藥劑科制度20176月修訂-2017年06

...wd......wd......wd...目錄一章藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程5一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會機構(gòu)與職責(zé)5二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會質(zhì)量控制方案12三、藥事管理考核內(nèi)容及方法16四、藥事管理政務(wù)公開的規(guī)定19五、抗菌藥物管理工作組機構(gòu)及制度21六、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)及制度24七、藥品不良反響和不良事件監(jiān)測管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度27八、藥品新品種引進制度及流程29九、藥品遴選制度31第二章藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度32一、藥劑科藥品質(zhì)量管理小組職責(zé)32二、藥品質(zhì)量管理制度34三、藥品質(zhì)量監(jiān)視管理制度36四、藥品入庫驗收制度38五、藥品貯存、養(yǎng)護管理制度40六、藥品質(zhì)量驗收程序41七、藥品效期管理制度及流程42八、易混淆藥品管理制度43九、藥品拆零分裝工作制度44十、住院患者自帶藥品使用管理制度45十一、淘汰退出藥品管理制度47十二、不合格藥品管理制度48十三、藥品出庫管理制度49十四、病房備用藥品管理和使用制度50十五、醫(yī)院退藥管理制度52十六、藥品召回制度與處置流程54十七、第二類精神藥品管理制度57十八、藥品調(diào)配過失事故預(yù)防制度58十九、過失登記、報告制度與程序60二十、近效期藥品處理流程63二十一、急救藥品保障供給制度64二十二、捐贈藥品管理制度67二十三、門急診藥房窗口流量管理預(yù)案68二十四、藥品調(diào)劑制度69第三章臨床合理用藥相關(guān)制度71一、臨床合理用藥管理制度71二、加強臨床藥物應(yīng)用管理的規(guī)定73三、藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度76四、抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度77五、《處方管理方法》實施細則78六、醫(yī)院處方點評制度82七、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理方法88八、血液制劑臨床使用管理方法90九、中藥注射劑使用管理規(guī)定92十、超常用藥管理制度94十一、超說明書用藥管理規(guī)定96十二、高危藥品管理制度102十三、醫(yī)療放射性藥品管理制度107十四、醫(yī)院毒性藥品使用管理制度108十五、易制毒化學(xué)品管理制度110十六、抗腫瘤藥物臨床使用管理方法111十七、生物制品臨床使用管理方法113十八、進口藥品、貴重藥品、自費藥品使用管理制度115十九、促排卵藥使用管理制度117二十、終止妊娠藥品使用管理制度118第四章抗菌藥物專項管理制度119一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則119二、抗菌藥物購用管理制度125三、抗菌藥物遴選和定期評估制度128四、抗菌藥物臨時采購管理制度130五、抗菌藥物分級管理制度132六、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則136七、細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度142八、特殊使用抗菌藥物管理制度和流程144九、特殊級抗菌藥物臨床應(yīng)用細則145十、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定147十一、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度154第五章特殊管理藥品相關(guān)制度156一、特殊藥品管理小組工作制度156二、麻醉藥品、第一類精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度157二、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)制度158三、麻醉藥品、第一類精神藥品采購管理制度159四、麻醉藥品、第一類精神藥品采購流程160五、麻醉藥品、第一類精神藥品處方箋管理制度161六、麻醉、精神藥品處方管理制度163七、麻醉藥品、第一類精神藥品各級崗位職責(zé)166八、麻醉藥品、第一類精神藥品購用《印鑒卡》管理制度171九、麻醉藥品、第一類精神藥品購用《印鑒卡》申辦流程172十、麻醉藥品、第一類精神藥品“五專〞管理制度173十一、麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