yùn)動障礙、感覺障礙、視野缺損均可出現(xiàn)癲癇發(fā)生率較高，并常為首發(fā)病癥癲癇大腦凸面腦膜瘤腦水腫術(shù)后腦內(nèi)血腫肢體偏癱、偏盲、失語等功能障礙腦膜炎手術(shù)并發(fā)癥矢狀竇旁腦膜瘤

當(dāng)腫瘤位于矢狀竇前1/3時，可有長時間的頭痛、視力減退、顱內(nèi)壓增高等病癥，并有精神病癥和癲癇發(fā)作局部病人可出現(xiàn)對側(cè)中樞性面神經(jīng)癱瘓或肢體運(yùn)動障礙有些病人常以一側(cè)肢體力弱或感覺障礙為首發(fā)病癥就診矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后嚴(yán)重腦水腫術(shù)后肢體運(yùn)動或大小便等功能障礙空氣栓塞

手術(shù)并發(fā)癥蝶骨脊腦膜瘤

蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤，可有同側(cè)漸進(jìn)性視力下降伴有顱內(nèi)壓增高綜合征視交叉受累，可出現(xiàn)雙眼顳側(cè)偏盲眶上裂和海綿竇受累可出現(xiàn)眶上裂和海綿竇綜合征

蝶骨脊腦膜瘤

手術(shù)并發(fā)癥丘腦下部損害腦梗死腦神經(jīng)功能損傷，出血、偏盲、失明、眼球運(yùn)動障礙運(yùn)動性失語

運(yùn)動性失語額葉下部過度牽拉所致腦梗死，頸內(nèi)動脈、大腦中動脈大腦前動脈或側(cè)裂血管損傷痙攣所致表現(xiàn)語量少、講話費(fèi)力、缺乏語法結(jié)構(gòu)而呈電報式語言；口語理解相對好，對語法詞和秩序詞句子理解困難，神經(jīng)系統(tǒng)檢查大多有不同程度右側(cè)肢體偏癱鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤

視力、視野障礙為首發(fā)病癥垂體和丘腦下部功能障礙顱內(nèi)壓增高病癥鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤視神經(jīng)、視交叉損傷這是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤最常見并發(fā)癥頸內(nèi)動脈及其分支損傷動眼神經(jīng)損傷垂體柄及丘腦下部損傷

手術(shù)并發(fā)癥橋腦小腦角腦膜瘤

90%以上病人有聽力下降和早期耳鳴面部麻木，感覺減退等三叉神經(jīng)損害較為常見小腦受壓，易出現(xiàn)小腦體征。走路不穩(wěn)，粗大水平震顫

橋腦小腦角腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥顱窩血腫急性梗阻性腦積水后組顱神經(jīng)損傷肺部感染手術(shù)分級Simpson分級1級肉眼全切腫瘤及附著處硬腦膜和受累骨質(zhì)2級肉眼全切腫瘤，電凝腫瘤附著處硬膜3級肉眼全切硬膜內(nèi)腫瘤4級次全切腫瘤5級單純腫瘤減壓切除腫瘤達(dá)瘤周2厘米屬于0及切除〔大腦凸面無復(fù)發(fā)〕1級復(fù)發(fā)率為10%，2級復(fù)發(fā)率為30%腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤局部侵潤至周圍組織，醫(yī)生術(shù)中遺漏和靠近原發(fā)灶或多或少殘存一些瘤細(xì)胞文獻(xiàn)報道，良性腦膜瘤復(fù)發(fā)需5-10年，而局部浸潤生長的1年內(nèi)便可復(fù)發(fā)。20年復(fù)發(fā)率為19%腦膜瘤的復(fù)發(fā)與解剖位置有關(guān)

蝶骨脊腦膜瘤復(fù)發(fā)率大于20%腫瘤復(fù)發(fā)處理原那么手術(shù)仍是首選方法二次手術(shù)也不一定能得到根治如復(fù)發(fā)的蝶骨脊腦膜瘤復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤二次手術(shù)可能優(yōu)于一次手術(shù)小結(jié)腦膜瘤是外在性腫瘤，起源于腦膜與腦膜間隙的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞其基因變異的特殊性是常出現(xiàn)第22對染色體單臂腫瘤生長慢，體積巨大，病癥卻很輕微呈球形或結(jié)節(jié)狀，生長于腦實(shí)質(zhì)外，但常常嵌入大腦半球之內(nèi)閱片見局限性骨質(zhì)改變，局部骨質(zhì)變薄及硬膜鼠尾征凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側(cè)或兩側(cè)視力減退甚至失明、共濟(jì)失調(diào)或有局限性顱骨包塊護(hù)理術(shù)前護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)備備皮、備血、藥敏試驗(yàn)心理準(zhǔn)備耐心解釋疾病的性質(zhì)及危害性和手術(shù)的必要性等