手術(shù)室護理實踐指南

______________________________________________________________________________________________________________-可編輯修改-第一篇無菌技術(shù)1、概述1.1目的為手術(shù)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院感染管理者和衛(wèi)生行政部門提供手術(shù)室無菌技術(shù)的相關(guān)知識和操作規(guī)范，以規(guī)范手術(shù)過程中的無菌技術(shù)操作，保障患者健康權(quán)益。1.2范圍1.2.1本指南包括外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、鋪置無菌器械臺及傳遞手術(shù)器械的相關(guān)基礎(chǔ)知識、操作流程、注意事項等內(nèi)容。1.2.2本指南既對手術(shù)室護士的日常工作和具體操作行為具有指導(dǎo)作用，也對手術(shù)室管理者加強科室管理及相關(guān)的教育培訓(xùn)具有重要參考價值。2、名詞術(shù)語2.1手衛(wèi)生手衛(wèi)生(handhygiene)為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.2外科手消毒外科手消毒（surgicalhandantisepsis)是外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑常具有持續(xù)抗菌活性。2.3常居菌常居菌(residentskinflora)是指能從大部分人體皮膚分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械地摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。2.4暫居菌暫居菌（transientskinflora)是指寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。2.5皂液皂液（liquidsoap)是指不含消毒劑的清潔劑，或僅含有很低濃度的、僅起防腐作用的抗菌劑。2.6手消毒劑手消毒劑(handantisepticagent)是用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細菌的消毒劑,如乙醇、異丙醇、氧己定、碘伏等。2.6.1速干手消毒劑速干手消毒劑(alcohol-basedhandrub)是含有醇類和護膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。2.6.2免沖洗手消毒劑免沖洗手消毒劑(waterlessantisepticagent)是主要用于外科手消毒，消毒后不需要用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。2.7持久活性持久活性（persistentactivity)是指使用的消毒劑有持續(xù)殺菌能力或累積活性，確保手術(shù)過程中手表面微生物保持在較低水平。2.8有效性有效性（effectiveness)是指手衛(wèi)生產(chǎn)品殺滅微生物的能力，分實驗室消毒效果和臨床應(yīng)用消毒效果。2.9外科手消毒設(shè)施外科手消毒設(shè)施(surgicalhanddisinfectionfacilities)是用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑干手用品、手消毒劑、手刷、計時裝置、清潔指甲用品等。2.10無菌手術(shù)衣無菌手術(shù)衣（sterilesurgicalgown)是指用于手術(shù)室規(guī)范環(huán)境下的無菌服裝。無菌手術(shù)衣有三對系帶：領(lǐng)口一對系帶;左頁背部與右頁內(nèi)側(cè)腋下各一系帶組成一對；右頁寬大，能包裹術(shù)者背部，其上一系帶與腰部前方的腰帶組成一對。2.11無接觸式戴無菌手套無接觸式戴無茵手套（closedgloving/non-contactgloving)是指手術(shù)人員在穿無菌手術(shù)衣時手不露出袖口獨自完成或由他人協(xié)助完成戴手套的方法。2.12消毒消毒（disinfection)是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。2.13滅菌滅茵(sterilization)是指清除或殺滅醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。2.14無菌技術(shù)無菌技術(shù)(steriletechnique)是指在醫(yī)療、護理操作中，防止一切微生物侵人人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)。2.15無菌區(qū)域無菌區(qū)域(sterilearea)是指經(jīng)過滅菌處理且未被污染的區(qū)域。2.16穿孔指示系統(tǒng)穿孔指示系統(tǒng)（perforationindicationsystem）是指戴雙層手套，當(dāng)手套穿孔時，液體會通過穿孔部位滲透到兩層手套之間，更容易看見穿孔部位。2.17無菌單無菌單（steriledrapes)是指經(jīng)過滅菌處理后，未被污染的手術(shù)單。2.18無菌包無菌包（sterilepackage)是指經(jīng)過滅菌處理后，未被污染的手術(shù)包。2.19無菌器械臺無菌器械臺(sterileinstrumenttable)是指手術(shù)過程中存放無菌物品、手術(shù)器械等物品的操作區(qū)域。2.20無菌持物鉗無菌持物鉗（sterileholdingforceps)是指經(jīng)過滅菌處理后，用于夾取或傳遞無菌物品的鉗子。2.21無菌物品無菌物品（asepticsupply)是指經(jīng)過物理或化學(xué)方法滅菌后，未被污染的物品。2.22化學(xué)指示物化學(xué)指示物(chemicalindicator)是指根據(jù)暴露于某種滅菌工藝所產(chǎn)生的化學(xué)或物理變化，在一個或多個預(yù)定過程變量上顯現(xiàn)變化的檢驗裝置。2.23無融式傳遞無觸式傳遞（non-contacttransfer)是指手術(shù)過程中借助中間物質(zhì)，進行傳遞、接收手術(shù)銳器，防止職業(yè)暴露。3、外科手消毒3.1外科手消毒目的外科手消毒目的是清除或者殺滅手表面暫居菌，減少常居菌，抑制手術(shù)過程中手表面微生物的生長，減少手部皮膚細菌的釋放，防止病原微生物在醫(yī)務(wù)人員和患者之間的傳播，有效預(yù)防手術(shù)部位感染發(fā)生。3.2外科手消毒設(shè)施3.2.1洗手池洗手池應(yīng)設(shè)在手術(shù)間附近，2~4個手術(shù)間宜配置1個洗手池。洗手池大小、高低適宜，有防濺設(shè)施，管道不應(yīng)裸露，池壁光滑無死角，應(yīng)每日清潔和消。3.2.2水龍頭水龍頭數(shù)量與手術(shù)間數(shù)量匹配，應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)量。水龍頭開關(guān)應(yīng)采用非手觸式。3.2.3洗手用水洗手用水的水質(zhì)應(yīng)符合GB5749《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準》要求，水溫建議控制在32~38℃。不宜使用儲箱水。3.2.4清潔劑術(shù)前外科洗手可用皂液。盛裝皂液的容器應(yīng)為一次性，如需重復(fù)使用應(yīng)每次用完后清潔、消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。3.2.5干手物品干手物品常用無菌巾，一人一用。3.2.6消毒劑消毒劑要符合國家管理要求，在有效期內(nèi)使用。用于外科手消毒的消毒劑主要有氯己定醇復(fù)合消毒液、碘伏和2%~4%氯己定消毒液等，使用中應(yīng)注意以下事項：3.2.6.1外科手消毒劑能顯著降低完整皮膚上的微生物，有廣譜抗菌、快速、持久活性、無刺激性等特點，即刻殺菌和持久活性被認為是最重要的。3.2.6.2需為醫(yī)務(wù)人員提供高效、刺激性低的外科手消毒劑，同時考慮他們對產(chǎn)品的觸覺、氣味和皮膚的耐受性。3.2.6.3應(yīng)向廠家咨詢手消毒劑、凝膠或酒精類揉搓劑與醫(yī)院使用的抗菌皂液相互作用的簡明信息。3.2.6.4外科手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式，消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每次用完后清潔與消毒。建議使用一次性包裝；重復(fù)使用的出液器應(yīng)每周清潔與消毒。3.2.6.5外科手消毒劑開啟后應(yīng)標(biāo)明日期、時間，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不得超過30天，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后使用期不得超過60天。3.2.7手刷手刷應(yīng)柔軟完好，重復(fù)使用時應(yīng)一用一滅菌。3.2.8計時裝置應(yīng)配備計時裝置，方便醫(yī)務(wù)人員觀察洗手與手消毒時間。3.2.9洗手流程及說明圖示洗手池上方應(yīng)張貼外科洗手流程圖，方便醫(yī)務(wù)人員規(guī)范手消毒流程。3.2.10鏡子洗手池正前方應(yīng)配備鏡子，用于刷手前整理著裝。3.3外科手消毒方法3.3.1外科手消毒原則3.3.1.1先洗手，后消毒。3.3.1.2不同手術(shù)之間或手術(shù)過程中手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。3.3.2外科手消毒前的準備3.3.2.1著裝符合手術(shù)室要求，摘除首飾(戒指、手表、手鐲、耳環(huán)、珠狀項鏈等)。3.3.2.2指甲長度不應(yīng)超過指尖，不應(yīng)佩戴人工指甲或涂指甲油。3.3.2.3檢查外科手消毒用物是否齊全及有效期。3.3.2.4將外科手消毒用物呈備用狀態(tài)。3.3.3洗手方法3.3.3.1取適量的皂液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，認真揉援。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。