度176十二、麻醉藥品、第一類精神藥品驗收管理制度180十三、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用發(fā)放管理制度182十四、麻醉藥品、第一類精神藥品儲存管理制度184十五、麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配制度185十六、麻醉藥品、第一類精神藥品使用制度186十七、麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度188十八、麻醉藥品、第一類精神藥品報殘損、銷毀制度190十九、麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓(xùn)考核制度192二十、特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案193第六章藥品遴選、采購相關(guān)制度196一、藥品陽光采購工作制度196二、藥品采購管理制度198三、根本藥物臨床應(yīng)用管理方法199四、優(yōu)先合理使用國家根本藥物制度202五、《根本用藥供給目錄》和《藥品處方集》遴選制度204六、臨時用藥審批制度206七、藥品配送企業(yè)管理規(guī)定208八、定期檢查庫房、藥房及臨床藥柜藥品存放和使用制度209九、質(zhì)量信息反響制度211十、藥品盤點統(tǒng)計制度212十一、藥品價格公示制度214十二、藥品本錢核算和帳務(wù)管理制度215十三、藥品退庫制度216十四、藥品缺藥應(yīng)急管理制度218十五、藥品報損、銷毀制度219十六、中標(biāo)藥品采購的保障措施220十七、藥品采購供給制度與流程221第七章藥劑科工作質(zhì)量管理相關(guān)制度224一、藥劑科工作制度224二、藥劑科質(zhì)量與安全管理制度226三、藥劑科質(zhì)量管理工作制度229四、門急診藥房工作制度231五、住院藥房工作制度233六、藥品庫房工作制度234七、臨床藥師工作制度235八、藥品調(diào)劑的查對審核制度237九、處方調(diào)劑操作標(biāo)準(zhǔn)239十、藥庫管理制度242十一、臨床藥師會診制度244十二、臨床藥學(xué)小組與臨床科室工作協(xié)調(diào)制度248十三、藥劑科質(zhì)量管理實施方案及控制指標(biāo)249十四、值班與交接班制度252十五、設(shè)備、儀器保養(yǎng)制度253十六、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議制度254十七、電子處方管理制度255十八、處方審核制度257十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核規(guī)定258二十、藥劑科繼續(xù)教育制度260二十一、“三基三嚴(yán)〞培訓(xùn)考核制度261二十二、實習(xí)生管理制度262二十三、投訴處理制度263二十四、衛(wèi)生管理制度264二十五、安全管理制度265二十六、藥劑科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案266二十七、藥劑科與臨床科室溝通協(xié)調(diào)機制和工作制度第一章藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程題目：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會機構(gòu)與職責(zé)文件編號：PXFBYYJK-YS-01-01起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2015年6月20日實施日期：2015年7月1日一、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會機構(gòu)與職責(zé)第一章總則第一條根據(jù)中華人民共和國《藥品管理法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等藥政法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院成立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會〔下稱委員會〕。第二條委員會是醫(yī)院藥事管理和藥品管理的監(jiān)視權(quán)力機構(gòu)，也是對醫(yī)院藥事各項重要問題做出專門決定的專業(yè)技術(shù)組織。應(yīng)在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，日常工作由藥劑科負責(zé)。第二章組織機構(gòu)第三條藥事管理與藥物治療學(xué)委員會構(gòu)成1.委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、黨支部、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科、護理部及局部臨床科室負責(zé)人和具有專業(yè)代表性的技術(shù)人員組成。