經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)對(duì)房室瓣反流的影響

經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)對(duì)房室瓣反流的影響

室間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，發(fā)病率約占成人先天性心臟病的20%，通常由女性感染，男性和女性的比例為1.0:1.5.3%。目前治療的方法有體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、介入下房間隔缺損堵閉術(shù)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損堵閉術(shù)等。經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下房間隔缺損堵閉術(shù)操作簡便、效果可靠、損傷小,但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,且房間隔缺損封堵術(shù)可對(duì)房室瓣反流產(chǎn)生影響。我們總結(jié)了43例經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下房間隔缺損堵閉術(shù)患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1房間隔缺損部位選擇2002年1月至2011年3月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院住院,行經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下房間隔缺損堵閉術(shù)的患者43例為研究對(duì)象,其中男11例,女32例,年齡2~67歲,中位年齡27歲。術(shù)前查體:胸骨左緣第二、三肋間可聞及收縮期Ⅱ~Ⅳ級(jí)雜音。術(shù)前經(jīng)胸超聲提示中央型房間隔缺損,左向右分流。術(shù)中食道超聲提示39例房間隔缺損殘端長度均大于3mm;1例距房室環(huán)距離為2.8mm;2例主動(dòng)脈緣無殘端;1例為3孔型房間隔缺損,其中一處缺損臨近上腔靜脈開口,3處缺損距離遠(yuǎn),且合并三尖瓣重度反流(三尖瓣反流嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)采用美國超聲協(xié)會(huì)推薦的參數(shù)值),不適宜封堵。心房底部邊緣長度(12.0±6.1)mm;房室環(huán)殘端長度為(12.3±5.7)mm;房間隔缺損直徑為(20.5±9.2)mm。術(shù)前完善三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝和腎功能、傳染病八項(xiàng)、血型等檢驗(yàn)及心電圖、胸片、肺功能、腹部B超、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖等檢查。1.2房間隔缺損準(zhǔn)備好體外循環(huán)的相關(guān)機(jī)器?；颊呷∑脚P位,右側(cè)胸壁墊高30°,于胸骨右緣第4肋間做一長約2~3cm手術(shù)切口,注意勿損傷乳內(nèi)動(dòng)脈,于膈神經(jīng)前方1~2cm切開心包并懸吊,暴露右心房。于右心房前外側(cè)壁用4-0prolene線縫一直徑為5mm荷包,并在其外側(cè)再縫一荷包備用。用尖刀刺穿荷包內(nèi)右心房壁,經(jīng)右心房壁將穿刺鞘管送入右心房,在食道超聲的監(jiān)測下鞘管前端進(jìn)入左心房,釋放左心房面堵閉傘,將鞘管及左心房面堵閉傘拉至房間隔缺損處,在食道超聲的監(jiān)測下釋放右心房面堵閉傘。觀察堵閉后二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣有無異常,冠狀靜脈竇、肺靜脈開口有無堵塞或回流受阻;有無殘余漏及心律失常;心臟收縮時(shí)堵閉器有無脫落,可試行牽拉鞘管,觀察有無堵閉器脫落。如無異常情況,可剪斷堵閉器連接線,退出鞘管,心房處prolene線打結(jié),縫合部分上端心包,下端心包開窗做引流用。術(shù)中需用1mg/kg的肝素全身抗凝,術(shù)后給予等量魚精蛋白中和肝素。然后鼓肺排盡胸腔內(nèi)氣體并關(guān)閉胸壁切口,胸腔內(nèi)不放置引流管。手術(shù)過程約40min,心內(nèi)操作10min左右。封堵器材料由東莞科威醫(yī)療器械公司提供,根據(jù)房間隔缺損直徑選擇堵閉器,如是圓形房間隔缺損,堵閉器直徑要比房間隔缺損直徑大6mm;如是卵圓形房間隔缺損,堵閉器直徑應(yīng)比房間隔缺損最長徑加最短經(jīng)的一半大6mm。1.3大量積液的制備術(shù)后給予患者吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),術(shù)后第1天拍床邊胸片,了解胸腔有無氣胸、血胸及心包內(nèi)大量積液等。術(shù)后第3天復(fù)查超聲心動(dòng)圖,了解堵閉器有無移位,心臟內(nèi)瓣膜情況,血管回流有無受阻,并口服阿司匹林抗血小板聚集3個(gè)月。