3.3.3.2流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。從手指到肘部，沿一個方向用流動水沖洗手和手臂，不要在水中來回移動手臂。3.3.3.3使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/33.3.4手消毒方法常用方法包括：免刷手消毒方法和刷手消毒方法。3.3.4.1免刷手消毒方法3.3.4.1.1沖洗手消毒方法:取適量的手消毒劑揉搓至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓2~6分鐘，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干。流動水應(yīng)達到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達不到要求時，手術(shù)醫(yī)生在戴手套前，應(yīng)用醇類消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉撞時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。3.3.4.1.2免沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。3.3.4.1.3涂抹外科手消毒液3.3.4.1.3.1取免沖洗手消毒劑于一側(cè)手心，揉搓一側(cè)指尖、手背、手腕，將剩余手消毒液環(huán)轉(zhuǎn)揉搓至前臂、上臂下1/3。3.3.4.1.3.2取免沖洗手消毒劑于另一側(cè)手心，步驟同上。3.3.4.1.3.3最后取手消毒劑，按照六部洗手法(見附錄A)揉搓雙手至手腕部，揉搓至干燥。3.3.4.2刷手消毒方法（不建議常規(guī)使用）3.3.4.2.1清潔洗手：具體方法參照標(biāo)題2.3.3中的內(nèi)容。3.3.4.2.2刷手:取無菌手刷，取適量洗手液或外科手消毒液，刷洗雙手、前臂、至上臂下1/3，時間約3分鐘（根據(jù)洗手液說明)。刷時稍用力，先刷甲緣、甲溝、指蹼，再由拇指橈側(cè)開始，漸次到指背、尺側(cè)、掌側(cè)，依次刷完雙手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂至肘上。刷手時要注意勿漏刷指間、腕部尺側(cè)和肘窩部。用流動水自指尖至肘部沖洗，不要在水中來回移動手臂。用無菌巾從手至肘上依次擦干，不可再向手部回擦。拿無菌巾的手不要觸碰已擦過皮膚的巾面。同時還要注意無菌巾不要擦拭未經(jīng)刷過的皮膚。同法擦干另一手臂。手消毒劑的取液量、揉援時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。3.3.5外科手消毒的注意事項3.3.5.1在整個過程中雙手應(yīng)保持位于胸前并高于時部，保持手尖朝上，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.3.5.2手部皮膚應(yīng)無破損。3.3.5.3沖洗雙手時避免濺濕衣褲。3.3.5.4戴無菌手套前,避免污染雙手。3.3.5.5摘除外科手套后應(yīng)清潔洗手。3.3.5.6外科手消毒劑開啟后應(yīng)標(biāo)明日期、時間，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不得超過30天，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后使用期不得超過60天。3.4外科手消毒效果監(jiān)測醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等外科相關(guān)科室進行外科手消毒效果的監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。監(jiān)測方法及判斷標(biāo)準參考WS/T313-2009《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》8.2及8.3部分。4、穿無菌手術(shù)衣4.1穿無菌手術(shù)衣目的穿無菌手術(shù)衣目的是避免和預(yù)防手術(shù)過程中醫(yī)護人員衣物上的細菌污染手術(shù)切口，同時保障手術(shù)人員安全，預(yù)防職業(yè)暴露。4.2穿無菌手術(shù)衣方法4.2.1穿無菌手術(shù)衣（圖4-1)4.2.1.1拿取無菌手術(shù)衣，選擇較寬敞處站立，面向無菌臺，手提衣領(lǐng)，抖開，使無菌手術(shù)衣的另一端下垂。4.2.1.2兩手提住衣領(lǐng)兩角，衣袖向前位將手術(shù)衣展開，舉至與肩同齊水平，使手術(shù)衣的內(nèi)側(cè)面面對自己，順勢將雙手和前臂伸入衣袖內(nèi)，并向前平行伸展。4.2.1.3巡回護士在穿衣者背后抓住衣領(lǐng)內(nèi)面，協(xié)助將袖口后拉，并系好領(lǐng)口的一對系帶及左頁背部與右側(cè)腋下的一對系帶。4.2.1.4應(yīng)采用無接觸式戴無菌手套。4.2.1.5解開腰間活結(jié)，將右葉腰帶遞給臺上其他手術(shù)人員或交由巡回護士用無菌持物鉗夾取，旋轉(zhuǎn)后與左手腰帶系于胸前，使手術(shù)衣右葉遮蓋左葉。4.2.2協(xié)助穿無菌手術(shù)衣4.2.2.1洗手護士持無菌手術(shù)衣，選擇無菌區(qū)域較寬敞的地方協(xié)助醫(yī)生穿衣。4.2.2.2雙手持號碼適中的手術(shù)衣衣領(lǐng)，內(nèi)面朝向醫(yī)生打開，護士的雙手套入手術(shù)衣肩部的外面并舉至與肩同齊水平。4.2.2.3醫(yī)生面對護士跨前一步，將雙手同時伸入袖管至上臂中部，巡回護士協(xié)助系衣領(lǐng)及腰帶。4.2.2.4洗手護士協(xié)助醫(yī)生戴手套并將腰帶協(xié)助打開拽住，醫(yī)生自轉(zhuǎn)后自行系帶。4.2.3脫無菌手術(shù)衣方法脫無菌手術(shù)衣原則是由巡回護士協(xié)助解開衣領(lǐng)系帶，先脫手術(shù)衣，再脫手套，確保不污染刷手衣褲。4.3穿無菌手術(shù)衣注意事頃4.3.1穿無菌手術(shù)衣必須在相應(yīng)手術(shù)間進行。4.3.2無菌手術(shù)衣不可觸及非無菌區(qū)域，如有質(zhì)疑立即更換。4.3.3有破損的無菌衣或可疑污染時立即更換。4.3.4巡回護士向后拉衣領(lǐng)時，不可觸及手術(shù)衣外面。4.3.5穿無菌手術(shù)衣人員必須戴好手套，方可解開腰間活結(jié)或接取腰帶，未戴手套的手不可拉衣袖或觸及其他部位。4.3.6無菌手術(shù)衣的無菌區(qū)范圍為肩以下、腰以上及兩側(cè)腋前線之間。5、無接觸式戴無菌手套5.1自戴無菌手套方法（圖5-1:）5.1.1穿無菌手術(shù)衣時雙手不露出袖口。5.1.2隔衣袖取手套置于同側(cè)的掌側(cè)面，指端朝向前臂，拇指相對，反折邊與袖口平齊，隔衣袖抓住手套邊緣并將之翻轉(zhuǎn)包裹手及袖口。5.2協(xié)助戴無菌手套方法（圖5-2)協(xié)助者將手套撐開，被戴者手直接插人手套中。5.3摘除手套方法5.3.1用戴手套的手抓取另一手的手套外面翻轉(zhuǎn)摘除。5.3.2用已摘除手套的手伸入另一手套的內(nèi)側(cè)面翻轉(zhuǎn)摘除。注意清潔手不被手套外側(cè)面所污染。5.4無接觸式戴無菌手套注意事項5.4.1向近心端拉衣袖時用力不可過猛，袖口拉到拇指關(guān)節(jié)處即可。5.4.2雙手始終不能露于衣袖外，所有操作雙手均在衣袖內(nèi)。5.4.3戴手套時，將反折邊的手套口翻轉(zhuǎn)過來包裹住袖口，不可將腕部裸露。5.4.4感染、骨科等手術(shù)時手術(shù)人員應(yīng)戴雙層手套（穿孔指示系統(tǒng))，有條件內(nèi)層為彩色手套。6、鋪置無菌器械臺6.1鋪置無菌器械臺目的使用無菌單建立無菌區(qū)域、建立無菌屏障，防止無菌手術(shù)器械及敷料再污染，最大限度地減少微生物由非無菌區(qū)域轉(zhuǎn)移至無菌區(qū)域；同時可以加強手術(shù)器械管理。正確的手術(shù)器械傳遞方法，可以準確、迅速地配合手術(shù)醫(yī)生，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)部位感染，預(yù)防職業(yè)暴露。6.2鋪置無菌器械臺方法6.2.1規(guī)范更衣，戴帽子、口罩。6.2.2根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)及范圍，選擇適宜的器械車，備齊所需無菌物品。6.2.3選擇近手術(shù)區(qū)較寬敞區(qū)域鋪置無菌器械臺。6.2.4將無菌包放置于器械車中央，檢查無菌包名稱、滅菌日期和包外化學(xué)指示物包裝是否完整、干燥，有無破損。6.2.5打開無菌包及無菌物品6.2.5.1方法一：打開無菌包外層包布后，洗手護士進行外科手消毒，由巡回護士用無菌持物鉗打開內(nèi)層無菌單：順序為先打開近側(cè)，檢査包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物合格后再走到對側(cè)打開對側(cè)，無菌器械臺的鋪巾保證4~6層，四周無菌單垂于車緣下30cm以上，并保證無菌單下緣在回風(fēng)口以上。協(xié)助洗手護士穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。再由巡回護士與洗手護士一對一打開無菌敷料、無菌物品。6.2.5.2方法二：打開無菌包外層包布后，洗手護士用無菌持物鉗打開內(nèi)層無菌單（同6.2.5.1巡回護士打開方法)，并自行使用無菌持物鉗將無菌物品打至無菌器械臺內(nèi),再將無菌器械臺置于無人走動的位置后進行外科手消毒，巡回護士協(xié)助洗手護士穿無菌手術(shù)衣,無接觸式戴無菌手套。6.2.6將無菌器械臺面按器械物品使用順序、頻率、分類進行擺放，方便拿取物品。6.3鋪置無菌器械臺注意事項6.3.1洗手護士穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后，方可進行器械臺整理。未穿無菌手術(shù)衣及未戴無菌手套者，手不得跨越無菌區(qū)及接觸無菌臺內(nèi)的一切物品。6.3.2鋪置好的無菌器械臺原則上不應(yīng)進行覆蓋。6.3.3無菌器械臺的臺面為無菌區(qū)，無菌單應(yīng)下垂臺緣下30cm以上，手術(shù)器械，物品不可超出臺緣。6.3.4保持無菌器械臺及手術(shù)區(qū)整潔、干燥。無菌巾如果浸濕，應(yīng)及時更換或重新加蓋無菌單。