胎膜早破2020ACOG指南解讀

ACOG《胎膜早破臨床實(shí)踐指南》

（2020）解讀PROM的定義胎膜早破（prelaborruptureof

membranes，PROM）被定義為臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂妊娠37周之前發(fā)生的PROM被稱為未足月胎膜早破（pretermPROM，PPROM）入院時(shí)應(yīng)立即核實(shí)孕周和胎位，以評(píng)估病情PROM的高危因素亞臨床宮內(nèi)感染和近宮頸內(nèi)口處胎膜的局部炎癥是PPROM的主要原因母體的高危因素有：反復(fù)陰道流血、陰道炎、慢性疾病如結(jié)締組織疾病長期應(yīng)用激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生PPROM、妊娠期性生活頻繁等子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常PPROM一旦發(fā)生，50%的孕婦會(huì)在7d內(nèi)分娩?。ROM診斷主要依靠病史和體格檢查，主要包括：羊水經(jīng)陰道流出陰道液pH測(cè)試呈堿性顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶胎兒纖維連接蛋白（fFN）檢測(cè)（敏感度高但特異度低）無菌窺器檢查可評(píng)估子宮頸擴(kuò)張和消失情況，同時(shí)判斷是否有臍帶脫垂需注意的是，子宮頸指檢會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，且診斷效率并不優(yōu)于窺器檢查，除非孕婦處于分娩活躍期或即將分娩，應(yīng)避免使用PROM的診斷足月PROM的處理妊娠37周及以上無分娩禁忌證的PROM孕婦，如未自然臨產(chǎn)，應(yīng)建議引產(chǎn)，盡管可適當(dāng)進(jìn)行短時(shí)間期待治療（B級(jí)）引產(chǎn)方法：縮宮素計(jì)劃分娩（推薦使用）抗生素預(yù)防性抗感染：預(yù)防性使用抗生素可能會(huì)降低感染的發(fā)生率（GBS陰性)對(duì)于GBS陽性的孕婦，在分娩前應(yīng)及時(shí)給予抗生素以預(yù)防GBS傳播，而且建議立即引產(chǎn)而不是期待治療注意事項(xiàng)：若孕婦選擇期待治療，則應(yīng)充分告知胎膜破裂后存在的風(fēng)險(xiǎn)，在確認(rèn)母胎安全的情況下，給予12～24h的期待療法是合理的PPROM的管理如無母胎禁忌證，應(yīng)選擇期待治療<34周孕34--36+6W無論是期待治療還是立即終止妊娠都是合理的選擇孕周分類PPROM孕婦終止妊娠的指征：NST異常、羊膜腔感染和胎盤早剝此外，在考慮終止妊娠還是期待療法時(shí)，孕周是一個(gè)主要的參考因素按孕周分類處理PROM圍存活期PROM（小于23～24W）就為患者提供新生兒和母胎醫(yī)學(xué)咨詢期待治療或引產(chǎn)抗生素最早在妊娠20周開始胎兒有存活能力前，不推薦進(jìn)行GBS預(yù)防治療不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療、宮縮抑制劑、硫酸鎂進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)早期PROM（24～33+6W）期待療法若無禁忌證，推薦使用抗生素延長PPROM潛伏期單療程糖皮質(zhì)激素治療若有羊膜腔感染，應(yīng)立即治療（并盡快分娩）應(yīng)在初次就診時(shí)獲取陰道直腸拭子進(jìn)行GBS培養(yǎng)，并按指征給予GBS預(yù)防治療如果無禁忌證，妊娠32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)按孕周分類處理PROM晚期PPROM（34～36+6W）盡快分娩（根據(jù)情況/指征進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）期待治療或立即分娩（根據(jù)情況/指征進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）之前未給予糖皮質(zhì)激素治療，將在24h至7d內(nèi)引產(chǎn)或分娩且無絨毛膜羊膜炎證據(jù)者，應(yīng)使用單療程糖皮質(zhì)激素根據(jù)指征進(jìn)行GBS篩查和預(yù)防若有羊膜腔感染，應(yīng)立即治療（并盡快分娩）足月PROM（>37W）根據(jù)指征進(jìn)行GBS預(yù)防治療若存在羊膜腔感染，應(yīng)立即治療盡快分娩（根據(jù)情況/指征進(jìn)行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）PROM的常規(guī)處理PPROM的期待療法一般包括：住院并定期評(píng)估感染胎盤早剝臍帶壓迫胎兒狀況臨產(chǎn)情況宮縮抑制劑給予產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療的PPROM孕婦，可使用宮縮抑制劑，尤其是在孕周較小或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的情況下使用時(shí)需謹(jǐn)慎，如有感染或胎盤早剝的跡象，應(yīng)避免使用對(duì)妊娠34～36+6周的PPROM孕婦不推薦使用宮縮抑制治療注意：妊娠34周前，使用宮縮抑制劑可降低48h內(nèi)分娩的風(fēng)險(xiǎn)，為促胎肺成熟治療提供保障，但會(huì)增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)??！糖皮質(zhì)激素妊娠24～33+6周（甚至早至妊娠23周）的PPROM孕婦，推薦使用單療程糖皮質(zhì)激素治療（A級(jí)證據(jù)）妊娠34～36+6周，7d內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，以及之前未接受糖皮質(zhì)激素治療且在24h至7d內(nèi)將分娩或引產(chǎn)的孕婦，推薦使用單療程糖皮質(zhì)激素治療但對(duì)于絨毛膜羊膜炎的孕婦，晚期早產(chǎn)（妊娠34～36+6周）不推薦使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療目前的研究數(shù)據(jù)表明，無論孕周大小，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療均不會(huì)增加孕婦或新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，且可降低新生兒病死率、呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率注意：對(duì)于妊娠小于34周，7d內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且距前次使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療已超14d的PPROM孕婦，可考慮再重復(fù)1次產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素療程。但是，不應(yīng)為了完成糖皮質(zhì)激素治療而延遲分娩硫酸鎂妊娠小于32周有即將分娩風(fēng)險(xiǎn)的PPROM孕婦，應(yīng)考慮使用硫酸鎂對(duì)胎兒進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)治療（A級(jí)證據(jù)）對(duì)預(yù)計(jì)在妊娠32周前分娩的孕婦給予硫酸鎂治療用于胎兒神經(jīng)保護(hù)，可降低存活新生兒患腦癱的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.71；95%CI0.55～0.91）抗生素在妊娠小于34周PPROM孕婦的期待治療期間，推薦先使用靜脈滴注氨芐西林聯(lián)合紅霉素，隨后口服阿莫西林和紅霉素，總療程為7d（A級(jí)證據(jù)）治療方案：靜脈滴注氨芐西林（2g/6h）和紅霉素（250mg/6h），持續(xù)48h，隨后口服阿莫西林（250mg/8h）和紅霉素（333mg/8h），持續(xù)5d胎兒具備存活能力的PPROM孕婦，均應(yīng)行分娩期GBS預(yù)防治療，以防止垂直傳播具有PPROM病史的孕婦對(duì)于既往有自發(fā)性早產(chǎn)史（包括胎膜完整早產(chǎn)或PPROM）的單胎孕婦，應(yīng)根據(jù)臨床指征提供孕酮補(bǔ)充劑，以降低復(fù)發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)絨毛膜羊膜炎臨床絨毛膜羊膜炎是PPROM常見病因或并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)：母體體溫升高，伴有白細(xì)胞增多，母胎心率增快等國內(nèi)指南建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)：母體體溫升高（體溫≥37.8℃）；同時(shí)伴有下述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷羊膜腔感染。脈搏增快（＞100次/min）、胎心率增快（＞160次/min）、子宮底壓痛、分泌物異味、白細(xì)胞升高（WBC計(jì)數(shù)＞15×109/L，或核左移）體溫升高的標(biāo)準(zhǔn)：39