國(guó)產(chǎn)封堵器閉合房間隔缺損術(shù)后心功能及心電圖改變

國(guó)產(chǎn)封堵器閉合房間隔缺損術(shù)后心功能及心電圖改變

室間隔缺損（asd）是一種常見的先天性心臟病。癥狀是隱蔽的。在成年人和成年人之后，患者可以因左左右右分流，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和功能障礙。以往開胸修補(bǔ)術(shù)是唯一的根治方法，而介入治療技術(shù)的發(fā)展及新型醫(yī)療器材的研發(fā)應(yīng)用，使經(jīng)導(dǎo)管介入治療成為目前治療的首選方法。AmplatzerASD封堵器臨床應(yīng)用的安全性及療效已有廣泛研究，文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)產(chǎn)ASD封堵器在適用范圍、易操作性、手術(shù)成功率及并發(fā)癥等方面與Amplatzer封堵器無(wú)差別。筆者將探討國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療房間隔缺損術(shù)后心功能及心電圖改變，報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1循環(huán)血流量之比及封堵器直徑大小的測(cè)定選取2004年10月至2005年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科應(yīng)用深圳先健公司ASD封堵器[藥管械臨（2000)13號(hào)]治療的繼發(fā)型ASD患者36例，其中男性10例，女性26例。年齡（26.11±15.41）歲（4～60歲），缺口大?。?3.65±7.83)mm(6～37mm），肺體循環(huán)血流量之比（Qp/Qs）為2.43±1.25(0.28～5.4），肺動(dòng)脈收縮壓（4.49±1.76)kPa[(33.68±13.20)mmHg(20～85mmHg）]，應(yīng)用封堵器直徑（27.91±8.11)mm(6～40mm）。其中1例雙缺口，應(yīng)用1個(gè)封堵器完全堵閉缺口，1例并室間隔缺損，行室缺堵閉術(shù)后堵閉房缺口，3例并肺動(dòng)脈瓣狹窄，1例術(shù)中同時(shí)行經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣狹窄擴(kuò)張術(shù)。1.2腔靜脈回采時(shí)asd封堵器安裝患者在局部麻醉或全身麻醉下穿刺股靜脈，行右心導(dǎo)管檢查；靜脈推注肝素100U/kg。TTE或球囊測(cè)量ASD的伸展直徑后，將輸送鞘管沿股靜脈→上腔靜脈→右心房→房缺口→左心房?jī)?nèi)。選擇適宜的ASD封堵器經(jīng)輸送鞘管送至左心房?jī)?nèi)，在透視及超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下，先打開封堵器的左心房側(cè)傘，回撤后固定輸送導(dǎo)絲，繼續(xù)回撤鞘管打開封堵器的右心房側(cè)傘。經(jīng)透視及超聲心動(dòng)圖下監(jiān)測(cè)封堵器位置及形態(tài)達(dá)滿意，且無(wú)殘余分流時(shí)，超聲及透視確定封堵器固定不變，釋放封堵器。所有患者均成功施行經(jīng)皮介入房間隔缺損堵閉術(shù)。術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月隨訪時(shí)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）及同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）檢查。1.2.1左心室容量計(jì)算采用惠普5500多普勒超聲診斷儀，配以同步心電圖掃描儀，探頭頻率25MHz和375MHz。采用胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心室舒張末期前后徑（LVED）、左心室收縮末前后徑（LVSD）、左心室舒張末期容積(LVEDD)、左心室收縮末期容積(LVESD)及左心室每搏量(LVSV)，右心室舒張末期前后徑（RVED）及右心室流出道內(nèi)徑（RVOTD),Teichholtz修正公式計(jì)算左心室容量V=[7.0/（2.4+D）]×D3，測(cè)左心室每搏輸出量（LVSV）及射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。由有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師專人監(jiān)測(cè)。