品管圈的方法與步驟

~~~~品管圈的步驟和方法質(zhì)量持續(xù)改進復旦大學附屬中山醫(yī)院徐建鳴1評

審

標

準

全

面

質(zhì)

量

管

理●三

級

綜

合

醫(yī)

院

評

審

標

準O

13

處

提

到

全

面

質(zhì)

量

管

理O

19

處

提

到

使

用

質(zhì)

量

管

理

工

具O

290

處

提

到

持

續(xù)

質(zhì)

量

改

進強

調(diào)

管

理

發(fā)

展

、

動

態(tài)

、

變

化

思

維

方

式運

用

工

具

發(fā)

現(xiàn)

問

題

、

找

到

改

進

機

會

、了

解改

進

效

果

、

健

康

可

持

續(xù)

發(fā)

展重

在

執(zhí)

行

，

強

調(diào)

執(zhí)

行

過

程

科

學

性

、

有

效

性一

、

質(zhì)

量

持

續(xù)

改

進章節(jié)條款核第一

章

堅

持

醫(yī)院公

益

性631334第二章

醫(yī)

院服務833385第三章患者安全1025264第四章

醫(yī)

療

質(zhì)

量

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進2716337927第五

章

護

理

管

理

與

質(zhì)

量

持

續(xù)

改

進530532第六章

醫(yī)

院管

理11601076合計6734263648三

級

綜

合

醫(yī)

院

評

審

標

準

實

施

細

則(

2

0

1

1

年

版

)表1

第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

國家標準表

2

標

準

條

款

的

性

質(zhì)

結

果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有

持

續(xù)

改

進

，

成

效良好有

監(jiān)

管

有

結

果有

機

制

且

能

有

效

執(zhí)行僅

有

制

度

或

規(guī)

章

或

流程，

未

執(zhí)

行P

D

C

AP

DCP

D僅P或全無三

級

綜

合

醫(yī)

院

評

審

標

準

實

施

細

則(

2

0

1

1

年

版

)A標準

(20%)

B標準

(60%)

C

標準

(90%)《

評

審

標

準

(

2

0

1

1

版

)

》

解

讀三級甲等醫(yī)院達標情況示意圖20

o70%0100o1

-

6

章共342條標準48

條

核

心

標

準4..7.1自

科

主

任

.

護

士

長

與

具

備

資

質(zhì)

的

人

員

級

成

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

小

組

.

負

責本

科

至

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

安

全安理

.【C]1

.由

科

主

任

.

護

士

長

與

具

備

資

質(zhì)

的

人

員

組

成

質(zhì)

是

與

安

全

管

理

小

組

負

責

本

科

至醫(yī)療質(zhì)量和安全管理.2.

有

質(zhì)

員

與

安

全

管

理

小

組

工

作

職

責

.

工

作

計

劃

和

工

作

記

錄

，3

.

有

適

用

的

各

項

現(xiàn)

章

制

度

.崗

位

職

責

和

相

關

校

術

規(guī)

范

.

操

作

規(guī)

程

.

修

療

規(guī)

范

。4

.

進行質(zhì)量與安全管理培例與數(shù)育?！綛}科各“C”

.并1

.

質(zhì)

量

身

安

全

管

理

小

組

履

行

職

責，定期自

變.

評

估.眾

折.壘改.2

.

主

管

部門

履

行

監(jiān)

管

職

責

.

定

期

進

行

評

價

.

分

析

和

反

懶[

A

】

符

合

*

B

”

,

并奇光壘的質(zhì)量管理資料體見擇域改進成效。非手術科室7.2醫(yī)院對科至有明確的質(zhì)量身安全指標，醫(yī)院與科至定期評價，有擇姨改進的效果。[C]1.醫(yī)院對科至有明確的質(zhì)量身安全指標.包括：住院重點統(tǒng)病的總例數(shù).死亡剛數(shù).兩周身一個月內(nèi)再住院.單預期手術例燕年：患者安全類指標；單痛種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標：醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化電勢，衡量本科至的醫(yī)療版齊能力與質(zhì)量水平。【B】犴

臺

C

”,

并報據(jù)醫(yī)院與科至質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施.【A】符令“B”,并各項質(zhì)量與妾全指標呈正向變化彪勢。4.6.8科主任.護士長與具備資質(zhì)的人員級成質(zhì)量與安全管理團以，能定期分析影響田術期質(zhì)量與安全管理的因素，有“舉計劃再次手術”身“手術并發(fā)定”監(jiān)測.原因分析.反饋.改進.控制體系∈.8.1由科主任護士長與具備資質(zhì)的人員級成質(zhì)屋與安全管理小組.并有開展

乙作的記錄

.

[C]1.由科主任.護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科至醫(yī)療質(zhì)量和安全管理.2.有適用的各項規(guī)章制度.崗位職責和相關鎖術規(guī)范.操作規(guī)穩(wěn).崢療規(guī)范.

3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責.工作計劃和工作記乘.4.定期開展手術質(zhì)量評價.5.將手術并發(fā)院的預防措施與控制指標作為科至的質(zhì)量與安全管理.評價的重點內(nèi)容.6.進行質(zhì)量與安全管理培川導數(shù)棄.【

B]

符

令

“

C”

.

并1

.

質(zhì)量與安全管理小組履行職責

.

定期留查

.

評估

.

分析

.