委員由院長辦公會確定，特殊情況由委員會的主任委員提名按上述程序做出調(diào)整。2.委員會設(shè)主任委員1人，由院長擔(dān)任。副主任委員4人，由黨支部書記、主管院長、醫(yī)務(wù)科科長、藥劑科科長擔(dān)任。委員假設(shè)干人，由具有高級技術(shù)職稱以上任職資格或10年以上藥學(xué)、臨床經(jīng)歷的有專業(yè)代表性的各學(xué)科專家擔(dān)任。3.委員會下設(shè)“藥品質(zhì)量管理小組〞、“合理用藥管理小組〞、“藥品不良反響監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組〞、“特殊藥品管理小組〞、“抗菌藥物管理工作組〞和“藥事管理和藥物治療學(xué)委員會專家?guī)歙?，成員在委員的根基上作適當(dāng)延伸，由有較豐富相關(guān)具體工作經(jīng)歷工作人員組成，各小組在委員會指導(dǎo)下開展工作。第三章工作制度、職責(zé)和義務(wù)第四條工作制度1.委員會指定專人負責(zé)召集委員召開研究醫(yī)院藥事管理的有關(guān)問題，必要時可邀請院內(nèi)外有關(guān)專家參加。2.每年召開工作或?qū)ｎ}會議不低于4次。原則上會議每季度一次，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作任務(wù)。遇特殊情況可由主任委員提出，或3名以上委員提議經(jīng)主任委員同意召開臨時會議。3.委員會會議應(yīng)在有三分之二以上委員出席的情況下召開。決議應(yīng)由到會委員的三分之二以上同意方可通過、頒行。4.各工作小組負責(zé)人負責(zé)按相關(guān)規(guī)定召集小組成員召開工作會?？偨Y(jié)和安排小組內(nèi)的具體工作。5.藥劑科是委員會的常設(shè)辦公機構(gòu)。在委員會完畢期間，藥劑科可以在其權(quán)限范圍內(nèi)，履行其藥事管理職能，做出臨時性決定。在此期間遇不能自行處理的事項，應(yīng)及時向副主任委員或主任委員請示，或依據(jù)本條第二款的規(guī)定提議召開臨時會議。藥劑科的所有臨時性決定均應(yīng)在下次委員會會議上進展通報，并經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。6.委員會指定專人負責(zé)收集議案，準(zhǔn)備會議議題、資料和文件，負責(zé)會議記錄，整理記錄，編制會議紀(jì)要。整理、保存委員會的文件和檔案。7.委員會向醫(yī)院負責(zé)，有責(zé)任向醫(yī)院報告工作情況。第五條、職責(zé)在主任委員及副主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下，委員會負責(zé)組織實施醫(yī)院的藥事與藥物治療管理工作。認真貫徹落實《藥品管理法》等國家的藥事法規(guī)，依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)、條例，制訂我院有關(guān)藥事與藥物治療管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)視實施，保障藥品的安全性與質(zhì)量，促進合理用藥，對不合理用藥進展干預(yù)，標(biāo)準(zhǔn)化審批全院用藥方案，使醫(yī)院藥物與治療學(xué)管理到達法制化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的要求。第六條、任務(wù)1.監(jiān)視、檢查全院貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門有關(guān)藥事工作的規(guī)定。2.負責(zé)制定我院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理方法或?qū)嵤┘殑t，并督導(dǎo)實施。3.負責(zé)制定與定期修訂我院根本用藥目錄和處方集，并督導(dǎo)其實施。4.建設(shè)藥品引進與淘汰評審、評價制度，并督導(dǎo)其實施。5.定期調(diào)查分析全院藥品使用情況，指導(dǎo)藥物利用研究，優(yōu)化藥物治療方案。組織相關(guān)專家評價藥品臨床療效與安全性，對不合理用藥提出干預(yù)和改良措施。6.督查毒、麻、精、放、高危等特殊管理藥品的臨床使用與標(biāo)準(zhǔn)化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改良與完善管理意見。7.總結(jié)、分析、評價藥品不良反響監(jiān)測情況、用藥錯誤，提供咨詢和指導(dǎo)。8.對醫(yī)務(wù)人員進展有關(guān)藥事法規(guī)、合理用藥知識教育、培訓(xùn)及考核，監(jiān)視、檢查、指導(dǎo)和考核本機構(gòu)臨床各科室用藥情況，提出改良意見；宣傳安全用藥知識。9.