6.3.5移動無菌器械臺時，洗手護士不能接觸臺緣平面以下區(qū)域。巡回護士不可觸及下垂的手術(shù)布單。6.3.6潔凈手術(shù)室建議使用一次性無菌敷料，防止污染潔凈系統(tǒng)。6.3.7無菌包的規(guī)格、尺寸應(yīng)遵循《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（ws/t367-2012）c.1.4.5的規(guī)定。7、手術(shù)器械傳遞7.1銳利器械傳遞方法7.1.1手術(shù)刀安裝、拆卸及傳遞方法7.1.1.1安裝、拆卸刀片方法：安裝刀片時，用持針器夾持刀片前端背側(cè)，輕輕用力將刀片與刀柄槽相對合;拆卸刀片時，用持針器夾住刀片的尾端背側(cè)，向上輕抬，推出刀柄槽。7.1.2傳遞手術(shù)刀的方法：采用彎盤進行無觸式傳遞方法，水平傳遞給術(shù)者，防止職業(yè)暴露。7.1.2剪刀傳遞方法洗手護士右手握住剪刀的中部，利用手腕部運動，適力將柄環(huán)部拍打在術(shù)者掌心上。7.1.3持針器傳遞方法7.1.3.1持針器夾針方法：右手拿持針器，用持針器開口處的前1/3夾住縫針的后1/3;縫線卡入持針器的前1/3。7.1.3.2傳遞持針器的方法:洗手護士右手捏住持針器的中部,針尖端向手心，針弧朝背，縫線搭在手背上或握在手心中，利用手腕部適當(dāng)力度將柄環(huán)部拍打在術(shù)者掌心上。7.2純性器械傳遞方法7.2.1止血鉗傳遞方法7.2.1.1單手傳遞法:洗手護士右手握住止血鉗前1/3處，彎側(cè)向掌心，利用腕部運動，將環(huán)柄部拍打在掌心上。7.2.1.2雙手傳遞法：同時傳遞兩把器械時，雙手交叉同時傳遞止血鉗，注意傳遞對側(cè)器械的手在上，同側(cè)手在下，不可從術(shù)者肩或背后傳遞，其余同單手法。7.2.2鑷子傳遞方法洗手護士右手握住鑷子夾端，并閉合開口，水平式或直立式傳遞，讓術(shù)者握住鑷子中上部。7.2.3拉鉤傳遞法洗手護士右手握住拉鉤前端，將柄端水平傳遞。7.2.4骨刀（鑿)、骨錘傳遞法洗手護士左手遞骨刀，右手遞骨錘，左手捏刀（鑿）端、右手握錘，水平遞給術(shù)者。7.3縫線傳遞法7.3.1徒手傳遞法洗手護士左手拇指與示指捏住縫線的前1/3處并拉出縫線,右手持線的中后1/3處，水平遞給術(shù)者；術(shù)者的手在縫線的中后1/3交界處接線。當(dāng)術(shù)者接線時，雙手稍用力棚緊縫線，以增加術(shù)者的手感。7.3.2血管鉗帶線傳遞法洗手護士用止血鉗縱向夾緊結(jié)扎線一端2mm,傳遞時手持軸部，彎曲向上，用柄輕擊術(shù)者手掌傳遞。7.4傳遞手術(shù)器械的注意事項7.4.1傳遞器械前、后應(yīng)檢查器械的完整性，防止缺失部分遺留在手術(shù)部位。7.4.2傳遞器械應(yīng)做到穩(wěn)、準、輕、快，用力適度以達到提醒術(shù)者注意力為限。7.4.3傳遞器械的方式應(yīng)準確，以術(shù)者接過后無須調(diào)整方向即可使用為宜。7.4.4傳遞拉鉤前應(yīng)用鹽水浸濕。7.4.5安裝、拆卸刀片時應(yīng)注意避開人員，尖端向下，對向無菌器械臺面。7.4.6傳遞銳利器械時，建議采用無觸式傳遞，預(yù)防職業(yè)暴露。7.4.7向?qū)?cè)或跨越式傳遞器械，禁止從醫(yī)生肩后或背后傳遞。第二篇手術(shù)體位1、概述1.1目的為圍術(shù)期患者的體位安置供指導(dǎo)性意見，規(guī)范體位護理操作，最大限度避免手術(shù)體位損傷。1.2適用范圍適用于手術(shù)室、心導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、介入室及其他實施有創(chuàng)治療的部門。1、3常見體位1.3.1仰臥位仰臥位主要包括標(biāo)準仰臥位、頭（頸）后仰臥位、頭高腳低仰臥位、頭低腳高仰臥位、人字分腿仰臥位。1.3.2側(cè)臥位側(cè)臥位主要包括標(biāo)準側(cè)臥位、腰部手術(shù)側(cè)臥位、45°側(cè)臥位1.3.3俯臥位俯臥位主要包括標(biāo)準俯臥位、膝胸臥位。1.3.4截石位截石位主要包括標(biāo)準截石位。2、名詞術(shù)語2.1標(biāo)準手術(shù)體位標(biāo)準手術(shù)體位（Standardizedpatientposition）是由手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士共同確認和執(zhí)行，根據(jù)生理學(xué)和解剖學(xué)知識選擇正確的體位設(shè)備和用品，充分顯露手術(shù)野，確?；颊甙踩c舒適。標(biāo)準手術(shù)體位包括：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，其他手術(shù)體位都在示準體位基礎(chǔ)上演變而來。2.2體位設(shè)備與用品體位設(shè)備與用品（Positioningequipment）患者體位和（或）最大程度暴露手術(shù)野的用物，包括體位設(shè)備和體位用品。2.2.1體位設(shè)備手術(shù)床（procedurebed）是種在手術(shù)室或操作室內(nèi)使用的、帶有相關(guān)附屬配件、可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)患者體位，以適應(yīng)各種手術(shù)操作的床。手術(shù)床配件(procedurebedaccessories）包括各種固定設(shè)備、支撐設(shè)備及安全帶等，如托手板、腿架各式固定擋板、肩托頭托與及上下肢約束帶等。2.2.2.1體位用品體位墊（Positioningpad）是用于保護壓力點的一系列不同尺寸、外形的襯墊，如頭枕、膝枕、肩墊、胸墊、足跟墊等。2.3骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征因動脈受壓，繼而血供進行性減少而導(dǎo)致的—種病理態(tài)。臨床表現(xiàn)為腫脹、運動受限、血管損傷和嚴重疼痛、感覺喪失。3、手術(shù)體位安置原則3.1總則在減少對患者生理功能影響的前提下，充分顯露手術(shù)野，保護患者隱私。3.1.1保持人體正常的生理彎曲及生理軸線，維持各肢體、關(guān)節(jié)的生理功能體位，防止過度牽拉、扭曲及血管神經(jīng)損傷。3.1.2保持患者呼吸通暢、循環(huán)穩(wěn)定。3.1.3注意分散壓力，防止局部長時間受壓，保護患者皮膚完整性。3.1.4正確約束患者，松緊度適宜（以能容納一指為宜，維持體位穩(wěn)定，防止術(shù)中移位、墜床。3.2建議3.2.1根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)需求、產(chǎn)品更新的情況，選擇適宜的體位設(shè)備和用品。3.2.1.1選擇手術(shù)床時應(yīng)注意手術(shù)床承載的人體重量參數(shù)，床墊宜具有防壓瘡功能。3.2.1.2體位用品材料宜耐用、防潮、阻燃、透氣性好，便于清潔、消毒。3.2.2定期對體位設(shè)備和養(yǎng)清潔和消毒，使其保持在正常功能狀態(tài)。3.2.3根據(jù)患者和手術(shù)準備合適白的手術(shù)體位設(shè)備和用品。3.2.4在轉(zhuǎn)運、移動、升降或或安置患者體位時宜借助工具，確?；颊吆凸ぷ魅藛T的安全。3.2.5在轉(zhuǎn)運和安置體位過程中，應(yīng)當(dāng)做好保暖，維護患者的尊嚴并保護其隱私。3.2.6移動或安置體位時，手術(shù)團隊成員應(yīng)當(dāng)相互溝通，確保體位安置正確，各類管路安全，防止墜床。3.2.7安置體位時，避免患者身體任何部位直接接觸手術(shù)床金屬部分，以免發(fā)生電灼傷；避免將患者裸露的不同部位皮膚之間直接接觸，以免發(fā)生電灼傷。3.2.8患者全麻后應(yīng)對眼睛實施保護措施，避免術(shù)中角膜干燥及損傷。3.2.9安置體位后或變換體位后，應(yīng)對患者身體姿勢組織灌注情況皮膚完整性和安全帶固定位置以及所有襯墊支撐物的放置情況進行重新評估，并觀察原受壓部位的情況。3.2.10術(shù)中應(yīng)盡量避免手術(shù)設(shè)備、器械和手術(shù)人員對患者造成的外部壓力。壓瘡高風(fēng)險的患者，對非手術(shù)部位，在不影響手術(shù)的情況下，至少應(yīng)當(dāng)每隔2小時調(diào)整受壓部位一次。3.2.11對于高凝狀態(tài)患者，遵醫(yī)囑使用防血栓設(shè)備（如彈力襪、彈力繃帶或間歇充氣設(shè)備等）。4、仰臥位仰臥位（supineposition）是將患者頭部放于枕上，兩臂置于身體兩側(cè)或自然伸開，兩腿自然伸直的一種體位。根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式的不同擺放各種特殊的仰臥位，包括頭（頸）后仰臥位、頭高腳低仰臥位、頭低腳高仰臥位、人字分腿仰臥位等。特殊仰臥位都是在標(biāo)準仰臥位的基礎(chǔ)上演變而來。4.1適用手術(shù)頭頸部、顏面部、胸腹部、四肢等手術(shù)。4.2用物準備頭枕、上下肢約束帶。根據(jù)評估情況另備肩墊、膝枕、足跟墊等。4.3擺放方法4.3.1頭部置頭枕并處于中立位置，頭枕高度適宜頭和頸椎處于水平中立位置。4.3.2上肢掌心朝向身體兩側(cè)，肘部微屈用布單固定。遠端關(guān)節(jié)略高于近端關(guān)節(jié)，有利于上肢肌肉韌帶放松和靜脈回流。肩關(guān)節(jié)外展不超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。4.3.3膝下宜墊膝枕，足下宜墊足跟墊。4.3.4距離膝關(guān)節(jié)上或下5cm處用約束帶固緊適宜，以能容納—指為宜，防腓總神經(jīng)損傷。4.4注意事項4.4.1根據(jù)需要在骨突處（枕后，肩胛、骶尾肘部足跟等）墊保護墊，以防局部組織織受壓。4.4.2上肢固定不宜過緊，預(yù)防骨筋膜室綜合征。4.4.3防止頸部過度扭曲，牽拉臂叢神經(jīng)引起損傷。4.4.4妊娠晚期孕婦在仰臥時需適當(dāng)左側(cè)臥，以預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。4.5特殊仰臥位4.5.1頭（頸）后仰臥位4.5.1.1適用手術(shù)：口腔、頸前入路等手術(shù)。4.5.1.2用物準備：肩墊、頸墊、頭枕4.5.1.3擺放方法方法一：利用體位墊擺放肩下置肩墊（平肩峰），按需抬高肩部。頸下置頸墊、使頭后仰，保持頭頸中立位，充分顯露手術(shù)部位。方法二：利用手術(shù)床調(diào)節(jié)頭部置頭枕，先將手術(shù)床調(diào)至頭高腳低位，再按需降低頭板形成頸伸位。