護(hù)理不良事件分析及對策

護(hù)理不良事件分析及對策1整理ppt事件1:一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意翻開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間翻開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反響，屢次到醫(yī)院要求賠償。2整理ppt事件2：一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。3整理ppt事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針〔情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡〕，發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。4整理ppt事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。5整理ppt事件5：2021年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。6整理ppt事件6：2021.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。

7整理ppt事件7：醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

8整理ppt定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在方案中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理過失和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確表達(dá)?醫(yī)療事故處理條例?的內(nèi)涵及減少過失或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述9整理pptthemegalleryCompanyLogo壓瘡意外傷害自殺跌倒給藥過失管道滑脫常見不良事件10整理ppt參照“國務(wù)院頒發(fā)的?醫(yī)療事故處理條例?將過失事故分為三類：Ⅰ類過失〔嚴(yán)重過失〕在護(hù)理工作中,由于責(zé)任心不強(qiáng),查對不嚴(yán),違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因所造成的錯誤,給病人造成痛苦,延長治療時間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但未造成死亡,殘廢和組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的Ⅱ類過失由于護(hù)理人員在工作中的錯誤,造成病人一般性痛苦或錯誤性質(zhì)雖嚴(yán)重,但未造成病人任何不良反響者.Ⅲ類過失護(hù)理工作中發(fā)生的一般性錯誤,不直接影響治療也未造成病人任何痛苦的.11整理ppt上報范圍1.可疑上報：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報2.瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者的傷害，也需要上報12整理ppt上報程序一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護(hù)士或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低。護(hù)士長24小時內(nèi)填報??護(hù)理不良事件上報表??報告護(hù)理部13整理ppt嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即上報護(hù)士長、科主任或總值班人員，即使采取措施，將損害降至最低，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時?？剖易o(hù)士長應(yīng)在6小時內(nèi)填報??護(hù)理不良事件上報表??。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。14整理pptthemegalleryCompanyLogo壓瘡非方案拔管舉例15整理ppt原因分析1查對制度不嚴(yán)2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗16整理ppt預(yù)防措施1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌原那么2加強(qiáng)各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育5嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報告制度6提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)17整理pptPDCA循環(huán)〔“戴明環(huán)〞〕18整理ppt結(jié)果分析不良事件上報后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員對上報的資料進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。19整理ppt免罰與獎勵對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處分對不良事件首先提出建議性