編輯出版本機構(gòu)藥品信息通訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。10.編制突發(fā)藥事事件預(yù)案，組織應(yīng)對突發(fā)性應(yīng)急事件。11.收集國家部委等主管部門新公布的法律法規(guī)等，并根據(jù)醫(yī)院藥事工作開展的需要，增減或修訂有關(guān)組織和制度、流程、措施及規(guī)定，提出獎懲事項。第七條、各工作小組職責(zé)、任務(wù)1.藥品質(zhì)量管理小組負責(zé)協(xié)助委員會，對全院使用的藥品進展質(zhì)量監(jiān)視、責(zé)成藥劑科定期檢查。處理涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件。2.合理用藥管理小組負責(zé)協(xié)助委員會，對全院臨床科室正確、合理使用藥品進展指導(dǎo)。制定我院根本用藥目錄、處方集和相關(guān)藥物的合理用藥指導(dǎo)原則，運用藥物經(jīng)濟學(xué)理論和方法監(jiān)視、檢查、分析我院藥品使用動態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。對抗菌藥物及衛(wèi)生部要求的和我院用藥過程中須關(guān)注的藥物或疾病用藥進展定期評估、分析、預(yù)警、公示和干預(yù)。實施處方和用藥醫(yī)囑點評，對存在問題及時提出改良措施。收集院內(nèi)外藥事管理和藥品信息，提出藥品引進和淘汰意見。定期組織醫(yī)務(wù)人員進展合理用藥知識宣傳、培訓(xùn)、考核，努力提高本單位合理使用水平；向公眾宣傳安全用藥知識。3.藥品不良反響監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)協(xié)助委員會，對全院用藥中發(fā)生的不良反響進展監(jiān)測、登記、存檔，按規(guī)定上報各級藥品不良反響監(jiān)測中心，及時處理、善后，定期總結(jié)、分析、評價。負責(zé)嚴(yán)重藥療事件的技術(shù)支持，并記錄和分析。4.特殊藥品管理小組負責(zé)協(xié)助委員會，對全院的毒、麻、精、放、高危等特殊管理藥品的管理和使用進展監(jiān)視、檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患及時提出整改措施和解決方法，標(biāo)準(zhǔn)我院特殊管理藥品的管理。5.抗菌藥物臨床應(yīng)用工作組負責(zé)協(xié)助委員會，按照衛(wèi)生部等上級主管部門的相關(guān)規(guī)定，制定我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。定期公布全院及重點科室的常見病原菌及耐藥情況，提出臨床經(jīng)歷用藥方案。加強全院抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應(yīng)用。6.藥事管理和藥物治療學(xué)委員會專家?guī)熵撠?zé)協(xié)助委員會對以上各小組工作提供技術(shù)支持，采取隨機抽取方式參與各工作小組的指導(dǎo)與評判，促進各工作小組的工作水平和內(nèi)涵，提高委員會工作的權(quán)威性，促進我院藥事管理水平。第四章協(xié)調(diào)機制第八條委員會與醫(yī)務(wù)科應(yīng)建設(shè)協(xié)調(diào)機制1.醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人，負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。2.醫(yī)務(wù)科和委員會共同負責(zé)醫(yī)院抗菌藥物臨床使用日常管理工作。3.委員會和醫(yī)務(wù)科負責(zé)人應(yīng)隨時保持溝通，共同商討醫(yī)院合理用藥方面工作，共同解讀藥事法規(guī)，向委員會提出會議議題，解決全院藥事管理工作存在的問題。4.醫(yī)務(wù)科組織牽頭，負責(zé)對臨床科室及醫(yī)師是否落實醫(yī)院藥事管理規(guī)章制度的考核工作。委員會積極參與、配合，共同組織合理用藥督查、反響、整改工作，為合理用藥管理提供技術(shù)支持。5.醫(yī)務(wù)科負責(zé)指定和更新委員會處方點評小組成員和專家?guī)欤⒇撠?zé)在各項藥事活動中調(diào)集成員。專家?guī)鞈?yīng)盡量涵蓋與醫(yī)院藥事管理有關(guān)的臨床各專業(yè)領(lǐng)域，以對醫(yī)院藥事管理和合理用藥提供技術(shù)支持。第九條委員會和其他質(zhì)量管理組織和科室應(yīng)建設(shè)協(xié)調(diào)機制委員會在方案、實施、檢查等工作中，應(yīng)充分考慮其他部門的管理狀態(tài)，建設(shè)協(xié)調(diào)機制。第五章委員的權(quán)利和義務(wù)第十條委員的權(quán)利1.按有關(guān)法律和規(guī)定，獨立履行職責(zé)并對委員會負責(zé)，不受任何單位和個人的干預(yù)。2.對醫(yī)院藥物與治療學(xué)管理問題進展評議，提出意見和建議。