高壘改措施

.2.主管部門冠行監(jiān)管職責，定期進行評價.分析和反饋.【

A]

符

合

“

B”

,

并自充壘的質(zhì)量管理資料體見擇域改進成效.手術科室醫(yī)院對手術科至有明確的質(zhì)量與安全指標.醫(yī)院

身科至能定期評價.有能等顯示擇域改進效果的記

錄

.(

★

)【C】1.醫(yī)院對手術科至有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術質(zhì)量管理的激據(jù)庫，

(1)住院重點手術總例獗.死亡例獗，術后單計劃重返再次手術例數(shù)。(2)手術后并發(fā)癥例頹(3)手術后感染例燕(按“手術風險評估表”的要求分類).(4)田術期預防性抗面藥的使用.(5)單痛種過程(核心)質(zhì)量管理的箱種。2.定期分析本科至手術質(zhì)量與安全指標的變化越勢，衡量本科至的手術治療能力與質(zhì)量水平?！?/p>

B

】

符

含

“

C

”

.

并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有斛對性的改進指施.[

A

】

符

合

*

B

”

,

并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。管理系統(tǒng)棕評化(Modified

fromAT&T)滾球理論認為品質(zhì)如同一顆球，處在管理系統(tǒng)及標準化所建構的斜坡上。若不加以牽引及煞車，立即會滾下坡，而QA、5S

、ISO

等就像是煞車的力量，確保品質(zhì)不會下滑。如找出問題所在，則需要牽引的力量，

如PDCA、QCC、BM、CP、5S等方式做持續(xù)改善，才能推動品質(zhì)持續(xù)上升，逐漸達到理想的標竿。滾球理論---剎車和牽引力煞車力量替森具常粗告(QA)行政具常糧告(QA)、ISO內(nèi)部稽核提案制度(ss)…Audit棕竿導智(BMK)

·品管調(diào)

(QCC)、5S、

曉床路程…持績改善率引力量QualityPDCAQCCRCABSCSCMBmKTQMCQICPMCriticalPathMethodIS09000M

TQAQCKPLRFIDCPPBLQITBPR企業(yè)流程再造OHSAS18001QIPEBM5S5Chang受

革eadreman骨

干comer客戶dek考

核cukure文SS6sigmaSWOTJCITHISDRGsBPR;5C

分別是指：

change變革cadreman骨干

customer客戶

check考核

culture文化CPM(CriticalPathMethod)全面質(zhì)量管理工具細分之一管理工具聯(lián)合應用約

瑟

夫

·M·朱

蘭■

全

面

質(zhì)

量

管

理

理

論■

質(zhì)量管理課程■質(zhì)量管理方法三步曲13方針管理高階管理者流程管理中階管理者日常管理基層管理者5s活動、《

品管圈、提案制度基

層

員

工標準化(如iso

、JCI.臨床路徑)管理制度和組織的建立全面質(zhì)量管理(TQM)

架構滿

足

患

者

需

求14■威廉·

愛德華茲

·

戴明PDCA是質(zhì)量改進工具之一ActionCheck管

理改

善管理改善

改革PlaDoA里穩(wěn)定領

先15該著作第一卷完整闡述了他所確立的醫(yī)療質(zhì)量“結構一過程一結果”三維理論體系。

第二卷進一步就建立醫(yī)療質(zhì)量評估準則和標準的各方面問題進行全面深入的分析。(Avedis

Donabe

dian,1919一2000

)是國際公共衛(wèi)生界的真正巨人，美國醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量研究領域最具權威

的學者之一，由于其杰出

的貢獻而被稱為“醫(yī)療管

理之父”。AnIntroductionto

QualityAssurancein

HealthCareAvedis

Donabedian醫(yī)

療

質(zhì)

量

管

理

之

父

”

多

那比

第

安醫(yī)

療

質(zhì)

量評估與監(jiān)測Expbraians

inmd

stc-iterieQudity

Awewnt……………

………-ConceptofQuality

lmprovementMonitoring可獲得改Assessment

進的質(zhì)量Achievable

BenefitNotAchieved

(ABNAjTheoraticallypossibleOptimumachievablewithunlimitedwithavailableresourcesresourcesActuallyachievedAvedis

Donabedien《質(zhì)量評估與監(jiān)測研究》,美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父

Avedis

Donabedien質(zhì)量改進概念：120100806040200最大可達質(zhì)量理論可達質(zhì)量Level

of

care實際質(zhì)量Optimum

Actually

achievedachievablewithavailableresourcesAvedis

DonabedienFollowingcorrectilons可獲得改

進的質(zhì)量(ABNAConceptofQualityImprovement120100806040200MonitoringAssessmentTheoraticallypossiblewithunlimitedresourcesLeyel

of

care理論可達質(zhì)量最大可達質(zhì)量實施改進后質(zhì)量實際質(zhì)量石

川

馨日本著名的質(zhì)量管理專家■

戴明

獎

《質(zhì)

量

控

制

指

南

》■促進柏拉圖、魚骨圖■

“質(zhì)量圈”運動倡導者19石川馨博士的品管圈(QCC

)是質(zhì)量改進組

織

和

工

具

兼

備QCC,Quality

Control

Circle,