4.5.1.4注意事項4.5.1.4.1防止頸部過伸，引起甲狀腺手術(shù)體位綜合征。4.5.1.4.2注意保護眼睛。4.5.1.4.3有頸椎病的患者，應(yīng)在患者能承受的限度之內(nèi)擺放體位。4.5.2頭高腳低仰臥位4.5.2.1適用手術(shù)：上腹部手術(shù)。4.5.2.2用物準備：另加腳擋。4.5.2.3擺放方法根據(jù)手術(shù)部位調(diào)節(jié)手木床至適宜的傾斜角度，保持手術(shù)部位處于高位。4.5.2.4注意事項4.5.2.4.1妥善固定患者，防止墜床。4.5.2.4.2手術(shù)床頭高腳低不宜超過30°，防止下肢深靜脈血栓的形成。4.5.3頭低腳高仰臥位4.5.3.1適用手術(shù)：下腹部手術(shù)。4.5.3.2用物準備：另加肩擋。4.5.3.3擺放方法肩部可用肩擋固定，防止軀體下滑。根據(jù)手術(shù)部位調(diào)節(jié)手術(shù)床至適宜的傾斜角度。一般頭低腳高（約15~30°），頭板調(diào)高約15°；左傾或右傾（約15~20°）。4.5.3.4注意事項4.5.3.4.1評估患者術(shù)前視力和心臟功能情況。4.5.3.4.2手術(shù)床頭低腳高一般不超過30°，防止引起眼部水腫、眼壓過高及影響呼吸循環(huán)功能。4.5.3.4.3肩擋距離頸側(cè)以能側(cè)向放入一手為宜，避免臂叢神經(jīng)損傷。4.5.4人字分腿仰臥位4.5.4.1適用手術(shù)：單純?nèi)俗址滞妊雠P位：如：開腹Dixon手術(shù)等；頭低腳高人字分腿仰臥位：如：腹腔下結(jié)直腸手術(shù)等；頭高腳低人字分腿仰臥位：如：腹腔鏡下胃、肝臟、脾，胰等器官手術(shù)等。4.5.4.2用物準備：另加肩擋或腳擋。4.5.4.3擺放方法麻醉前讓患者移至合適位置，使骶尾部超出手術(shù)床背板與腿板折疊處適合位置。調(diào)節(jié)腿板，使雙下肢分開。根據(jù)手術(shù)部位調(diào)節(jié)手術(shù)床至頭低腳高或頭高腳低位。4.5.4.4注意事項評估雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)是否實施過髖關(guān)節(jié)手術(shù)。防止腿板折疊處夾傷患者。兩腿分開不宜超過60°，以站立一人為宜，避免會陰部組織過度牽拉。5、側(cè)臥位側(cè)臥位（lateralposition）是將患者向一側(cè)自然側(cè)臥，頭部側(cè)向健側(cè)方向，雙下肢自然屈曲，前后分開放置。雙臂自然向前伸，展患者脊柱處于水平線上，保持生理彎曲的―種手術(shù)體位。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)方式的不同，擺放各種特殊側(cè)臥位。5.1適用手術(shù)顳部、肺、食管、側(cè)胸壁、髖關(guān)節(jié)等部位的手術(shù)。5.2用物準備頭枕胸墊、固定擋板、下肢支撐墊、托手板及可調(diào)節(jié)托手架、上下肢約束帶。5.3擺放方法取健側(cè)臥，頭下置頭枕，高度平下側(cè)肩高，使頸椎處于水平位置。腋下距肩峰10cm處墊胸墊。術(shù)側(cè)上肢屈曲呈抱球狀置于可調(diào)節(jié)托手架上，遠端關(guān)節(jié)稍低于近端關(guān)節(jié)；下側(cè)上肢外展于托手板上，遠端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，共同維持胸廓自然舒展。肩關(guān)節(jié)外展或上舉不超過90°；兩肩連線與手術(shù)臺呈90°。腹側(cè)用固定擋板支持恥骨聯(lián)合，背側(cè)用擋板固定骶尾部或肩胛區(qū)（離手術(shù)野至少15cm，共同維持患者90°側(cè)臥位。雙下肢約45°自然屈曲，前后分開放置，保持兩腿呈跑步時姿態(tài)屈曲位。兩腿間用支撐墊承托上側(cè)下肢。小腿及雙上肢用約束帶固定。5.4注意事項5.4.1注意對患者心肺功能的保護。5.4.2注意保護骨突部（肩部、健側(cè)胸部、髖部、膝外側(cè)及踝部等），根據(jù)病情及手術(shù)時間建議使用抗壓軟墊及防壓瘡敷料，預(yù)防手術(shù)壓瘡。5.4.3標(biāo)準側(cè)臥位安置后，評估患者脊椎是否在一條水平線上，脊椎生理彎曲是否變形，下側(cè)肢體及腋窩處是否懸空。顱腦手術(shù)側(cè)臥位時肩部肌肉牽拉是否過緊。肩帶部位應(yīng)用軟墊保護，防止壓瘡。5.4.4防止健側(cè)眼睛、耳廓及男性患者外生殖器受壓。避免固定擋板壓迫腹股溝，導(dǎo)致下肢缺血或深靜脈血栓的形成。5.4.5下肢固定帶需避開膝外側(cè)，距膝關(guān)節(jié)上方或下方5cm處，防止損傷腓總神經(jīng)。5.4.6術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)床時需密切觀察，防止體位移位，導(dǎo)致重要器官受壓。5.4.7髖部手術(shù)側(cè)臥位，評估患者胸部及下側(cè)髖部固定的穩(wěn)定性，避免手術(shù)中體位移動，影響術(shù)后兩側(cè)肢體長度對比。5.4.8體位安置完畢及拆除擋板時妥善固定患者，防止墜床。5.4.9安置腎臟、輸尿管等腰部手術(shù)側(cè)臥位時，手術(shù)部位對準手術(shù)床背板與腿板折疊處，腰下置腰墊，調(diào)節(jié)手術(shù)床呈“^”形，使患者凹陷的腰區(qū)逐漸變平，腰部肌肉拉伸，腎區(qū)顯露充分。雙下肢屈曲約45°錯開放置，下側(cè)在前，上側(cè)在后，兩腿間墊一大軟枕，約束帶固定肢體?？p合切口前及時將腰橋復(fù)位。5.4.10安置45°側(cè)臥位時，患者仰臥，手術(shù)部位下沿手術(shù)床縱軸平行墊胸墊，使術(shù)側(cè)胸部墊高約45°；鍵側(cè)手臂外展置于托手板上，術(shù)側(cè)手臂用棉墊保護后屈肘呈功能位固定于麻醉頭架上；患側(cè)下肢用大軟枕支撐，健側(cè)大腿上端用擋板固定。注意患側(cè)上肢必須包好，避免肢體直接接觸麻醉頭架，導(dǎo)致電燒傷；手指外露以觀察血運；保持前臂稍微抬高，避免肘關(guān)節(jié)過度屈曲或上舉，防止損傷橈、尺神經(jīng)。6、俯臥位俯臥位（proneposition）是患者俯臥于床面、面部朝下、背部朝上、保證胸腹部最大范圍不受壓、雙下肢自然屈曲的手術(shù)體位。6.1適用手術(shù)頭頸部、背部、脊柱后路、盆腔后路、四肢背側(cè)等部位的手術(shù)。6.2用物準備根據(jù)手術(shù)部位、種類以及患者情況準備不同類型和形狀的體位用具。如：俯臥位支架或弓形體位架或俯臥位體位墊、外科頭托、頭架、托手架、腿架、會陰保護墊、約束帶、各種貼膜等。6.3擺放方法6.3.1根據(jù)手術(shù)方式和患者體型，選擇適宜的體位支撐用物，并置于手術(shù)床上相應(yīng)位置。6.3.2麻醉成功，各項準備工作完成后，由醫(yī)護員共同配合，采用軸線翻身法將患者安置于俯臥位支用物上，妥善約束，避免墜床。6.3.3檢查頭面部，根據(jù)患者臉型調(diào)整頭部支撐物的寬度，將頭部置于頭托上，保持頸椎呈中立位，維持人體正常的生理彎曲；選擇前額、兩頰及下頜作為支撐點,避免壓迫眼部眶上神經(jīng)、眶上動脈、眼球、顴骨、鼻及口唇等。6.3.4將前胸、肋骨兩側(cè)、髂前上棘、恥骨聯(lián)合作為支撐點，胸腹部懸空，避免受壓，避開腋窩。保護男性患者會陰部以及女性患者乳房部。6.3.5將雙腿置于腿架或軟枕上，保持功能位，避免雙膝部懸空，給予體位墊保護，雙下肢略分開，足踝部墊軟枕，踝關(guān)節(jié)自然彎曲，足尖自然下垂，約束帶置于膝關(guān)節(jié)上5cm處。6.3.6將雙上肢沿關(guān)節(jié)生理旋轉(zhuǎn)方向，自然向前放于頭部兩側(cè)或置于托手架上，高度適中，避免指端下垂，用約束帶固定。肘關(guān)節(jié)處墊防壓瘡體位墊，避免尺神經(jīng)損傷；或根據(jù)手術(shù)需要雙上肢自然緊靠身體兩側(cè)，掌心向內(nèi)，用布巾包裹固定。6.4注意事項6.4.1軸線翻身時需要至少四名醫(yī)護人員配合完成，步調(diào)一致。麻醉醫(yī)生位于患者頭部，負責(zé)保護頭頸部及氣管導(dǎo)管；一名手術(shù)醫(yī)生位于患者轉(zhuǎn)運床一側(cè)，負責(zé)翻轉(zhuǎn)患者；另一名手術(shù)醫(yī)生位于患者手術(shù)床一側(cè)，負責(zé)接住被翻轉(zhuǎn)患者；巡回護士位于患者足部，負責(zé)翻轉(zhuǎn)患者雙下肢。6.4.2眼部保護時應(yīng)確保雙眼眼瞼閉合避免角膜損傷，受壓部位避開眼眶、眼球。6.4.3患者頭部擺放合適后，應(yīng)處于中立位，避免頸部過伸或過屈；下頜部支撐應(yīng)避開口唇部，并防止舌外伸后造成舌損傷，頭面部支撐應(yīng)避開兩側(cè)顴骨。6.4.4擺放雙上肢時，應(yīng)遵循遠端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)的原則；約束腿部時應(yīng)避開腘窩部。6.4.5妥善固定各類管道，粘貼心電監(jiān)護電極片的位置應(yīng)避開俯臥時的受壓部位。6.4.6擺放體位后，應(yīng)逐一檢查各受壓部位及各重要器官，盡量分散各部位承受的壓力，并妥善固定。6.4.7術(shù)中應(yīng)定時檢查患者眼睛、面部等受壓部位情況，檢查氣管插管的位置，各管道是否通暢。6.4.8若術(shù)中喚醒或體位發(fā)生變化時，應(yīng)檢查體位有無改變｀支撐物有無移動，并按上述要求重新檢查患者體位保護及受壓情況。6.4.9肛門、直腸手術(shù)時，雙腿分別置于左右腿板上，腿下墊體位墊，雙腿分開，中間以可站一人為宜，角度小于90°。6.4.10枕部入路手術(shù)、后顱凹手術(shù)可選用專用頭架固定頭部，各關(guān)節(jié)固定牢靠．避免松動。7、截石位截石位（lithotomyposition）是患者仰臥，雙腿放置于腿架上，臀部移至床邊，最大限度地暴露會陰部，多用于肛腸手術(shù)和婦科手術(shù)。7.1適用手術(shù)適用于會陰部及腹會陰聯(lián)合手術(shù)。7.2用物準備體位墊、約束帶，截石位腿架、托手板等。7.3擺放方法7.3.1患者取仰臥位，在近髖關(guān)節(jié)平面放置截石位腿架。7.3.2如果手臂需外展，同仰臥位。用約束帶固定下肢。7.3.3放下手術(shù)床腿板，必要時，臀部下方墊體位墊，以減輕局部壓迫，同時臀部也得到相應(yīng)抬高，便于手術(shù)操作。雙下肢外展＜90°，大腿前屈的角度應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要而改變。