3.對醫(yī)院各用藥環(huán)節(jié)進展監(jiān)視檢查。4.提出或簽署會議議案。5.參加委員會會議，發(fā)表意見，參與討論和表決。6.在委員會閉會期間，監(jiān)視藥劑科的藥事管理工作。第十一條委員的義務(wù)1.按時參加會議，本著認真負責(zé)和科學(xué)公正的態(tài)度參與議題的討論和決議的表決。2.對委員會的有關(guān)議題和決議應(yīng)保守秘密，特別是對新藥申購方案的討論情況、審評意見及其它有關(guān)情況須予以保密。3.假設(shè)委員與委員會討論的議題有直接利害關(guān)系，該委員應(yīng)主動向主任委員申明并在評議表決時回避。4.委員不得承受與新藥申請有關(guān)的單位和個人的饋贈，不得私下與新藥生產(chǎn)、供貨單位、人員進展可能影響到公務(wù)的接觸。5.委員有義務(wù)向委員會舉報任何不公正、不廉潔行為。6.收集藥物與治療管理信息，征集有關(guān)意見和建議，經(jīng)過整理后提交給委員會參考。7.學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)和知識，參加有關(guān)培訓(xùn)，不斷提高藥物與治療管理水平和能力。8.委員應(yīng)積極宣傳并帶頭落實委員會各項決議。第六章考核制度第十二條委員會考核制度1.委員會定期對我院各項藥品質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況進展監(jiān)視與考核。2.委員會原則上每半年對我院藥事與藥物治療管理工作進展一次全面檢查，平時以專項抽查為主，并且在接到有關(guān)藥學(xué)方面的不良反響時，必須迅速組織調(diào)查落實。3.對制度未落實的科室〔工作小組〕及違反規(guī)定的行為，委員會經(jīng)過評議，根據(jù)實際情況對相關(guān)責(zé)任人進展考核處分。4.對于檢查考核的結(jié)果，委員會辦公室要做好記錄存檔。第十三條委員考核1.全年參會次數(shù)。委員每年度參加會議的次數(shù)不低于全年會議次數(shù)的三分之二。年終大會將對委員作出評議，對參會嚴(yán)重缺乏者可申請委員會決議免除委員資格。2.對委員會決議的執(zhí)行。對于已經(jīng)產(chǎn)生的決議，委員應(yīng)按照決議執(zhí)行，拒不執(zhí)行并公開反對的，委員會可免除委員資格。3.對泄露機要信息的委員，委員會有權(quán)直接免除資格。第七章其他第十四條、本規(guī)定由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負責(zé)解釋。第十五條、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。國家相關(guān)的藥政法律、法規(guī)、條例變化時，由藥劑科負責(zé)起草修改草案和修改說明，報請醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核批準(zhǔn)。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成員名單主任張家全院長副主任郭永惠黨支部書記熊玉分管院長方志丹江麗醫(yī)務(wù)科科長藥劑科科長委員巫代英護理部主任張蓉盧春梅李軍朱紅仙姚倩院感科科長婦產(chǎn)科主任兒科主任婦?？瓶崎L兒保科科長日常機構(gòu)設(shè)在藥劑科，由江麗同志負責(zé)。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會小組及成員名單一、藥品質(zhì)量管理小組組長：張家全副組長：熊玉方志丹巫代英江麗成員：魏小燕楊波霞陳敏李華胡蓉日常工作由江麗同志主持。二、合理用藥管理小組組長：張家全副組長：熊玉方志丹江麗成員：趙啟暉盧春梅朱紅仙李軍程敬東日常工作由江麗同志主持?！惨弧乘幤峰噙x和淘汰工作小組〔負責(zé)藥品遴選淘汰的初級評議報委員會審議〕組長：張家全成員：熊玉趙啟暉盧春梅朱紅仙李軍程敬東江麗日常工作由江麗同志主持〔二〕處方醫(yī)囑點評工作小組、專家組成員名單(包括普通藥品，抗菌藥物，特殊藥品或特殊疾病用藥)處方點評工作小組組長：江麗成員：江麗曾敏譚靜日常工作由江麗同志主持。處方點評專家組組長：熊玉副組長：方志丹江麗成員：趙啟暉盧春梅朱紅仙李軍程敬東日常工作由江麗同志主持?！踩?、合理用藥宣教小組(負責(zé)處方集、根本用藥目錄、收集信息、培訓(xùn)、考核、藥訊、公眾宣傳)組長：江麗成員：陳曉龍陳冬梅干磊陳愛珍張彥曾敏鄭欣日常工作由江麗同志主持三、藥品不良反響報告和監(jiān)測管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員：組長：熊玉副組長：方志丹江麗成員：趙啟暉盧春梅朱紅仙李軍程敬東日常工作由江麗同志主持。四、特殊藥品管理小組〔麻、精、毒、放、高危、生物、血液、貴重等〕組長：熊玉副組長：方志丹江麗成員：魏小燕楊波霞陳敏李華胡蓉干磊朱權(quán)日常工作由江麗同志負責(zé)。五、抗菌藥物管理工作組組長：張家全副組長：熊玉方志丹江麗成員：趙啟暉盧春梅朱紅仙李軍程敬東張蓉晏燕日常工作由江麗同志負責(zé)?！