“

質(zhì)

量

控

制圈

”

。1962年4月，日本品管大師石川馨博士在“日本科學

技

術

聯(lián)

盟”

發(fā)

行

“

現(xiàn)

場與QC”雜

志

創(chuàng)

刊

詞

中

，

提

倡“以現(xiàn)場領班為中心，組成一個圈，共同學習品

管

手

法

，

使

現(xiàn)

場

工

作

成

為

品

質(zhì)

管

制

的

核

心

”

。

QCC

是

QualityControlCircle的

簡

稱

工作性質(zhì)相近或相關的人組圈

針對所選定之部門內(nèi)問題

以自動自發(fā)的精神，結合群體智慧

通

過團隊力

量

，

運

用

各

種改善

手法

使成員感受到參與感、滿足感、成就感 因解決問題而工作的意義和目的臺灣醫(yī)策會(2000)推廣醫(yī)療機構品管圈，簡稱醫(yī)品圈：利

用

圈

員自我與相互啟發(fā)、頭腦風暴、團隊合作、善用統(tǒng)計數(shù)據(jù)及品管工具

進行持續(xù)性改善活動，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。品管圈在企業(yè)中是通過合作、集思

廣

益，

按

照

一

定活

動

程

序，

活

用7

種

品

管

手

法

，解決工

作現(xiàn)

場、管理、文

化等

方

面

發(fā)

生的問題，

從而提高管理質(zhì)量，增加經(jīng)

濟效益。品管圈在醫(yī)院品管圈在企業(yè)222010年9月—2011年7月·

衛(wèi)生部《品管圈

(QCC)在我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改

進中應用研究》課題在青浦分院順利結題·

中

國

醫(yī)

院

協(xié)

會醫(yī)

院

科

技

創(chuàng)

新

獎初

審

通

過

項

目

一應用質(zhì)量管理工具推動醫(yī)院管理創(chuàng)新衛(wèi)生部課題中

華

人

民

共

和

國

衛(wèi)

生

部

2011-07-182011年7月11日，衛(wèi)生部醫(yī)管司在上海召開品管圈在我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中的應用

研究項目結題會。會議就項目研究成果《中國醫(yī)院品管圈操作手冊》進行了充分研討，完善，并觀看了復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院的典型品管圈成果案例展示。來自浙江省衛(wèi)生廳、海南省衛(wèi)生廳、清華大學、中國醫(yī)院協(xié)會、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究

所、上海綜合醫(yī)院評價(評審)中心、臺灣彰基醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院、浙江大學

醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、山東省臨沂市人民醫(yī)院的16名專家學者參加了會議。與會領導和專-

-

-

-

-

-

下一步，我司將進一步把品管圈這種質(zhì)量管理工具在全國醫(yī)院中進行推廣，緊密配合公立醫(yī)院改革和優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作，推動我國醫(yī)院質(zhì)量與安全的可持續(xù)改進工作。

主菇音頁T本鄧首頁T機構職能或策法規(guī)

「

規(guī)

劃

計

則行政許可T工生標準丁一互生死計T一通吾玄香工喬動悉征求意見當

前

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，首

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>

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新

信

息

>

醫(yī)

療

服

務

評

價

>

動

態(tài)

站

內(nèi)

兼

素

請

輸

入

關

鍵

字

搜索醫(yī)

療

服

務

監(jiān)

管

司

MINISTKT

C?HEAL

TH

NF

THE

PECFLES

REPUBLIC

OF

CHINA衛(wèi)生部醫(yī)管司召開品管圈在我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中的應用研究項目結題會

瀏覽字體：【大、中、小】國打印頁面區(qū)

關閉頁面二

.品

管

圈

的

步

驟

和

方

法準備階段

：一組圈、一頭腦風暴

~圈名圈徽實

戰(zhàn)

階

段

：十

大

步

驟多

見

者

博多

聞

者

智

拒

諫

者

塞

專

己

者

孤1、

組

圈■

組

圈

方

式■由

規(guī)

劃

單

位

分

派

(草創(chuàng)期)■自

行

組

圈

(成熟期)■

圈

成

員

(不超過12人)■

輔

導

員

(1～

2

名)■

圈

長

(

1

名

)■

圈

員

(

若干

)26品管圈活動已推行成熟時，數(shù)人就編為一圈，

這時的圈長已互相推選來決定，并于每次

改變改善主題時重新推選圈長。剛開始推行品管圈活動時

，最好以職場第一線的監(jiān)督者如大

組

長

(或組長

)

為

圈

長。圈

長

的

選

定27圈

長

的

任

務■

圈之代表人，

亦即全體圈員之代表■建

立圈員互助、全員參

與、全

員

發(fā)言、

全員

分

擔

的體制

。■

代表圈接受

各

方的

通

知，且

把

信息

傳

給圈員■

增進

全

體圈員之

活

動

信

念

及

作

法■協(xié)助