術(shù)后超聲隨訪,囑患者于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月返院行超聲心動(dòng)圖檢查。1.4術(shù)后資料比較采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以表示,術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月等資料比較采用重復(fù)測量的方差分析,組間兩兩比較采用q檢驗(yàn);反流程度變化采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1不同患者術(shù)后反流、殘余漏單43例患者均先試行超聲監(jiān)測下經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損堵閉術(shù),成功41例,手術(shù)成功率為95.3%。1例患者術(shù)中食道超聲提示為3孔型房間隔缺損,其中一缺損臨近上腔靜脈開口,3處缺損距離遠(yuǎn),且合并三尖瓣重度反流,改為右側(cè)開胸小切口房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)加三尖瓣成形術(shù)?；颊咦≡簳r(shí)間為5~42d,中位時(shí)間5d。隨訪時(shí)間為7~84個(gè)月,中位時(shí)間22個(gè)月。12例患者術(shù)后即時(shí)有少量殘余漏,其中二尖瓣中度及以上分流或三尖瓣重度反流的患者術(shù)后即時(shí)出現(xiàn)少量殘余漏2例,二尖瓣輕度及以下反流或三尖瓣中度及以下反流的患者中出現(xiàn)殘余漏10例,均未給予特殊處理,1個(gè)月后返院復(fù)查時(shí)均未再發(fā)現(xiàn)殘余漏。1例二、三尖瓣中至重度反流的患者,術(shù)中出現(xiàn)呼吸、心搏驟停,立即取出房間隔缺損堵閉器,改行開胸心肺腦復(fù)蘇,同時(shí)建立股動(dòng)靜脈通道體外循環(huán),但復(fù)蘇失敗。1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭,給予連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療后好轉(zhuǎn)。2.2兩組患者治療前后血流速度、主動(dòng)脈瓣血流速度、肺動(dòng)脈瓣血流速度比較房間隔缺損術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的右心房直徑、右心室直徑、左心房直徑、左心室直徑、室間隔厚度、主動(dòng)脈瓣血流速度、二尖瓣的血流速度、肺動(dòng)脈瓣血流速度比較,詳見表1。2.3平均秩次與秩次的比較二尖瓣及三尖瓣反流程度變化詳見表2。房間隔缺損堵閉術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月,二尖瓣瓣膜反流程度較術(shù)前加重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(平均秩次:2.01vs.2.17vs.1.77,χ2=10.78,P=0.04);而三尖瓣的瓣膜反流程度術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(平均秩次:1.88vs.2.11vs.2.01,χ2=4.23,P=0.134)。3房間隔缺損堵閉手術(shù)時(shí)左心功能分型的變化超聲監(jiān)測下經(jīng)胸房間隔缺損堵閉術(shù)是由介入下房間隔缺損封堵術(shù)轉(zhuǎn)化而來的技術(shù),于2000年應(yīng)用于臨床,并得到了推廣。它的優(yōu)點(diǎn):操作簡便;損傷小;手術(shù)安全;如術(shù)中出現(xiàn)堵閉器脫落或其他意外情況,可及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸;價(jià)廉,適合我國國情;適用范圍廣,對(duì)房間隔缺損邊緣要求不像介入下房間隔缺損堵閉那么嚴(yán)格,對(duì)大型房間隔缺損封堵有優(yōu)勢(shì);對(duì)患者年齡要求小;適合在房間隔缺損合并腎功能不全的患者中應(yīng)用。我科自2002年開始行經(jīng)胸房間隔缺損堵閉術(shù),是華南地區(qū)最早開展此類手術(shù)的醫(yī)院之一。目前的文獻(xiàn)多報(bào)道該術(shù)式有良好效果。朱曉東等在心臟外科學(xué)中也只是籠統(tǒng)的闡述為合并需外科處理的心臟疾病時(shí)其為手術(shù)的禁忌證,并認(rèn)為堵閉房間隔缺損后房室瓣的反流會(huì)有所改善,需體外循環(huán)下手術(shù)糾正房室瓣反流的幾率在2%~10%之間,但未能明確哪些患者在閉合房間隔缺損時(shí)需行體外循環(huán)手術(shù)糾正瓣膜反流。郭永和報(bào)道堵閉房間隔缺損后中重度三尖瓣反流及中至重度二尖瓣的反流情況改善,三尖瓣反流較術(shù)前明顯改善,二尖瓣反流程度術(shù)前及術(shù)后對(duì)比無明顯差異。