惨弧?、抗菌藥物處方點評小組由處方點評小組開展工作。〔二〕、抗菌藥物專家組由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專家?guī)斐槿　Ａ⑺幨鹿芾砗退幬镏委煂W(xué)委員會專家?guī)臁埠咕幬锱R床應(yīng)用專家?guī)臁硰埣胰苡穹街镜ぺw啟暉盧春梅朱紅仙李軍程敬東張蓉晏燕江麗題目：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會質(zhì)量控制方案文件編號：PXFBYYJK-YS-01-02起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日二、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會質(zhì)量控制方案1.目的：為了加強我院的藥事管理工作，根據(jù)上級的相關(guān)規(guī)定，制定本質(zhì)量控制方案。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.內(nèi)容：3.1控制目標(biāo)按照《藥品管理法》等法律法規(guī)的要求，行使衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中有關(guān)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的工作職能，保證藥品質(zhì)量，做到臨床合理用藥，到達安全、有效、經(jīng)濟、適用的目的。3.2工作職責(zé)3.2.1認真貫徹執(zhí)行國家《藥品管理法》等法律法規(guī)。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)視實施；3.2.2確立本機構(gòu)用藥目錄和處方手冊；3.2.3審核本機構(gòu)擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等；3.2.4建設(shè)新藥引進評審制度，制定本機構(gòu)新藥引進制度，負責(zé)對新藥引進的評審工作；3.2.5定期分析本機構(gòu)藥物使用情況，組織專家評價本機構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；3.2.6組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；3.2.7組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)視，指導(dǎo)本機構(gòu)臨床各科室合理用藥。3.3監(jiān)測指標(biāo)3.3.1藥品采購供給合格率為100%。3.3.2藥品調(diào)劑出門過失率＜1/10000。3.3.3中藥調(diào)劑稱量誤差≤5%。3.3.4處方合格率≥95%。3.3.5患者、醫(yī)師、護理人員的滿意度≥90%。3.3.6按照國家規(guī)定，藥品價格符合率100%。3.3.7麻醉藥品、精神藥品及特殊藥品管理達標(biāo)率100%。3.3.8年藥品調(diào)劑引發(fā)的等級責(zé)任事故次數(shù)為0。3.3.9患者窗口取藥等候時間≤10分鐘。3.3.10年發(fā)生假藥、劣藥情況為0。3.3.11未落實國家相關(guān)的法律法規(guī)為0。3.3.12臨床用藥合理性檢查評價每月≥1次。3.3.13醫(yī)師、藥師藥事管理制度的普及率100%。3.4保證措施：3.4.1嚴(yán)格落實國家、衛(wèi)生行政主管部門的各項法律法規(guī)，提高認識，做好知識培訓(xùn)，掌握領(lǐng)會文件精神。3.4.2認真落實醫(yī)院質(zhì)量管理體系的各項要求，建設(shè)完善的醫(yī)院藥事質(zhì)量管理制度并加以落實。3.4.3認真落實崗位責(zé)任制，認真履行各崗位職責(zé)，落實各項工作制度，嚴(yán)格按照醫(yī)院的各項規(guī)章制度辦事。3.4.4臨床醫(yī)師、藥學(xué)人員搞好三基訓(xùn)練，保證技術(shù)指標(biāo)的落實。加強各相關(guān)崗位標(biāo)準(zhǔn)化管理，強化責(zé)任，強化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)技能、水平。按照醫(yī)院的要求組織相關(guān)的政策法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員集中學(xué)習(xí)，每年全院醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn)，每月藥劑科組織藥劑人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1～2次，留有記錄。3.5效果評價3.5.1合理用藥評價落實衛(wèi)生部的相關(guān)文件精神，落實醫(yī)院處方點評制度，標(biāo)準(zhǔn)臨床合理用藥。