圈

活動計

劃

的

擬

定與

工

作

分

派■

培養(yǎng)后繼品管圈活動圈長

之

人

選■向上

級

報

告

活

動

進

度

及

概

況，

配

合

輔導

員

參

與

指導活動

(甘特圖及會議紀錄)輔

導

員

的

職

責·了解品管圈成員對于活動的想法

與

做

法·教育訓練

提

高活

動

能

力

并

創(chuàng)

造

自

主活

動的氣

氛·幫助品管圈活動主題的選定●協(xié)

助

解決品

管

小

組的困惑

及問題·教導正

確品管

手

法之

使

用時

機

及

技

巧·公正評

價

活

動

過

程

并

促

使

標

準

化·輔導活動

推行的持續(xù)性2、

頭

腦

風

暴

-

-

-創(chuàng)

意

的

激

發(fā)Brain

Storming

的

流

程整理問題，找出重點問題/確認要討論的問題BrainStorming會后評價組織人員準備會場宣布主題即使點子是狗屎，主席大家也

要說「很好」踩到狗屎，才能

撿到黃金；拋磚，

才能引玉。

暫緩批判不是不批判，而是暫緩；鼓勵轉(zhuǎn)進：搭別人點子的便車，

把它視為刺激，

引發(fā)你進一步的創(chuàng)意有一點不一樣，就是不一

樣擁

抱

點

子禁止批評規(guī)

則不任意地評價創(chuàng)意的好壞自由暢談規(guī)則即使偏離目標的創(chuàng)意也

有

幫

助追

求

提

案

量規(guī)

則由

量

生

質(zhì)每人至少要提

一

個創(chuàng)意充

分

活

用

別

人

的

創(chuàng)

意夫見則一個構想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見

，

用不著客氣頭

腦

風

暴

-

會·專人負責把點子寫在

白海

報紙

上，

讓

大

家

都

看

這樣刺激才有效果

(不

錄

音

)·只要

寫

關

鍵

語

就

好

了，家看

得

懂

就

可以中

注

意

事

項板

或得

見，要用讓

大頭

腦

風

暴

-

會·頭腦

風

暴

過程中要有記避免遺漏

很多點子，記

能

自己篩選點子好壞，實的盡量記下所有點子·把干擾降到最低

，不要話、訪客或請示·時間不須太長，一小

時最

長

兩

小

時中

注

意

事

項錄

，錄

不要

忠有

電

即

可

，頭腦風暴-會后注意●由

記錄

者

整

理出

會

議

記

錄

，并先

將

點

子

分

類，

如

：

高度可

行、中

度

可

行、短

期

較

不可

行，

有

潛

力

需

要

再

轉(zhuǎn)

進

或者用分層分類方

法

排列頭腦風暴-會后注意·

由決策者

(個人或

群

體

)以

批

判的角

度，

考

量

各

種

因

素，形

成

方

案·切記：頭腦風暴會絕對不要與決策會議混在一起，也

不

要連著召

開3、

圈名、圈徽●圈

名

意

義與單位的關系：●表達對于此活動的期盼●語詞的

意

思

(

分

開

、

合

并

)展

現(xiàn)

部

門

的

特性能

夠

展

現(xiàn)

團隊精神所

有

圈

員

共

同點跟本院相關合

適

自

己

的圈名凸

顯

先

進

專

業(yè)性領

導

會

喜

歡

的名字有

充

滿

希

望

的感覺一

看

就

知

是XX科精

心

設

計

自

己

的

標

志

：

圈

名

圈

徽…護拉圈鏡緣救生圈·

水滴圈一

看

就知

是神農(nóng)圈…防火墻同心圈

…海馬圈●●

●展

現(xiàn)

部

門

的

特

性能

夠

展

現(xiàn)

團

隊

精

神所

有

圈

員

共

同

點跟

本

院

相

關合

適

自

己

的

圈

名凸

顯

先

進

專

業(yè)

性領

導

會

喜

歡

的

名

字有

充

滿

希

望

的

感

覺一

看

就

知

是

X

X

利

!圈

名、

圈

徽

該

表

達

出

什

么●圈

徽

的

意

義●與圈名間的關系●圖形型態(tài)的意義(整體、個別)●圖形顏色的意義·最

佳

組

織

獎

~

雁

行

圈·最

具

創(chuàng)

意

獎

~

海

馬圈

·最

佳

表

現(xiàn)

獎

~

悠

悠圈

·最

具

潛

力

獎

鏡

緣

圈

·最具藝術獎~脈動圈

·最

具

活

力

獎

~同

心圈·悠悠中山精神

·雁行引領群雄

·

脈動源于心動

·同心更要協(xié)力

·神馬踏遍浮云

·

完鏡必成大緣且活動且評獎

圈

名

圈

徽

展

示QCC

活動步驟計

劃Plan實

施Do確

認

Check處

置Action1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標設定5

.

解

析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認有效果9

.標準化10.檢討與改進實戰(zhàn)階段無效果381.主

題

選

定重

要

性品管圈活動是不斷對自己的工作場所進行管理

與改善，因此首先必須選定一個主題，而此主題應

該是圈員根據(jù)自己工作現(xiàn)場的問題點而選擇。主題的選定極為重要，如果選擇適當，則整期的

活動必順暢且有效果；反之，

不但沒有效果，而且

活動起來困難重重。案例：手術核查，輸血規(guī)范，降低患者住院不滿意次數(shù)46實際現(xiàn)象血液標本合格率

&

導管相關血流感染率問題的定義選題就是找找質(zhì)量問題常

態(tài)實際現(xiàn)象目標值(二)偏離目標(

一

)

偏

離

常

態(tài)蠢差

距47o

病

人

管

理●提高健康教育達標率●

提高知情同意執(zhí)行率

助行器康復鍛煉關節(jié)圈o