1.2.2hr、pr間期、低qs時(shí)限、矯正qtc應(yīng)用日本光電9130p12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀進(jìn)行，記錄心率（HR）、PR間期、QRS時(shí)限、矯正QT間期（QTc）值。右心室高電壓（RVH）以Rv1+Sv5>1.05mV，或Rv1>0.7mV，傳導(dǎo)阻滯存在時(shí)Rv1>1.0mV為標(biāo)準(zhǔn)。1.3統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間進(jìn)行方差分析；RVH及RBBB發(fā)生率的比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2西不同菌株，0表1表1(1）與術(shù)前比較，術(shù)后3、6個(gè)月的LVED、LVSD、LVEDD、LVESD及LVSV明顯增加（P均<0.01),RVED、RVOTD明顯縮?。≒均<0.01）。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月比較，LVED、LVSD、LVEDD、LVESD、LVEF、LVSV及RVED、RVOTD無(wú)明顯差別（P均>0.05）（見表1）。(2）術(shù)后3個(gè)月HR、PR、QRS時(shí)限及QTc與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。術(shù)后6個(gè)月HR較術(shù)前明顯減慢，P<0.01;PR間期較術(shù)前明顯縮短，P<0.05;RVH發(fā)生率由術(shù)前47.2%減至15.8%,P<0.05；右束支阻滯發(fā)生率由55.6%減至36.8%,P<0.05（見表2）。3asd堵閉治療后左心室功能變化、心功能相關(guān)并發(fā)癥的變化ASD由于心房水平左向右分流，右心容量負(fù)荷過(guò)重，最終右心房、右心室肥大擴(kuò)張。Alpert認(rèn)為，在右心室容量或壓力負(fù)荷過(guò)重時(shí)，右心室肥大擴(kuò)張，室間隔增厚，收縮時(shí)室間隔由于容量及壓力負(fù)荷的作用向左擺動(dòng)，使左心室舒張末期容積下降，同時(shí)舒張末期壓力上升，伴室壁與室間隔收縮的不協(xié)調(diào)及左心室順應(yīng)性下降，使左心室充盈及博出量下降，最終左心功能受損。ASD堵閉術(shù)后，心房水平左向右分流消失，隨著血流動(dòng)力學(xué)的改善，右心容量負(fù)荷減輕，右心容積及大小改善，室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)減輕或消失，左心室協(xié)同作功增強(qiáng)，左心室大小、心功能相應(yīng)改善。國(guó)外Veldtman等對(duì)40例平均年齡38歲（20～71歲），行房間隔缺損封堵治療的患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月右心室腔及右心室流出道明顯縮小，6個(gè)月進(jìn)一步縮小，術(shù)后1年與6個(gè)月相似。而國(guó)內(nèi)吳棟梁等對(duì)30例成人ASD應(yīng)用Amplatzer封堵器治療后對(duì)左心大小及心功能的研究認(rèn)為，術(shù)后3個(gè)月左心明顯增大，左心室功能有顯著改善。在筆者研究中，術(shù)后3個(gè)月，右心室內(nèi)徑及右心室流出道明顯縮小，LVED、LVSD、LVEDD及LVESD明顯增大，LVSV增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示國(guó)產(chǎn)封堵器ASD堵閉后，右心室縮小，左心室回心血量增加，心臟幾何構(gòu)造改善，心室收縮協(xié)調(diào)性增加，心室收縮、舒張功能改善。與應(yīng)用Amplatzer封堵器治療者心室形態(tài)及功能轉(zhuǎn)歸相似。而ASD由于右心形態(tài)改變致右心除極面增大，心電圖上可有P波增寬高尖，右心室高電壓、右束支傳導(dǎo)阻滯等。堵閉術(shù)后，隨著右心房室壓力及肺動(dòng)脈壓下降，心室形態(tài)改善，心電圖上可有相應(yīng)變化。國(guó)外Hill等研究表明ASD堵閉術(shù)后心率、PR間期及QRS時(shí)限無(wú)明顯改變。Veldtman等對(duì)40例ASD堵閉術(shù)后隨訪1年的研究表明，術(shù)后1個(gè)月PR間期及QRS時(shí)限明顯縮短，同時(shí)右心房、室內(nèi)徑明顯減小，6個(gè)月時(shí)仍有明顯下降。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，心率明顯減慢，PR間期明顯縮短；而QRS時(shí)限、QTc雖較術(shù)前縮短，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；RVH