7.3.4當(dāng)需要頭低腳高位時，可加用肩托，以防止患者向頭端滑動。7.4注意事項7.4.1腿架托住小腿及膝部，必要時腘窩處墊體位墊，防止損傷腘窩血管、神經(jīng)及腓腸肌。7.4.2手術(shù)中防止重力壓迫膝部。7.4.3手術(shù)結(jié)束復(fù)位時，雙下肢應(yīng)單獨、慢慢放下，并通知麻醉師，防止因回心血量減少，引起低血壓。8、膝胸臥位膝胸臥位（genucubitalposition）是指患者兩腿稍微分開，胸部、膝部和小腿面貼于床，大腿垂直于床，腹部于床面間自然形成空間的一種種體位。適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療，也常用于婦產(chǎn)科矯正胎位不正或子宮后傾及促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。8.1適用手術(shù)適用手術(shù)適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。8.2用物準備體位墊。8.3擺放方法患者跪臥，兩小腿平放于手床上，稍分開大腿和床面垂直，胸貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向側(cè)，兩臂屈肘，放于頭的兩側(cè)。8.4注意事項因膝胸臥位重心高、穩(wěn)定性差，注意保護，防止墜床。第三篇電外科安全1、概述1.1目的規(guī)范單極電刀、雙極電凝、超聲刀三和電外科能量設(shè)備的操作規(guī)程―指導(dǎo)手術(shù)室護士正確評估、使用、維護電外科設(shè)備，減少操作過程中的安全隱患最大限度地確保術(shù)中患者及醫(yī)護人員安全。1.2適用范圍該指南適用于各種不同的醫(yī)療環(huán)境，包括住院部手術(shù)室、日間手術(shù)室、診室、心導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、放射科等實施創(chuàng)傷性診療的區(qū)域。2、名詞術(shù)語2.1電外科電外科（electrosurgery）是應(yīng)用于外科手術(shù)室的一種高頻電流手術(shù)系統(tǒng)，電外科集高頻電刀、大血管閉合系統(tǒng)、超聲刀、氬氣刀、LEEP刀、內(nèi)鏡電切刀等眾多外科高頻電流手術(shù)設(shè)備于一體，并且通過計算機來控制手術(shù)過程中的割深度和凝血速度，達到止血和凝血效果。2.2單極電刀單極電刀(monopolarelectrotome)是在一個回路中利用頻率大于200kHZ的高頻電流作用于人體所產(chǎn)生的熱能和放電對組織進行切割、止血的電外科設(shè)備。2.3雙極電凝雙極電凝(bipolarelectrocautery)是一種高頻電流發(fā)生器，在雙極電凝器械與組織接觸良好的情況下，電流在雙極鑷的兩極之間所產(chǎn)生的熱能，對人體組織進行電凝止血。2.4超聲刀超聲刀（ultrasoundknife）是一個超聲能量和機械振動的發(fā)生器，通過超聲頻率發(fā)生器作用于金屬探頭（刀頭），以55.5kHz的頻率通過刀頭進行機械振蕩（50~100μm），將電能轉(zhuǎn)變成機械能，繼而使組織內(nèi)液體汽化、蛋白質(zhì)氫鏈斷裂、細胞崩解、蛋白質(zhì)凝固、血管閉合，達到切開、凝血的效果2.5回路負極板回路負極板（returnelectrode）在電外科手術(shù)中與高頻電刀主機配套使用，可為電外科電流提供安全的返回路徑。回路負極板的使用能有效降低電流密度，增加散熱，分散電流，防止熱損傷。2.6耦合效應(yīng)耦合效應(yīng)（couplingeffect）是指兩個或兩個以上的電路原件或電網(wǎng)絡(luò)的輸入與輸出之間存在緊密互影響，并通過相互作用從一側(cè)向另一側(cè)傳輸能量的現(xiàn)象。在電外科應(yīng)用中表現(xiàn)為工作電纜（電刀筆或電鉤）向相鄰近（靠近）的電纜或金屬器械傳輸能量的現(xiàn)象。3、單極電刀3.1評估3.1.1環(huán)境避免潛在的富氧環(huán)境，同時避免可燃、易燃消毒液在手術(shù)野集聚或浸濕布類敷料，床單位保持干燥。3.1.2患者3.1.2.1評估患者體重、皮膚，如溫度、完整性、干燥程度、毛發(fā)、文身等。3.1.2.2佩戴金屬飾品情況，如戒指、項鏈、耳環(huán)、義齒等。3.1.2.3體內(nèi)各類醫(yī)療設(shè)備及其他植入物，如永久性心臟起搏器、植入式機械泵、植入式耳蝸、助聽器、齒科器具、內(nèi)置式的心臟復(fù)律除顫器（ICD、骨科金屬內(nèi)固定器材等）。3.1.2.4患者身體與導(dǎo)電金屬物品接觸情況，如手術(shù)床、器械托盤等，避免直接接觸。3.1.3設(shè)備3.1.3.1檢查主機功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)的模式、參數(shù)符合手術(shù)需求，禁止使用破損、斷裂、有缺損的附件。3.1.3.2評估回路負極板及其粘貼部位與手術(shù)切口的距離。3.1.3.3評估電刀筆、腔鏡電凝器械、電刀連接導(dǎo)線絕緣層的完整性。3.2操作要點3.2.1準備高頻電刀和電刀連線，將連接線端口插入高頻電刀相應(yīng)插口。3.2.2按照生產(chǎn)廠家的使用說明開機自檢。3.2.3連接回路負極板并選擇患者合適的部位粘貼。3.2.4跟據(jù)手術(shù)類型和使用的電刀筆，選擇合適的輸出模式及最低有效輸出功率。電刀功率選擇的原則為達到效果的情況下，盡量降低輸出功率。3.2.5將高頻電刀筆與主機相連，電刀連線固定時不能與其他導(dǎo)線盤繞，防止發(fā)生耦合效應(yīng)；電刀筆不用時將其置于絕緣的保護套內(nèi)；為避免設(shè)備漏電或短路，勿將電線纏繞在金屬物品上；有地線裝置者妥善連接。3.2.6利用手控或腳控方式測試電刀筆輸出功率。3.2.7及時清除電刀筆上的焦痂；發(fā)現(xiàn)電刀頭功能不良應(yīng)及時更換。3.2.8手術(shù)結(jié)束，將輸出功率調(diào)至最低后，關(guān)閉主機電源，再拔出單極電刀連線，揭除回路負極板，拔出電源線。3.2.9術(shù)畢，使用登記，清潔整理電刀設(shè)備。3.3觀察要點3.3.1觀察設(shè)備運轉(zhuǎn)情況。3.3.2觀察操作者規(guī)范操作。3.3.3觀察回路負極板粘貼處皮膚有無熱損傷或電灼傷。3.4回路負極板使用3.4.1嚴格遵從生產(chǎn)廠家提供的使用說明：若使用通用電外科手術(shù)設(shè)備，應(yīng)配備回路負極板接觸質(zhì)量監(jiān)儀或電外科設(shè)備本身配有的自檢功能。3.4.2選擇合適的回路負極板3.4.2.1宜選用高質(zhì)量帶雙箔回路的軟質(zhì)回路負極板，一次性回路負極板嚴禁復(fù)用、禁止裁剪。3.4.2.2選擇大小合適的回路負極板，成人和兒童均有專用回路負極板。3.4.2.3對于燒傷、新生兒等無法粘貼回路負貼及有金屬植人物等患者宜選擇雙極電凝，也可選擇電式回路板墊。3.4.2.4嬰幼兒或小兒應(yīng)根據(jù)體重選擇合適的回路負極板，禁止裁剪負極板，且要求負極板黏性強并容易撕脫。3.4.2.5使用前檢查其有效期、完整性、有無瑕變變色、附著物以及干燥程度；過期、損壞或水基凝膠變干的回路負極板禁止使用；回路負極板不得疊放打開包裝后宜立即使用。3.4.3粘貼部位選擇易于觀察、肌肉血管豐富、皮膚清潔、干燥的區(qū)域（毛發(fā)豐富區(qū)不易粘貼）?？拷中g(shù)切口部位，距離切口部>15cm；距心電圖電極＞15cm，避免電流環(huán)路中近距離通過心電圖電極和心臟。3.4.4回路負極板粘貼與揭除粘貼前先清潔皮膚，以減少阻抗。粘貼時，將回路負極板的長邊與高頻電流流向垂直（回路負極板粘貼方向與身體縱軸垂直），并與皮膚粘貼緊密。術(shù)畢，從邊緣沿皮紋方向緩慢地將負極板整片水平自患者身體上揭除，揭除后觀察并清潔局部皮膚。3.4.5報警提示使用過程中若出現(xiàn)報警，應(yīng)及時停止使用，檢查回路負極板是否移位、脫落、粘貼是否均勻和牢固，必要時關(guān)機更換或重新粘貼。3.5注意事項3.5.1安裝心臟起搏器或有金屬植入物的患者，禁用或慎用高頻電刀（可在廠家或心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用），或改用雙極電凝。3.5.1.1如需用單極電刀，應(yīng)采用最低有效功率、最短的時間。3.5.1.2回路負極板粘貼位置應(yīng)靠近手術(shù)部位；選擇回路負極板粘貼位置時，讓電流主回路避開金屬植入物。3.5.1.3加強監(jiān)護，嚴密觀察患者病情。對安裝心臟起搏器的患者，應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下優(yōu)先使用雙極電凝并低功率操作，避免回路電流通過心臟和起搏器，盡量使導(dǎo)線遠離心臟起搏器及其導(dǎo)線。3.5.2每次使用單極電刀時，原則上應(yīng)避免長時間連續(xù)操作，因回路負極板不能及時分散電流，易致皮膚灼傷。3.5.3輸出功率大小應(yīng)根據(jù)切割或凝固組織類型進行選擇，以滿足手術(shù)效果為宜，應(yīng)從小到大逐漸調(diào)試。3.5.4使用含酒精的消毒液消毒皮膚時，應(yīng)避免消毒液積聚于手術(shù)床，消毒后應(yīng)待酒后應(yīng)待酒精揮發(fā)后再啟用單極電刀，以免因電火花遇易燃然液體而致患者皮膚燒傷。氣道內(nèi)手術(shù)使用電刀或電凝電凝時應(yīng)防止氣道燒傷。腸道手術(shù)禁忌使用甘露醇灌腸，腸梗阻的患者慎用電刀。3.5.5電刀筆連線不能纏繞金屬物體，會導(dǎo)致漏電的發(fā)生，引發(fā)意外。3.5.6應(yīng)將工作提小音調(diào)到工作人員清晰聽到的音量。3.5.7負極板盡量靠近手術(shù)切口部位（但不小15cm），避免越過身體的交叉線路，以便使電流通過的路徑最短。3.5.8腔鏡手術(shù)使用帶電凝功能的器械前，應(yīng)檢查絕緣層的完整性，防止漏電發(fā)生，損傷鄰近臟器。3.5.9儀器應(yīng)定期檢測及保養(yǎng)。4、雙極電凝4.1評估根據(jù)手術(shù)需求設(shè)定雙極電凝參數(shù)，選擇合適的雙極電凝器械，確保功能狀態(tài)良好。4.2操作要點4.2.1準備高頻電刀設(shè)備及雙極電凝線。4.2.2連接電源和腳控開關(guān)，將腳控開關(guān)放于術(shù)者，腳下（若有手控功能，也可選擇手控模式），開機自檢。4.2.3選擇雙極電凝模式，并根據(jù)手術(shù)部位及醫(yī)生需求選擇合適的輸出功率。4.2.4連接雙極電凝線。