成本管理一

降低XX

部門漏帳率

一提高記帳完整性一提高耗材登記完整性

一降低清潔被服送洗率·

病區(qū)管理一降低公藥消耗

一降低噪音一改善廢棄物管理

一提高交班完整性QCC/QIT案例范疇(護理)·病

人

安

全一跌倒一走失一拔管一給藥安全一化療一腹瀉皮膚護理一不良事件報告率

一防火墻·

護

理

服

務一等候時間一護士禮儀服務

一紅燈應答率一接電話禮儀醫(yī)

院

感

染

一監(jiān)護儀完好率.報警設一洗手依從性/正確率

置達標率一呼吸機相關肺炎發(fā)生率

一提高病史書寫達標率

一導管相關血流感染率

一提高術前準備完整率

一留置尿管相關感染率

-手術核對清單應用率

一外科傷口部位感染率一

提

高

瞳

孔

測

量

準

確

率一提高胰島素注射部位規(guī)

范

輪

換

率一降低送檢標本缺陷發(fā)

生

率·

·

護

理

操

作·

其他案例一洗刷刷提高洗手依從性一掃雷圈-降低病史雷同率一防火墻-降低火災自動報警

系統(tǒng)誤報發(fā)生率一燭光圈提高白內(nèi)障患者術后

的

視

力一甜甜圈提高住院病人滿意度·

檢

驗

：一減少等候時間一提高標本合格率一減低標本缺陷發(fā)生率

一提高抽血病人滿意度選題時圈員們應先討論，并列出工作現(xiàn)場的問題點。剛開始時圈員們通常沒有問題意識，不容易找出現(xiàn)場的問題點，此時可依下文介紹的選題方向來激發(fā)問題的出現(xiàn)。圈員們列出了約4～8個問題點后，即可通

過討論選出一介最適當?shù)膯栴}，作為本期

活動主題。主題選

定的方法

大

致可

分

成

6

種

(將于下文選擇性介紹)。主題選定的四大步驟(1/2

)選

定

主

題發(fā)

現(xiàn)

主

題52

①強調(diào)主題對于本圈、醫(yī)院的重要性

；②表達方式需力求具體且應為事實；選

定

理

由

趣，

據(jù)表示

；⑤全員達成共識且能通力合作。；數(shù)原因能以的可參加并盡全體圈員有興數(shù)據(jù)能夠量化

主題選定后須對“衡量指標”進行具體的

衡

量

指

標

則的

診“調(diào)劑錯誤率”的計算方式加以說明。衡“需主誤。主

題

選

定的

四

大

步

驟

(

2

/

2

)53發(fā)現(xiàn)問題的方法(

1

)

按

照

醫(yī)

院目

標

管

理

的

方

向(

2

)

上

級

重

視、

反

復

提

醒

的

方

面(3)降低成本或提高效率和品質(zhì)(4)患者經(jīng)常抱怨的問題(5)問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的(

6

)

從

工

作

結

果

的

分

析

討

論

中

發(fā)

現(xiàn)如

不良

事

件

記

錄

和

分

析找

出

問

題

點

的

方

向■選

擇日常

管

理

指

標中

重

要的

和

差

異

大

的

作為

質(zhì)

量

持

續(xù)

改

進

的

問

題

點

：■

重

要

：

如

護

理

部的

急

救、

責

任

制

護

理、

患者

安

全，

規(guī)

定

每

個

不良數(shù)

要

分

析

整

改■低于醫(yī)院質(zhì)量分平均數(shù)的：如滿意度，護

理

病

歷

書

寫體

)問

題

點

書

寫

格

式明

確

的

主

題

應

包

含三

項元

素·

動

詞

(

正

向

或

負

向

)·

名

詞

(

改

善·

衡

量

指

標的

本動

詞

(正向

或

負向

)

提高名詞(改善的本體)介入科護士、神經(jīng)科護士□衡量指標..

癌痛評估能力-準確率；

瞳孔觀察準確率;問

題

點

書

寫

格

式■

動詞(正向或負向)

.

.降低■

名詞(改善的本體)

..

門診病人■

衡

量

指

標

.

.

輸液等候時間多

重

投

票

法依清單

所

列的項

目投

票，可

分

為

N回合

(至

少

兩

回，多

輪

淘

汰

制)。對

所列

項

目

以

數(shù)

字

進

行

排

序，將所給

的

排

序

分

數(shù)

加

總，

分

數(shù)

越

多

者

越

重

要排

序

法加

權

投

票

法每

人

將1

0

分

分

配給

不同的項

目

(亦可

給0

分

)

,

將

分

數(shù)

加

總，

分

多

者

重

要

。V

評價法依

評

價

項

目進

行

打

分，將

備

選

主

題的分數(shù)求和

，

分最高者則為活動主題

。共

識

標

準

法圈員

8

人

以

上，擬

選

主

題

1

0

~

2

0

項，需

統(tǒng)

一

意

見

后

才

能

繼

續(xù)

進

行

時

可

選

用

。完

全

分

析

標

準

法以

系

統(tǒng)的

方

式濃

縮

意

見；

通

過選

擇

，

加

權；

利

用

標

準來

進行方

案的

選

取

。選

定

主

題的

6

種

方

法評

價

法

的

二

大

步

驟步驟一

：

列

出

品

管

圈

希

望

改

善

的

主

題步驟二：

選

定

評

價

之

項

目一

可行性：活動主題是否可行一

迫切性：活動主題是否現(xiàn)階段分秒必爭的或

是

可

推

遲

稍

緩

進

行

之

事一圈員能力：活動主題是否為圈員可自行解決或

是

需

通

過

其

他

部

門

協(xié)

助

才

可

完

成一

上級政策：活動主題是否符合上級目前所推行

之重要政策主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定日T電稱

文43311132.