指導(dǎo)思想和點評的范圍落實衛(wèi)生部《處方管理方法》文件精神，促進合理使用藥物，減少患者的負擔(dān)，減少藥物不良反響。人員范圍包括本院有處方權(quán)的全體醫(yī)師以及具有調(diào)劑權(quán)的藥士以上職稱的調(diào)劑人員；點評處方范圍包括門診患者的門診處方和住院患者的用藥醫(yī)囑單。點評方法按照本院制定的處方點評方法的檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查處方的開具是否符合要求。同時按照門診處方檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查門診處方的合理性；按照本院制定的《病歷用藥醫(yī)囑考核標(biāo)準(zhǔn)》《抗菌藥物專項點評標(biāo)準(zhǔn)》的檢查標(biāo)準(zhǔn)，檢查醫(yī)囑開具是否符合要求。同時按照醫(yī)院合理用藥的相關(guān)規(guī)定檢查住院患者的用藥醫(yī)囑的合理性。處方點評小組負責(zé)門診處方的合理性檢查，按照規(guī)定檢查分析處方開具是否適宜，調(diào)劑是否正確，是否合理用藥，記錄檢查情況；每月檢查病區(qū)醫(yī)囑的藥物使用情況，掌握各科藥物的使用情況，分析是否合理用藥，并記錄檢查情況；藥劑科臨床藥學(xué)室每月檢查出、入院病歷，填寫查房記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報。糾正措施檢查門診處方的合理性時，填寫檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題時，及時聯(lián)系處方醫(yī)師改正，在行政職能部門會上向領(lǐng)導(dǎo)匯報并在科聯(lián)會上通報全院；處方點評小組檢查住院患者用藥醫(yī)囑的合理性檢查時，填寫檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題時在辦公會上向領(lǐng)導(dǎo)匯報并以科聯(lián)會的形式通報全院；定期總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，并防止不良傾向的發(fā)生。3.5.2藥品的采購管理評價，依據(jù)《新藥引進及藥品采購管理規(guī)定》等相關(guān)的規(guī)定?！缎滤幰M及藥品采購管理規(guī)定》的落實評價，以確保臨床用藥安全有效，滿足臨床治療對藥品的需求，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)管理為目的。3.5.3特殊藥品的使用管理評價按照國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《處方管理方法》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》進展評價。每季度醫(yī)院組織檢查麻醉藥品的使用及保管情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改良措施并監(jiān)視整改。3.5.4藥品臨床使用雙排序、雙公示按照規(guī)定，每季度對使用金額、數(shù)量前十位的藥品排序并予以公示。每季度對使用前十位藥品前三的科室公示，必要時進展誡勉談話。3.6信息反響在醫(yī)院質(zhì)控會議上，向全院通報合理用藥的情況，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題，對違反醫(yī)院的規(guī)定、經(jīng)評價屬于不合理用藥的當(dāng)事醫(yī)師給予批評教育及經(jīng)濟處分，對違反《處方管理方法》的醫(yī)師、調(diào)劑人員按照《處方管理方法》的處分規(guī)定處理。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于藥品采購工作的情況匯報，提出改良意見和建議。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于麻醉藥品、精神藥品管理工作的情況匯報，提出改良意見和建議。在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議上聽取藥劑科關(guān)于藥品管理工作〔藥事法規(guī)落實、假劣藥品查處〕的情況匯報，提出改良意見和建議。3.7考核獎懲3.7.1嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理方法》的規(guī)定檢查，對醫(yī)院合理用藥工作檢查查出的一般處方開具問題，藥劑科調(diào)劑室及時聯(lián)系處方醫(yī)師改正；屬于調(diào)劑問題的由藥劑人員改正。發(fā)現(xiàn)用藥合理性、超常性存在問題時，藥劑科予以登記，應(yīng)由處方醫(yī)師予以說明，必要時處方醫(yī)師寫出書面的情況說明。當(dāng)事醫(yī)生不能說明其藥品使用合理的，經(jīng)調(diào)查屬于責(zé)任心不強和有違紀(jì)行為，醫(yī)院將按照醫(yī)院制定的警示制度的有關(guān)規(guī)定處分。