4.2.5使用過程中應(yīng)及時去除雙極鑷或鉗上的焦痂。4.2.6關(guān)閉主機電源，拔出雙極電凝線和電源線。4.2.7術(shù)畢，使用登記，清潔整理電刀設(shè)備。4.3觀察要點術(shù)前檢查設(shè)備的功能狀態(tài)，評估雙極電凝操作是否規(guī)范，雙極電凝線插入位置是否正確，功率選擇是否合適。4.4注意事項4.4.1根據(jù)手術(shù)部位和組織性質(zhì)選用適合的電凝械和輸出功率。4.4.2雙極電凝使用時應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗或滴注，保持組織濕潤、無張力及術(shù)野清潔，避免高溫影響電凝周圍的重要組織和結(jié)構(gòu)，減少組織焦痂與雙極鑷或鉗的黏附。4.4.3推薦使用間斷電凝，每次電凝時間約0.5秒，可重復(fù)多次，直至達到電凝效果，避免電凝過度。4.4.4雙極電凝器械或鑷尖的保護電凝時，用濕紗布或?qū)I(yè)無損傷布及時擦除雙極電凝器械或鑷的焦痂不可用銳器刮除，以免損傷頭端或鑷尖的合金材質(zhì)。雙極電凝器械操作時應(yīng)動作輕柔，在固定雙極攝尖時，兩尖端保持一定距離，避免互相接觸而形成電流短路或外力導(dǎo)致鑷尖對合不良，影響電凝效果。雙極電凝器械清潔后應(yīng)在頭端或鑷尖套上保護套。4.4.5設(shè)備維護保養(yǎng)注意雙極電凝器械品牌與主機兼容性，腳踏控制板在使用前應(yīng)套上防水保護套，便于清潔，避免電路故障或短路。5、超聲刀5.1評估使用前檢查設(shè)備功能狀態(tài)，根據(jù)組織類型、血管的粗細選擇合適的超聲器械和輸出功率。5.2操作要點5.2.1連接電源和腳踏。5.2.2按照生產(chǎn)廠家說明安裝超聲裝超聲刀頭。5.2.3將手柄線與主機相連，并固定。5.2.4開機自檢，并調(diào)節(jié)默認功率。5.2.5術(shù)中清洗超聲刀刀頭將刀頭張開完全浸沒于生理鹽水中，利用腳控或手控開關(guān)啟動超聲刀清潔刀頭，避免與容器邊緣接觸。5.2.6按照生產(chǎn)廠家說明卸除超聲刀刀頭。5.2.7關(guān)閉電源開關(guān)，拔出手柄線接口，拔出電源。5.2.8清潔整理超聲刀設(shè)備并做好使用登記。5.3觀察要點超聲刀使用是否規(guī)范；超聲刀頭是否完整，避免松動。5.4注意事項5.4.1嚴格按照生產(chǎn)廠家說明使用，選擇合適的規(guī)范安裝。5.4.2超聲刀報警超聲刀開機自檢出現(xiàn)故障時主機屏幕將顯示故障代碼，需請專職設(shè)備技術(shù)人員及時維修或更換部件；使用中同時踩到兩個腳踏開關(guān)，主機會有報警，但沒有故障代碼顯示；超聲刀持續(xù)工作時間過長、溫度過高時，機器會自動報警，應(yīng)將超聲刀頭浸泡于生理鹽水中，待刀頭降溫后再使用。5.4.3超聲刀使用禁忌超聲刀工作時禁用手觸摸，并避免長時間連續(xù)過載操作；不能閉合刀頭空踩腳踏板或用超聲刀頭夾持金屬物品及骨組織；由于超聲刀閉合管腔是永久性閉合，需確認閉合的組織類型是否適合。5.4.4超聲刀維護和保養(yǎng)超聲刀頭應(yīng)輕拿輕放，避免重壓、不要碰撞硬物或落地。使用后，手柄線用濕布擦拭干凈，不宜用水沖洗，并順其弧度保持15～20cm直徑線圈盤繞存放。血液、體液隔離或特殊感染患者，應(yīng)用含氯消毒液或酸化水擦拭消毒或按特殊感染患者術(shù)后處理方式處理。清洗時避免撞擊或用力拋擲。手柄線須根據(jù)生產(chǎn)廠家說明選擇適宜的滅菌方法或使用一次性無菌保護套以達到無菌要求。第四篇手術(shù)隔離技術(shù)1、概述1.1目的明確手術(shù)中的無菌操作原則、手術(shù)隔離原則，為手術(shù)室護士在護理操作過程中提供統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)建議，防止或減少手術(shù)部位的病原微生物的感染、播散以及腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植，為患者提供更加安全、可靠的手術(shù)保障。1.2適用范圍1.2.1無菌操作技術(shù)適用于所有有創(chuàng)操作的全過程。1.2.2手術(shù)隔離技術(shù)1.2.2.1適用于所有消化道、呼吸道、泌尿生殖道等空腔臟器手術(shù)的全過程。1.2.2.2適用于惡性腫瘤手術(shù)的全過程。2、名詞術(shù)語2.1手術(shù)隔離技術(shù)手術(shù)隔離技術(shù)（theoperationisolationtechnique）指在無菌操作原則的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)過程中采取的一系列隔離措施，將腫瘤細胞、種植細胞、污染源、感染源等與正常組織隔離，以防止或減少腫瘤細胞、種植細胞污染源、感染源的脫落、種植和播散的技術(shù)。手術(shù)隔離技術(shù)是中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會結(jié)合國際相相關(guān)內(nèi)容、學(xué)科特點首次提出的專業(yè)術(shù)語。2.2無菌區(qū)域無菌區(qū)域（sterilearea）指經(jīng)過滅菌處理，而未被污染的區(qū)域范圍。2.3隔離區(qū)域隔離區(qū)域（isolation）是指在外科手術(shù)時，凡接觸空腔臟器、腫瘤組織、內(nèi)膜異位組織和感染組織等的器械、敷料均視為污染，這些被污染的器械和敷料所放置的區(qū)域即為隔離區(qū)域。2.4“煙囪”效應(yīng)煙囪”效應(yīng)(thechimneyeffect）即從具有通暢的流通空間，空氣（包括煙氣）靠密度差的作用，從具有通暢的流通空間，沿著通道很快進行擴散或排出的現(xiàn)象，即為“煙囪”效應(yīng)。2.5子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外外的部位，是育齡女性常見病及多發(fā)病，雖呈良性病變，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉(zhuǎn)移能力。2.6腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（AWE）是盆腔外EMS的特殊類型，主要見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥之一。國外最近報道發(fā)病率可達0.8％。AWE發(fā)病機制目前尚未完全闡明為大眾所認同的病因是“子宮內(nèi)膜種植學(xué)說”，是醫(yī)源傳播，即手術(shù)操作時將子宮內(nèi)膜腺體及其間質(zhì)細胞種植于腹壁切口，異位種植的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)并有局部新生血管形成導(dǎo)致內(nèi)膜細胞不斷增殖，周圍纖維組織增生，最終形成異位病灶。2.7空腔臟器空腔臟器（holloworgan）是相對實體臟器而言，是指管腔狀或臟器內(nèi)部含有大量空間的臟器，如消化系統(tǒng)的胃、腸、膽囊、闌尾，泌尿系統(tǒng)的膀胱，生殖系統(tǒng)的子宮等。2.8空腔臟器手術(shù)空腔臟器手術(shù)是指食管（食道）、肺、胃、膽囊、腸道、子宮、膀胱等部位的手術(shù)。因為這些臟器大都離體表較深，內(nèi)部含有大量的空間或都通過狹小的通道和外界相通，所以常規(guī)的手術(shù)前準備不能進行有效的消毒，這就使空腔內(nèi)部物質(zhì)成為無菌手術(shù)污染的來源。2.9手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（SSI）指外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官／腔隙感染。2.10創(chuàng)傷創(chuàng)傷（trauma）主要是指機械力作用于人體所造成的損傷，它可以按傷口是否開放、致傷部位、致傷因子等方面進行分類。2.11清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是指傷后早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，爭取為傷口早期愈合?chuàng)造良好的局部條件。2.12外科感染外科感染是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。2.13清洗傷口清洗傷口指去掉覆蓋傷口的敷料，用3％過氧化氫溶液沖洗傷口，再用無菌生理鹽水沖干凈，除去傷口內(nèi)的污血、血凝塊和異物2.14清理傷口清理傷口指在:麻醉狀態(tài)下消毒皮膚，鋪蓋滅菌手術(shù)巾；切除傷口周圍不整皮緣，清除血凝塊和異物，切除失活組織和止血。2.15同期手術(shù)同期手術(shù)(Homochronousoperation)即兩種或兩種以上術(shù)式同時進行、一次完成的手術(shù)。如不同切口級別Ⅰ類（清潔）切口與非1類（清潔―污染）切囗的手術(shù)同期進行，腫瘤合并非腫瘤手術(shù)同期進行等。同期手術(shù)是外科治療的一種選擇，應(yīng)嚴格把握患者的適應(yīng)適應(yīng)證及禁忌證。2.16Ⅰ類（清潔）切口Ⅰ類（清潔）切口(cleanincision）指手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，如顱腦、視覺器官、四肢軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術(shù)切口，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條。2.17Ⅱ類（清潔-污染）切口Ⅱ類(清潔―污染)切口(clean-pollutionIncision)指手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。2.18Ⅲ類（污染）切口Ⅲ類(污染)切口(pollutionIncision)指手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中有明顯污染者，如開胸心臟按壓。2.19Ⅳ類（污穢-感染）切口Ⅳ類（污穢-感染）切口指有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術(shù)切口均屬此類。3、手術(shù)隔離技術(shù)3.1手術(shù)無菌操作原則3.1.1明確無菌概念、建立無菌區(qū)域分清無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、相對污染區(qū)的概念無菌區(qū)內(nèi)無菌物品都必須是滅菌合格的，無菌操作臺作臺邊緣平面以上屬無菌區(qū)，無菌操作臺邊緣以下的桌單不可觸及也不可再上提使用。