無錫市異地就醫(yī)人員申請表及申請流程-201309_第1頁
無錫市異地就醫(yī)人員申請表及申請流程-201309_第2頁
無錫市異地就醫(yī)人員申請表及申請流程-201309_第3頁
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文檔簡介

申請流程：定點醫(yī)院(需不同等級，限3家以內(nèi))蓋章=>戶籍所在地街道蓋章=>社保中心或辦事處申請申請地點：申請規(guī)定：官網(wǎng)地址：無錫市異地就醫(yī)人員申請表姓名身份證號碼醫(yī)保性質(zhì)社保代碼工作單位單位代碼異地居住地址省市(區(qū))郵編申請異地就醫(yī)理由約定異地醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療級別醫(yī)療級別醫(yī)療級別約定醫(yī)院意見（蓋章）年月日約定醫(yī)院意見（蓋章）年月日約定醫(yī)院意見（蓋章）年月日單位意見（蓋章）年月日異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見（蓋章）年月日社保中心審批經(jīng)辦人：年月日本人是否同意個人賬戶現(xiàn)金支付方式□同意□不同意選擇方式√簽名：年月日注：1、參保人員因公因私長期（6個月以上）居住外地，包括異地安置的離、退休人員和長期駐外地的在職人員，辦理異地醫(yī)療手續(xù)后，可在當?shù)丶s定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。未辦理異地醫(yī)療手續(xù)的長住外地參保人員，在外地診治所發(fā)生的醫(yī)療費一律不予報銷。2、參保人員在辦理異地醫(yī)療手續(xù)時，可在當?shù)剡x定3家不同等級的公辦醫(yī)療機構(gòu)，作為就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。3、異地就醫(yī)人員在約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，然后憑《無錫市參保人員異地就醫(yī)證》、門診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費結(jié)算單據(jù)、費用明細清單、醫(yī)療保險病歷證、《社會保障卡》等，到規(guī)定的醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報銷。對超出規(guī)定范圍所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。對醫(yī)療個人賬戶現(xiàn)金支付的人員，按照發(fā)放通知內(nèi)容上的規(guī)定，進行報銷。4、當年發(fā)生的醫(yī)療費用截止至次年3月底結(jié)清，逾期不予報銷。5、個人賬

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