縮

短

輸

液

等

候

時間444.52.5151子

■F心業(yè)分數(shù)TETR3321.59.54人

甘3431.511.52評價說明分

數(shù)

/

人

數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重

要迫

切51-75%相

關5極重要極迫切76-100%極相關主

題

評

價

的

四

個

緯

度主

題

評

價

題目上級政策重

要

性通

切

性

圖

能

力

總分

順序

選定提

高臨

床

路

徑

入

徑

率減

少

慢

性

病

漏

報

率提

高

糖

尿

病自

我

檢

測

依

從

性提

高

住院

志

者

準

射

注

射

胰

島

素中提

高

住院

病

人

滿

意

度提

高醫(yī)

護

人

員

洗

手

依

從

性評價說明4.33

3.82

3.123.00

14.27

32.332.29

1.82

2.41

8.86

62.333.00

2.82

3.0011.16

53.003.71

3.47

3.59

13.76

43.67

4.29

4.183.94

16.08

14.333.35

3.123.5914.392分數(shù)

重要性

切性

圈能

力

上級政策1次重要次迫切

0-50%

次

相

關3

重

要

迫

切

51-759%

相

關5極重

要

極

迫切

76-100%

極

相

關主

題

選

定主

題

評

價

題

目上

級政

策重要性迫切性圈能力總

分順

序選

定提高醫(yī)囑查對正確率3.483.563.242.7613.043降低急診危重患者轉(zhuǎn)運不安全

件

數(shù)4.9254.92317.841◎提

高

臨

時

醫(yī)

囑

給

藥

的

時

效

性3.83.643.162.7613.362提高病患家屬對環(huán)境介紹的

認

識

度2.281.961.962.048.244評

價

說

明分數(shù)/人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關3重

要迫

切51-75%相

關5極重要極

迫

切76-100%極

相

關量

指

標

的表

示

方

法如

選

出

的

主題

為

“

降

低

門

診

輸

液

等

候

時

間

”則需針對衡量指標“平均輸液等候時間”的計算方

式加以說明(定義和公式)(1)輸液等候時間定義：從患者進入輸液室到接

受注射所需要的時間”(2)

計算公式：

…

公63衡

量

指

標

的呈

現(xiàn)

方

式衡量指標是否具體且有進行說明(計算公式)1.以百分率來呈現(xiàn)，而分母變動不大，除出的百分具

又太小，則建議以件數(shù)取代百分率。2.注

意

單

位，以

天

、

周

、

月

計

算3.有些錯誤件數(shù)包含很多錯誤項目，要注意定義。64選題理由的表述是否撰寫選題

理

由，

選

提理由

撰寫是否

清

楚1.明確問題的背景，

如醫(yī)院方針、政府政策

.

.2.對于院方而言

，

對

于

單位而

言

…3.

選

提

理

由

之

內(nèi)

容

可

說

明

問

題擱

置

(

后

果

)

及

問

題解

決

(

效

益

)

之

情

況4.

問題

的重要性

或

緊

急

性

(

必

要

時

可

用

圖

表

協(xié)

助

)

65題目的選定最好經(jīng)過全體圈員討論決定。

圈員自發(fā)討論出來的題目，活動起來比較

有

樂

趣、

有

干

勁，

如

有

困

難

，

可

請

輔

導

員

協(xié)

助

。一個圈在一期活動期間選一個主題即可，一

個

主

題

不要想在同一期內(nèi)同時解決數(shù)個題目。主題選定的注意事項(1/2)討

論

決

定66主題選定的注意事項(2/2) 選定題目時應了解上級方針，兩者絕不可

上

級

方

針

無論如何必須經(jīng)主管同意才可展開活動違背。題目選如數(shù)個圈同屬一個部門時，題目或許會相聯(lián)

合

討

論

適同對，策，同時達到品管罔有形和無形的效果。最不不同妨?？梢?.擬定計劃1.決定活動期限

4.決

定

活

動

日

程

及

圈

員工作分配擬定

活

動內(nèi)容

5.擬訂活動計劃書

并取得上級核準3.擬訂各

步

驟所需時間6.

進

行

活動

進

度2.按時

間順序監(jiān)

控甘特圖(又稱進度表、順序表、

日程進度表)

的發(fā)明被認為是管理工作上的一次革命。甘特圖內(nèi)

在思想簡單，基本是一條線條圖，橫軸表示時間，縱軸表示活動(項目),線條表示在整個期間計劃和實際的活動完成情況。它直觀地表明任務計劃在

什么時候進行，及實際進展與計劃要求的對比。甘

特

圖特

點甘

特

圖一目了然：計劃內(nèi)容一目了

然

，便于理解和

實際操作。方便預估：計劃時，可預估每一步驟的工作負

擔輕重和圈完成能力高低，而作適

當?shù)恼{(diào)整，以便于按期完成。制作簡單：制作簡單，無需復雜的計算和分析。可比較性：計劃與實際進度能作比較。月份周次步驟2

0

1

2

年

7

月2

0

1

2

年

8

月2

0

1

2

年

9

月2

0

1

2

年

1

0

月2

0

1

2

年

1

1

月2

0

1

2

年

1

2

月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周周2周3周4周主

題

選

定計

劃

擬

訂0表標現(xiàn)況把握目

標

設

定解

析對

策

擬

訂實施與檢討效

果

確

認頭求表示標

準

化美施藥檢

討

改

進成果發(fā)表計

劃

進

度

表

(

甘

特

圖

)步

驟1

0

占

時10%步

驟

8

和

9

:

占

時20%步

驟7

:占時40%步

驟

1

～

6:占

時30%—30%

40%

20%→10%PlanDo

Check

Aclion月份周次步驟2

0

0

8

年

7

