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PAGE—PAGE1—附件1鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷郵政編碼聯(lián)系方式原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊(cè)時(shí)間:年月日本人確認(rèn)以上信息無誤,現(xiàn)申請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)。申請(qǐng)人(簽名):年月日擬工作村衛(wèi)生室意見(公章)年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見(公章)年月日考核意見考核負(fù)責(zé)人簽名:年月日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審批意見(公章)年月日備注填表事項(xiàng):對(duì)于不予再注冊(cè)的人員,請(qǐng)?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒚髟?。附?鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)人員情況匯總表市衛(wèi)生局(蓋章):縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱姓名性別年齡身份證號(hào)碼換發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼(是、否)沿用原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)名稱鄉(xiāng)村醫(yī)生

聯(lián)系方式填報(bào)人:聯(lián)系電話:審核人:填報(bào)時(shí)間:年月日附件3鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書注銷注冊(cè)人員情況匯總表市衛(wèi)生局(蓋章):縣(市、區(qū))名稱鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱姓名性別年齡身份證號(hào)碼原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼原注冊(cè)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱現(xiàn)執(zhí)業(yè)資質(zhì)現(xiàn)注冊(cè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話注銷注冊(cè)原因填報(bào)人:聯(lián)系電話:審核人:填報(bào)時(shí)

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