本研究結(jié)果顯示,房間隔缺損封堵術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月,患者右心房、右心室直徑較術(shù)前明顯減小,肺動(dòng)脈瓣血流速度較術(shù)前明顯變小。因?yàn)榉块g隔缺損患者的左心房壓力通常高于右心房,且左心室順應(yīng)性小于右心室,所以房間隔缺損的血液分流方向?yàn)樽笙蛴曳至鳌Ｓ捎谛膬?nèi)分流的結(jié)果,經(jīng)過右心房、右心室和肺部的血流量遠(yuǎn)較左心多,右心房、右心室和肺動(dòng)脈主干擴(kuò)大。房間隔缺損堵閉術(shù)后,心臟的左向右分流停止,右心室的循環(huán)量迅速減小,單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)肺動(dòng)脈瓣的血流量較前減少,所以封堵術(shù)后,右心房、右心室直徑較術(shù)前減小,肺動(dòng)脈瓣的血流速度明顯減低。本研究結(jié)果顯示,房間隔缺損封堵術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的左心室直徑較術(shù)前增大,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),曹春寧等也有相似的報(bào)道?？紤]可能原因有以下幾點(diǎn):(1)房間隔缺損時(shí),心臟血液分流方向?yàn)樽笙蛴曳至?封堵術(shù)后,心臟左向右分流停止,流經(jīng)左心室的循環(huán)血量較術(shù)前增多,左心負(fù)荷加重,尤其是左心室容量負(fù)荷加重,引起左心室直徑增大;(2)封堵術(shù)后,左心室負(fù)擔(dān)較前增加,做功較術(shù)前增多,可引起心肌重構(gòu),導(dǎo)致左心室直徑增大;(3)封堵術(shù)前,大量血液由左心房室分流至右心房,再流經(jīng)右心室,引起右心室擴(kuò)大,室間隔協(xié)助右心室壁運(yùn)動(dòng),房間隔缺損堵閉術(shù)后,右心室直徑減小,室間隔可能右移,可引起左心室直徑增大。本研究結(jié)果顯示,房間隔缺損堵閉術(shù)后,二尖瓣瓣膜反流程度較術(shù)前加重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而三尖瓣的瓣膜反流程度術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。朱曉東等認(rèn)為房間隔缺損時(shí)右心負(fù)荷加重引起發(fā)生二尖瓣脫垂的幾率隨患者年齡的增加而增高,這是因?yàn)橛倚氖覕U(kuò)大,室間隔協(xié)助右心室壁運(yùn)動(dòng),左心室乳頭肌運(yùn)動(dòng)異常造成,發(fā)病率為20%左右。這種左心功能異常,多在房間隔矯正后自行糾正或有不同程度的減輕,但有2%~10%的患者需要外科治療。目前認(rèn)為房室瓣反流與以下原因有關(guān):(1)房室瓣本身的因素,如瓣環(huán)的擴(kuò)大、鈣化,收縮障礙,瓣葉的肥厚、粘連、卷縮、穿孔,或退行性變時(shí)導(dǎo)致的瓣葉膨出、脫垂或松弛,腱索的斷裂或退行性變,乳頭肌的功能障礙等,都可導(dǎo)致房室瓣的反流;(2)心室的對(duì)稱性軸型擴(kuò)張,導(dǎo)致房室瓣相對(duì)關(guān)閉不全,也可引起瓣膜的反流。其中,上述第二點(diǎn)在房間隔缺損合并房室瓣反流的患者中尤為重要。在房間隔缺損的患者中,患者的心臟一直處于左向右分流之中,心臟的發(fā)育會(huì)適應(yīng)于這種病理狀態(tài),以達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)。房間隔缺損較大的患者,長期的循環(huán)超負(fù)荷也會(huì)導(dǎo)致左心系統(tǒng)功能不全及左心室重構(gòu),引起左心室擴(kuò)大,二尖瓣反流。封堵術(shù)后,左向右分流停止,右心房及右心室直徑變小,右心室軸向型變小,可能引起室間隔向右偏移,有可能牽扯乳頭肌,導(dǎo)致二尖瓣反流加重。而同時(shí)左心負(fù)荷加重,左心室承擔(dān)較術(shù)前更多的前負(fù)荷,左心室擴(kuò)張,二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張,二尖瓣反流可能加重。但三尖瓣瓣環(huán)在近期內(nèi)無明顯改變,可能導(dǎo)致三尖瓣的反流無明顯改變。本研究中,有1例二尖瓣中至重度反流合并三尖瓣重度反流的患者術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停?？紤]與以下原因有關(guān):(1)房間隔缺損堵閉術(shù)后,左心負(fù)擔(dān)急性加重,突發(fā)急性左心衰及惡性心律失常,導(dǎo)致心搏驟停;(2)封堵時(shí)誘發(fā)急性肺動(dòng)脈高壓危象,導(dǎo)致患者死亡。1例患者術(shù)后血壓低,隨之出現(xiàn)急性腎功能衰竭,考慮與急性左心功能不全有關(guān),經(jīng)強(qiáng)心、利尿、連續(xù)性腎臟替代療法等治療后患者病情好轉(zhuǎn)。6個(gè)月之內(nèi)的隨訪