月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周周1周2周3周4周1周2周3周4周主

題

選

定計劃擬訂現(xiàn)況把握目

標

設定解

析對策擬訂實

施

與

檢

討效果確認標

準

化檢討改進成果發(fā)表計

劃

進

度

表

·各步驟需有相應之負責

人中山醫(yī)院內(nèi)分泌科28病變雁行困清動計劃擬定表

·>12日1

月2

月3

月4

月5

月品

管

手

法主

-

要負

責人341234512341234123451.234品管

圖

課

程介

紹7777?7選

擇

執(zhí)

行

單

立7選

出

小

小

姐

成員

并

推

選圖長選

H

田

名

及諾日位→3·

主

題

法

定#

氏

片

式

光

腐風

品

、評價

法B

擊

東

3雖?2·

活

動

計

劃以

i

丁甘

特

圖

]

·月

方

中

*

4.β

擊

志

強?3-

現(xiàn)

狀

把

握流

程

的十金

、怕拉E要→黃

表

禁

群4

·

日

標

設

定沖

主

狀

E曹

萍5

·

蘋

析也

計

B級

配

甲

法木

木

學

六·

又

對

策

擬

訂陽

力

這

與下7

義

對

施

關

地可中位討一----=小

相

時

e

才

住

術

多

E日周

云

峰?8

·

交

果

人=--沖

白

9李

田

克

權?9

·

標

準

化7小

組

討

論工礦1

0·

檢

討

及

政林-*小

組

討

論古

月

頭

春

豐

色理

料

整

理

及

發(fā)

表?小

組

討

論頁

工

樣

→雁

行

圈

活

動

計

劃

擬

定

表注：……

表示計劃線，

—表示實施線★表示召開品管會議(地點：8號樓3樓示教室)到現(xiàn)地，對現(xiàn)物，做現(xiàn)實觀察充份掌握現(xiàn)行工作內(nèi)容觀察

紀

錄

現(xiàn)

象

與

標

準的

差

距

及

變

化歸納出本次主題的特性三

現(xiàn)

原

則流

程

圖查檢表柏

拉

圖3.現(xiàn)

狀

把

握W

h

a

t

何

事①確立使用數(shù)據(jù)的目的②

想

知

道

什

么

?8

收

集

什

么

樣

的

數(shù)

據(jù)W

h

e

n

何

時①數(shù)據(jù)時間分類，如過去的數(shù)據(jù)、日常數(shù)據(jù)

②

收

集

數(shù)

據(jù)

的

時

間

、

長

度(

多

久

)W

h

e

r

e

何

地①

向

那

個

單

位

收

集

?②

數(shù)

據(jù)

取

得

的

地

點

、

設

備

?W

h

o

何

人①由

誰

來

收

集

?

如

何

分

配

工

作

?W

h

y

為

何①

為

何

要

收

集

此

數(shù)

據(jù)

?②

不

收

集

這

個

數(shù)

據(jù)

可

不

可

以

?H

o

w

如

何①

收

集

數(shù)

據(jù)

的

方

法(

抽

樣

方

法

)②

數(shù)

據(jù)

整

理

的

方

法

為

何(

整

理

方

法

)3

使

用

何

種

工

具、

儀

器(

量

測

工

作

)④人員之訓練5

如

何

發(fā)

現(xiàn)

錯

誤How

m

u

c

h

多

少收

集

多

少

個

數(shù)

據(jù)，

才

符

合

統(tǒng)

計

原

理

?

N

>

3

0Benc

h

m

a

r

king標

竿司醫(yī)院及其它醫(yī)院、異業(yè)相同工作性質(zhì)數(shù)

據(jù)

收

集

計

劃

的

擬

定

-

5W2H1B流程圖就是以圖形的方式來表

示流程的。利用特殊的圖形符號表示所有的步驟和發(fā)生的順序，可以用來了解現(xiàn)有的工作流程、發(fā)現(xiàn)工

作過程中發(fā)生的重復和瓶頸。流程圖按其性質(zhì)及復雜程度可

分為“基本流程圖”和“事務流程

圖乃兩類。在品管圈活動中較常用

的是

“基本流程圖”。

以下闡述“基本流程圖”因為想象的方式因人而異，如果運

用文字方式來說明解決問題的步驟，容易造成誤會和歧義。使用圖形方式，就會容易理解。定義種類為何

產(chǎn)生流

程

圖開

始

/結

束處理：

如收發(fā)

、執(zhí)行

、檢查、影

印文件：產(chǎn)生之

報

表、紀錄、資料

等

檔判斷

：

選擇決定流

向路徑檔案

/

存

貯：

電腦檔案或存貯資料流程出

口及入

口之接點流程

動

向流

程

符

號的

意

義使

用

流

程

圖

有

下

列

好

處(1)易看，并可加以整理，對復雜的邏輯步驟較易把握。(2)可正確理解較難把握整體的大問題的全貌。(3)易于表現(xiàn)步驟。(4)在計劃階段，可正確掌握工作的步驟。為

何

要

使

用流

程

圖?品管圈在進行到“現(xiàn)狀把握”步驟時，需要先了解

改善主題所包括的范疇。因此，通過流程圖的繪制可作

為圈員彼此間溝通、規(guī)劃的工具，提供工作流程的總覽，

判斷輸入與輸出間的相互關系，以尋求改善的機會。MicrosoftOfficeAccess2007MicrosoftOffice

Excel2007MicrosoftOfficeGroove

2007MicrosoftOffice

InfoPath2007MicrosoftOfficeOneNote

2007

MicrosoftOfficeOutlook

2007Microsoft

Office

PowerPoint

200

MicrosoftOffice

Project2007MicrosoftOffice

Publisher2007Microsoft

Office

SharePoint

DesiMicrosoft

Office

Visio

2007繪

制流

程

圖的

推

薦

工

具w

Microsoft

Office

Word2007

Microsoft

Office工具 Microsoft