任何無菌操作臺或容器的邊緣，以及手術(shù)臺上穿著無菌手術(shù)衣者的背部、腰部以下和像觸緣肩部部均視為相對無菌區(qū)，取用無菌物品時不可觸及以上部位。若無菌包破損、潮濕、可疑污染時均視為污染。3.1.2保持無菌物品的無菌狀態(tài)手術(shù)中若手套破損或接觸到污染物品，應(yīng)立即更換無菌手套；無菌區(qū)的鋪單若被浸濕，應(yīng)加蓋無菌巾或更換無菌單；嚴禁跨越無菌區(qū)；若有或疑似被污染應(yīng)按污染處理。3.1.3保護皮膚、保護切口皮膚消毒后貼皮膚保護膜，保護切口不被污染。切開皮膚和皮下脂肪層后，邊緣應(yīng)以鹽水紗布墊遮蓋并固定或條件允許者建議使用切口保護套，顯露手術(shù)切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應(yīng)再用，延長切口或縫合前再次消毒皮膚;手術(shù)中途因故暫停時，切口應(yīng)使用無菌巾覆蓋。3.1.4正確傳遞物品和調(diào)換位置（詳見第一篇“7手術(shù)器械傳遞”）3.1.5減少空氣污染，保持潔凈效果手術(shù)間門隨時保持關(guān)閉狀態(tài)；控制人員數(shù)量、減咸少員流動、保持手術(shù)間安靜；手術(shù)床應(yīng)在凈化手術(shù)間的術(shù)區(qū)域內(nèi)，回風(fēng)口無遮擋。3.2手術(shù)隔離技術(shù)3.2.1建立隔離區(qū)域明確有瘤、污染、感染、種植概念；在無菌區(qū)域建立明確隔離區(qū)域；隔離器械、敷料放置在隔離區(qū)域分清使用，不得混淆。3.2.2隔離前操作切口至器械臺加鋪無菌巾，以保護切口周圍及器械臺面，隔離結(jié)束后撤除。3.2.3隔離操作3.2.3.1隔離開始明確進行腫瘤組織切開時；胃腸道、呼吸道、宮腔陰道食道、肝膽胰、泌尿道等手術(shù)穿透空腔臟器時以及組織修復(fù)，器官移植手術(shù)開始時即為隔離開始。3.2.3.2隔離操作（建議遵循以下原則）3.2.3.2.1被污染的器械、敷料應(yīng)放在隔離區(qū)域內(nèi)，注意避免污染其他物品，禁止再使用于正常組織。3.2.3.2.2切除部位斷端應(yīng)用紗布墊保護，避免污周圍。3.2.3.2.3術(shù)中吸引應(yīng)保持通暢，隨時吸除外流內(nèi)容物，吸引器頭不可污染其他部位，根據(jù)需要及時更換吸引器頭。3.2.3.2.4擦拭器械的濕紗布墊只能用于擦拭隔離器械。3.2.3.2.5洗手護士的手不得直接接觸污染隔離源”（隔離器械、隔離區(qū)域、隔離組織）。3.2.3.2.6預(yù)防切口種植或污染的措施即取出標(biāo)本建議用取物袋，防止標(biāo)本與切口接觸，取下的標(biāo)本放入專用容器。3.2.4隔離后操作（建議按照以下操作步驟）3.2.4.1即撤立即撤下隔離區(qū)內(nèi)的物品，包括擦拭器械的濕紗布墊。3.2.4.2沖洗用未被污染的容器盛裝沖洗液徹底清洗手術(shù)野。3.2.4.3更換被污染的無菌手套、器械、敷料等。3.2.4.4重置無菌區(qū)切口周圍加蓋無菌單。4、常見隔離手術(shù)4.1惡性腫瘤手術(shù)4.2婦科手術(shù)4.3空腔臟器手術(shù)4.4創(chuàng)傷手術(shù)4.5同期手術(shù)4.6移植手術(shù)4.7內(nèi)鏡手術(shù)5、惡性腫瘤手術(shù)5.1目的5.1.1防止腫瘤細胞沿血道、淋巴道擴散。5.1.2防止腫瘤細胞的創(chuàng)面種植。5.2隔離手術(shù)范圍所有惡性或可疑惡性腫瘤的穿刺、活檢、部分或全部切除手術(shù)的全過程。5.3操作要點遵循本篇中3.2手術(shù)隔離技術(shù)。5.3.1手術(shù)切口的保護5.3.1.1保護皮膚粘貼切口薄膜，動作輕柔，盡量平整，避免出現(xiàn)小氣泡；或者選擇干紗布墊保護，并用巾鉗固定。5.3.1.2保護皮下組織使用鹽水紗布墊保護皮下組織后用牽開器固定并充分暴露術(shù)野，確保手術(shù)切口的安全?；蚋鶕?jù)手術(shù)切口大小選擇合適的一次性切口保護器進行切口保護。5.3.1.3手術(shù)體腔探查若發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰，應(yīng)保護腫瘤區(qū)域。探查結(jié)束后操作者更換手套后再進行手術(shù)。5.3.2手術(shù)器械敷料管理5.3.2.1建立“腫瘤隔離區(qū)域”，以便分清有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，分別放置被污染與未被污染器械和敷料。5.3.2.2準備專用“隔離盤”并有膽顯標(biāo)志，用于放置腫瘤標(biāo)本和直接接觸腫瘤的手術(shù)器械。5.3.2.3接觸過腫瘤的器械和敷料放在隔離區(qū)域使用，不可重復(fù)使用。不得放置到非隔離區(qū)域，禁止再使用于正常組織，使用后的敷料等采用單獨器械夾取。5.3.3腫瘤瘤的切除5.3.3.1隔離腫瘤破潰腫瘤設(shè)法應(yīng)用紗布、手套、取瘤袋等方法進行隔離或應(yīng)用腫瘤表面封閉等技術(shù)進行生物制劑隔離。5.3.3.2整塊切除將腫瘤完整進行切除和取出，禁止將腫瘤分段切除。5.3.3.3輕柔操作手術(shù)人員應(yīng)盡量避免擠壓瘤體，盡量實施銳性分離，少用鈍性分離避免腫瘤細胞沿血液，淋巴管擴散。5.3.3.4充分止血盡量使用電刀切割組織，減少出血機會，切斷腫瘤細胞血行轉(zhuǎn)移途徑。5.3.3.5分組操作“互不侵犯”即涉及組織修復(fù)等手術(shù)，需要多組人員同時操作時，區(qū)分有瘤器械與無瘤器械、有瘤操作與無操作人員，各組人員和器械不能相互混淆。5.3.3.6腫瘤取出取出腫瘤標(biāo)本應(yīng)使用取物袋，避免腫瘤直接接觸切囗。5.3.3.7標(biāo)本的放置放于指定的容器置于有瘤區(qū)，不可用手直接接觸。5.3.4術(shù)中沖洗液的使用5.3.4.1使用未被污染的容器盛裝沖洗液沖洗術(shù)野。5.3.4.2沖洗后不建議用紗布墊擦拭，以免腫瘤細胞種植。5.3.5術(shù)后器械管理參照WS310-2009醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。6、婦科手術(shù)6.1目的6.1.1防止子宮內(nèi)膜殘留至切口，造成成醫(yī)源性種植。6.1.2防止宮腔及陰道內(nèi)容物污染體腔及切口。6.2范圍婦科、產(chǎn)科的腹部及會陰手術(shù)。6.3操作程序6.3.1常見手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮切開術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、會陰切開術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)等。6.3.2手術(shù)用物切口保護器、手術(shù)器械、敷料、沖洗液。6.3.3設(shè)備高頻電刀、超聲刀等。6.3.4隔離原則6.3.4.1術(shù)中嚴格按照無菌隔離技術(shù)進行，防止蛻膜組織和子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分散落在手術(shù)區(qū)域。6.3.4.2減少不必要的宮腔操作，以免將有活性的蛻膜組織種植到切口處。6.3.5操作要點6.3.5.1切口保護涉及可能暴露宮腔的手術(shù)時，切開腹壁后用切囗保護器或紗布保護好切口創(chuàng)面；若行剖宮產(chǎn)手術(shù)，子宮切哂周術(shù)野應(yīng)用紗墊保護，盡量避免宮腔內(nèi)血液或羊水污染切口。6.3.5.2沖洗液管理關(guān)閉腹腔及縫合腹壁切口前需用沖洗液沖洗，切口周圍加鋪無菌巾，防止腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥。6.3.5.3敷料管理術(shù)中宮腔操作所用敷料必須一次性使用丟棄，不能再用于其他部位。6.3.5.4器械管理接觸子宮內(nèi)膜或胎膜、胎盤的器械應(yīng)放于固定位置，避免污染其他器械及用物；行子宮相關(guān)手術(shù)時，縫合子宮肌層如有穿透子宮內(nèi)膜，需執(zhí)行無菌隔離技術(shù)，縫合子宮的縫線不應(yīng)再用于縫合腹壁各層。6.3.5.5人工流產(chǎn)術(shù)應(yīng)注意控制宮腔負壓，避免在將吸管突然拔出時，內(nèi)膜碎片、宮腔血液被過高負壓吸人到腹腔內(nèi)。6.3.5.6宮腔鏡手術(shù)需防止沖洗液流入腹腔。7、空腔臟器手術(shù)7.1操作程序7.1.1手術(shù)體腔探查探查前在手術(shù)切口周圍用紗布墊或切口保護套保護，應(yīng)避免內(nèi)容物流出，污染手術(shù)切口。7.1.2切開空腔臟器（或感染病灶）前應(yīng)先用紗布墊或切口保護套保護周圍組織。備好蘸有消毒液的紗布或棉球（消毒斷端）、吸引器（以免臟器內(nèi)容物流出污染體腔及切口）。7.1.3切除空腔臟器（遵循本篇標(biāo)題3.2中的內(nèi)容）7.2注意事項若為腸梗阻（腸內(nèi)管腔內(nèi)可能存在易燃性氣體），在切開腸管時，不能使用電外科設(shè)備，避免引起意外傷害。8、創(chuàng)傷手術(shù)8.1注意事項8.1.1體腔探查時，合理使用紗布墊或切口保護套，避免感染擴散污染周圍組織。8.1.2若為開放性創(chuàng)傷手術(shù)，應(yīng)先進行清洗去污（包括：清洗皮膚、清洗傷口）再進行傷口清理探查。8.1.3準備兩份手術(shù)器械，一份用作清洗去污，另份用作傷口清理探查。8.1.4清理探查過程，懷疑被污染的器械、敷料禁止再使用。8.1.5清洗去污用的器械、敷料及從傷口上清理下來的敷料，應(yīng)在治療手術(shù)開臺前移出手術(shù)間。9、同期手術(shù)9.1注意事項患者評估：區(qū)分Ⅰ類切口與非Ⅰ類切口。9.1.1Ⅰ類切口合并非Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)原則，避免交叉感染。原則上Ⅰ類切口手術(shù)在前，非Ⅰ類切口手術(shù)在后。9.1.2特殊手術(shù)需要先做非Ⅰ類切口手術(shù)再做Ⅰ類切口手術(shù)時應(yīng)重新更換手術(shù)敷料及器械。9.2操作要點9.2.1分清Ⅰ類切口與非Ⅰ類切口區(qū)域，嚴格區(qū)分清潔切口區(qū)、污染切口區(qū)，區(qū)分無菌器械和污染器械。9.2.2物品不得交叉使用，凡接觸污染切口手術(shù)的物品均視為污染，不能再用于清潔切口的手術(shù)操作，避免交叉感染。需及時更換手套、加蓋無菌單。9.2.3凡接觸有腔臟器如胃腸、食管、肺、胰、肝膽等器官物品的器械均視為污染，這些被污染的物品及器械，不能再用于無菌部位的手術(shù)操作。規(guī)范使用沖洗液。9.2.4注意腫瘤合并非腫瘤同期手術(shù)的無瘤技術(shù)（詳見本篇5惡性腫瘤手術(shù)相關(guān)內(nèi)容）。9.2.5手術(shù)器械臺管理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。分別鋪設(shè)2個無菌器械臺，手術(shù)部位器械需獨立擺放。建議使用2個器械托盤。10、移植手術(shù)10.1嚴格執(zhí)行無菌操作感染是移植手術(shù)最常見、最致命的并發(fā)癥，因此移植組人員應(yīng)做到器械物品準備齊全，術(shù)中配合默契，盡量縮短供體器官的缺血時間及手術(shù)時間，減少感染機會；術(shù)中一切操作都應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，器械物品格滅菌；移植手術(shù)應(yīng)安排在百級層流凈化手術(shù)間，并嚴格控制室內(nèi)人員數(shù)量及流動。10.2供體器官的保護0～4℃低溫灌注與低溫保存，即器官經(jīng)預(yù)冷的灌洗液（如UW液、HTK液或Celsior液）快速灌洗并獲取后，將器官與保存液一并放入雙層無菌器官袋內(nèi)，夾層置入無菌鹽水冰屑，依次分別扎緊每層袋囗，并置于無菌容器內(nèi)，將其放入低溫保溫箱轉(zhuǎn)運，全程維持0～4℃，嚴格保持無菌。修剪、移植過程中冰屑低溫保護器官，嚴防污染、滑落。無菌鹽水冰屑制作過程嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染。10.3皮膚保護做好術(shù)前評估，合理使用體位墊對尾骶部、足跟部等受壓部位進行保護；保持患者皮膚干燥，督促術(shù)者正確使用切口保護設(shè)備，避免沖洗液、體液浸濕皮膚；因移植過程中器官局部需保持低溫，術(shù)中大量使用冰屑及冰鹽水，復(fù)溫時大量使用38～42℃熱鹽水，切口周圍無菌巾易潮濕造成污染，若潮濕后應(yīng)立即加蓋無菌巾，保持臺上干燥整潔，干燥的無菌單具有隔離作用。10.4綜合性體溫保護技術(shù)術(shù)中低體溫能削弱巨噬細胞氧化殺傷力，加之血收縮導(dǎo)致組織氧含量減少，易造成術(shù)后切口感染，因此手術(shù)中應(yīng)采取綜合性體溫保護技術(shù)，室溫設(shè)置為22~25℃，通過調(diào)節(jié)水毯、充氣式加溫儀等措施維持患者體溫在36℃以上。術(shù)前20分鐘將手術(shù)床鋪好保溫水毯，調(diào)節(jié)溫度38～39℃，使用充氣式加溫儀維持患者體溫；器官移植時大量使用冰屑及長時間臟器暴露導(dǎo)致體溫下降迅速，應(yīng)調(diào)高加溫設(shè)備溫度至40～41℃；開放后繼續(xù)維持患者體溫。同時術(shù)中持續(xù)監(jiān)測食管溫度，術(shù)中輸注的液體和血制品應(yīng)采用加溫設(shè)備。10.5無瘤技術(shù)器官移植術(shù)中及術(shù)后大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，加快了腫瘤細胞的生長，因此，最大限度地去除腫瘤細胞顯得尤為關(guān)鍵。若受體原發(fā)病為腫瘤者應(yīng)遵循本篇5.3惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作原則，且不使用自體血回輸。11、內(nèi)鏡下腫瘤手術(shù)11.1遵循本篇3.2手術(shù)隔離技術(shù)操作原則11.2遵循無菌操作原則11.3遵循隔離技術(shù)器械敷料使用原則11.3.1吸引器管道通暢，及時吸出滲液和滲血，減少脫落腫瘤細胞污染的機會。11.3.2先放氣再拔穿刺套管撤銷CO2氣腹，應(yīng)打開套管閥門使CO2逸出排凈后方可拔除套管，避免“煙囪”效應(yīng)造成穿刺針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移（PSM）。11.3.3預(yù)防切口種植的措施11.3.3.1將穿刺套管固定，防止套管意外脫落和。避免造成“煙囪”效應(yīng)。11.3.3.2切口手術(shù)使用切口保護器，使切切口與瘤體隔離，同時防止接觸腫瘤的器械上下移動，造成切口種植。11.3.3.3取出標(biāo)本必須用取瘤袋，防止瘤體與切口接觸，對于微小的標(biāo)本如淋巴結(jié)等取出時也應(yīng)采取隔離措施。11.3.4CO2氣腹的管理盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時間，術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力≤14mmHg,流量＜5L/min。建議采用有氣體加溫功能的氣腹機，降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài)，減少腫瘤種植。第五篇患者安全管理1、概述1.1目的為手術(shù)室護士提供手術(shù)患者安全管理的指導(dǎo)原則及意見，以減少不良事件發(fā)生，保障患者安全。1.2適用范圍手術(shù)室、門診手術(shù)室、介入導(dǎo)管室、內(nèi)鏡檢查室和可能實施手術(shù)的其他侵入性操作的所有區(qū)域。2、名詞術(shù)語2.1體核溫度體核溫度（coretemperature）指人體內(nèi)部-胸腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，因受到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定。一般不超過37℃±5℃。核心體溫可在肺動脈、鼓膜、食管遠端、鼻咽部、膀胱和直腸測得。2.2正常體溫正常體溫（normalbodytemperature）指臨床上常用腋窩、口腔、直腸等處的溫度代表體溫。不同部位的正常體溫有所不同，腋溫為36.0℃～37.0℃；口腔溫度為36.3℃～37.2℃；肛溫為36.5℃～37.7℃。2.3低體溫低體溫（hypothermia）指核心體溫＜36.0℃即定義為低體溫。是最常見的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一。2.4室溫室溫（Indoortemperature）指手術(shù)間的直接環(huán)境溫度，通常在21~25℃。2.5強制空氣加熱強制空氣加熱（forced-airwarming）指利用對流加熱學(xué)方法，用可控的方式將暖流空氣分配到患者肌膚，如充氣式加溫儀，是一項常見的皮膚表面加溫方法。2.6手術(shù)患者轉(zhuǎn)運手術(shù)手術(shù)患者轉(zhuǎn)運（patienttransport）指患者術(shù)前從病房、急診室、監(jiān)護室(intensivecareunit,ICU)等區(qū)域到手術(shù)室及術(shù)后從手術(shù)室到麻醉復(fù)蘇室（postanesthesiacareunit，PACU）、病房、監(jiān)護室的整個過程。組成成要素包括：患者、轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運設(shè)備。2.7手術(shù)患者交接手術(shù)患者交接（patienthandover）指因手術(shù)患者發(fā)生轉(zhuǎn)運，醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)患者情況的交接過程。2.8非計劃性拔管非計劃性拔管（unexpectedextubation，UEX）指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。3、術(shù)中低體溫預(yù)防3.1目的為手術(shù)室護士提供手術(shù)患者體溫護理管理的實踐指導(dǎo)原則，以維持患者正常體溫，防止圍術(shù)期（尤其是術(shù)中）低體溫的發(fā)生。該指導(dǎo)原則針對計劃外低體溫的預(yù)防，計劃內(nèi)或治療性低體溫不在該指南范圍內(nèi)。3.2導(dǎo)致低體溫的原因3.2.1麻醉藥物導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)障礙麻醉藥抑制血管收縮，抑制了機體對溫度改變的節(jié)反應(yīng)，病人只能通過自主防御反應(yīng)調(diào)節(jié)溫度的變化，核心體溫變動范圍約在4℃以內(nèi)。3.2.2手術(shù)操作導(dǎo)致的固有熱量流失長時間手術(shù)，使病人體腔與冷環(huán)境接觸時間延長，機體輻射散熱增加。3.2.3手術(shù)間的低溫環(huán)境。3.2.4靜脈輸注未加溫的液體、血制品。3.2.5手術(shù)中使用未加溫的沖洗液。3.2.6其他：術(shù)前禁飲禁食、皮膚消毒、患者緊張等因素的影響。3.2.7新生兒、嬰兒、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、虛弱、老年患者等為發(fā)生低體溫的高危人群。3.3低體溫對機體的影響3.3.1手術(shù)部位感染風(fēng)險降低機體免疫功能，引起外周血管收縮致血流量減少，從而增加外科手術(shù)部位感染的風(fēng)險，導(dǎo)致住院時間延長。3.3.2心血管系統(tǒng)并發(fā)癥如室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降，嚴重時可引起室顫、心搏驟停等。3.3.3對于創(chuàng)傷患者，低體溫與死亡發(fā)生率的升高相關(guān)。3.3.4凝血功能使患者機體循環(huán)血流減慢，血小板數(shù)量和功能減弱，凝血物質(zhì)的活性降低，抑制凝血功能，增加手術(shù)出血量。3.3.5改變藥物代謝周期增加肌肉松弛藥的作用時間，延長麻醉后蘇醒時間。3.3.6導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)，耗氧量增加。3.3.7中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧耗和氧需，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓，核心溫度在33℃以上不影響腦功能，28℃以下意識喪失。3.3.8內(nèi)分泌系統(tǒng)抑制胰島素分泌，甲狀腺素