OfficeT三三。提

出

診

療

意

見住β完辦

理

急

診住

β

完手

續(xù)客秀集輸

液

、

服

藥等

治療交

費取

藥

治

療病

人

離院電

話

通知手

術室

準

備

維

持

目

前治

療急

診

手

術是急診病

人預

檢

分

診

、

掛

號診

斷否輔

助

檢

查否死

亡辦

理

急

診留

觀

手

續(xù)露病

房

、

監(jiān)

護

至

手

術

室

導

管

室此

次

活

動

重

點普

通

急

診

病

人急

診

危

重

患

者病人

出

β

院申

請

會

診明

確

診斷急

診

搶

救病

情

穩(wěn)

定周

轉(zhuǎn)

部留

觀關戶是〇繪制流程圖時，

參與的成員必須包含對

這項工作流程最了解的人，所繪制的流

程圖才會有較高的可信度。原則上

流

程圖是由左向右，

由上向下。

當流程的方向與此不符合時，必須使用

箭頭

來

表

示

流

程

。2.符號準確：

必須用符合標準的符號來繪制，使任何人繪

制流

程

圖的

注

意

事

項能清楚地了解各工作項目的工作程序。1.人員配備：3.流程方向：了解流程中的各項關系讓質(zhì)量有

保證正確的

把握現(xiàn)狀了解流程

順利程度數(shù)

據(jù)

收

集

的

四

個

目

的查檢表(Check

List)是在收集數(shù)據(jù)過程中設計

的一種表格，是用來記錄事實和分析事實的統(tǒng)計表，

它將有關的項目和預定收集的數(shù)據(jù)有系統(tǒng)地加以匯

總，以便于現(xiàn)況的掌握與了解。查

檢

表

是

什

么

?點檢表

(達標率)

此查檢表的作用是確認操作時實施、設備準備的情況，或為預防發(fā)生不良事故，確保安全時使用：將數(shù)據(jù)分成為數(shù)個項目，

以符號、數(shù)字記錄，

作為分析問題、掌握事實及改善用的根據(jù)。根

據(jù)

所

收

集

到

的

數(shù)

據(jù)

，

來

調(diào)

查

不

良

項

目

、

不

良

主

因、缺點位置等情況。查

檢

表的

分

類記錄表

(構

成比)項目內(nèi)

容

及

要

求分值月日期床號符合執(zhí)行護士入院護理1.接待：主動熱情接待病人并作自我介紹22.告知.講解并簽署相關告知書23.安置：護送患者到病房，安置舒適臥位，肢體活動限制時準備好支具24.人員介紹.介紹床位醫(yī)生、護士長等相關人員25.環(huán)境介紹：物品放置、標本留置處、

一日清等，尤其對肢體活動受限患者提供方便26.飲食指導：根據(jù)病情及醫(yī)囑安排相關飲食并進行重點指導27、設施介紹：

.介紹發(fā)生緊急狀況時的呼叫設備及使用方法28.安全指導：介紹所患疾病相關安全知識及注意事項29.制度介紹.講解相關規(guī)章制度，包括請假陪探制度2中

m欲里步加式20分圍手術期護理60分術前護理1

.

病情觀察：準確及時評估并掌握患者診斷、飲食、治療、心理的護理問題及措施要點；遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征52

.

休息和體位：根據(jù)患者病情，符合護理常規(guī)要求，給予正確臥位53

.

營養(yǎng)與飲食護理：按護理常規(guī)和醫(yī)囑要求指導飲食，患者知曉54

.

特殊用藥：掌握本?？瞥Ｓ盟幬锏淖饔眉白⒁馐马椀?5

.

手

術

前

指

導

：

練

習

床

上

大

小

便

、

深

呼

吸

、

咳

嗽

咳

痰

、

功

能

鍛

煉(

根

據(jù)

病

種

指

導

)

,

患

者

了

解

并掌握練習目的和方法56.

手術前準備：按護理常規(guī)皮膚準備，胃腸道準備，介紹手術方法、麻醉方式和術日晨準備(取下義齒、首飾、眼鏡等，更換清潔病員服，排空膀胱)5項

目內(nèi)容及要求分值月日期床號符合執(zhí)行護士圍手術期護理60分術

后護

理1.病情觀察：遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，觀察傷口情況、患肢血液循環(huán)和活動情況，有動態(tài)觀察記錄1

02.?？谱o理：各種管道通暢、妥善固定，引流量記錄準確43.疼痛護理：了解疼痛的原因，有相應的無創(chuàng)性緩解疼痛的方法(放松療法，分散

注意力等),及時采取止痛措施并觀察效果24.體位護理：患者體位舒適，符合疾病要求，能掌握活動的注意事項，無活動不當引起的并發(fā)癥25.生活護理：術后注意安全，防止墜床、跌倒，做好生活護理46.健康教育與溝通：患者基本了解疾病相關知識并能依從合理飲食、用藥、功能鍛煉等相關干預措施：護患溝通有效，幫助患者恢復生活自理能力47.預防并發(fā)癥護理：患者能知曉長期臥床的相關并發(fā)癥(壓瘡、肺部、泌尿系統(tǒng)感

染、便秘、血栓性靜脈炎等)的原因、預防和處理方法28.功能鍛煉：遵醫(yī)囑根據(jù)病情協(xié)助患者進行功能鍛煉2項

目內(nèi)容及要求分值月日期床號符合執(zhí)行護士出院護理0分21

.

通知床位護士根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑通知病人及家屬22.?？浦笇В撼鲈汉蟮南嚓P注意事項(如臥位、飲食、休息、服藥、安全、隨訪

及自我防護等)83

.

征求意見：指導患者填寫出院征求意見表24.出院手續(xù)介紹：向患者講解辦理出院手續(xù)及地點，肢體活動受限者提供輔助用具25.協(xié)助整理用物：如出院帶回的藥品等26

.

設施處理：整理護理用具(監(jiān)護儀、吸引器、氧氣裝置等)27.終末處理：清潔床單位和終末消毒處理工作2合計項

目

/

/

病

區(qū)達標數(shù)未達標數(shù)達標率身

份

識

別a

)

任

何

治

療

護

理

須

先

識

別

患

者

身

份

。b

)

標

本

采

集

、

給

藥

、

輸

血

、

發(fā)

放

特

殊

飲

食

等

環(huán)

節(jié)

，

至

少同

時

使

用

2

種以

上

患

者

身

份

識

別

方

法(

床

頭

卡

信

息

、

腕

帶

信

息

、

病

人

/