3.7.2對相關(guān)人員藥品管理失職的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。3.7.3特殊藥品的使用檢查出的問題，對處方醫(yī)師提出批評，購入、保管檢查出的問題，對責(zé)任者提出批評。3.7.4按照醫(yī)院規(guī)定每年對醫(yī)院的藥事管理工作做一次全面的考核。題目：藥事管理考核內(nèi)容及方法文件編號：PXFBYYJK-YS-01-03起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日三、藥事管理考核內(nèi)容及方法1.目的：為了落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理方法》等文件的精神，加強醫(yī)院的科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的評價醫(yī)院藥事工作，對相關(guān)部門及崗位的考核內(nèi)容和方法如下。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.內(nèi)容：3.1指導(dǎo)思想3.1.1認真學(xué)習(xí)黨中央科學(xué)開展觀的重要思想，從思想上提高認識，落實科學(xué)開展觀，必須樹立良好的道德觀念，自覺抵抗不良習(xí)氣的侵襲，堅持不以藥謀私，全心全意為人民服務(wù)，不斷學(xué)習(xí)，提高認識，真正表達白衣天使良好的精神風(fēng)貌。3.1.2用制度的形式標(biāo)準(zhǔn)全體醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，嚴(yán)格落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。3.1.3提高業(yè)務(wù)水平，合理診斷，合理治療，合理用藥，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。3.2考核內(nèi)容3.2.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織機構(gòu)健全，有組織機構(gòu)職責(zé)。每季度按時召開醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議，會議通報醫(yī)院重大藥事活動，有會議記錄。醫(yī)院重大藥事活動由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員集體決定。及時通報醫(yī)院藥品購入使用情況，新藥采購充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員的作用。每半年組織醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員檢查醫(yī)院相關(guān)部門的藥事工作。3.2.2藥劑科藥劑科科室設(shè)置合理，設(shè)有門診西藥房、住院藥房、門診中藥房、中藥庫、西藥庫，配備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事技術(shù)工作。專業(yè)技術(shù)崗位在崗專業(yè)技術(shù)人員持證上崗，合格率100%。藥品的調(diào)劑、保管環(huán)境符合要求，藥品購入合格率100%，在庫藥品保管合格率100%，有記錄。無經(jīng)銷假劣藥品、過期失效藥品。檢查處方的適宜性，做到合理用藥，處方合格率≥95%。認真參加上級主管部門組織的藥品集中招標(biāo)采購，招標(biāo)藥品采購金額符合要求。窗口取藥等候時間≤10分鐘。保證中藥飲片的質(zhì)量，稱量誤差≤5%。每年進展安康體檢，持安康證上崗率100%。體檢不合格人員不得從事直接接觸藥品的工作。特殊藥品管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品〔相關(guān)科室管理〕購置、使用與安全保管符合國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。有相關(guān)的制度，有檢查記錄。0無藥品調(diào)劑過失事故。1藥品報損率符合要求。2藥品保管庫房的藥品金額符合率100%。3有藥品特殊安全事件處理預(yù)案。4有安全生產(chǎn)的措施，經(jīng)常檢查安全生產(chǎn)情況?；颊?、醫(yī)師、護理人員的滿意度≥90%。3.2.3臨床藥學(xué)工作藥劑科建設(shè)“以病人為中心〞的藥學(xué)管理模式。按照規(guī)定，安排大學(xué)本科及以上畢業(yè)并且取得中級技術(shù)職稱以上專業(yè)人員從事臨床藥學(xué)工作。臨床藥學(xué)工作職責(zé)明確，有年度工作方案。臨床藥學(xué)工作各項制度完善，有臨床重癥患者會診制度，臨床藥學(xué)查房制度，門診處方檢查管理制度,臨床藥品使用點評制度，開展藥物咨詢工作。認真開展相關(guān)的工作并有工作、檢查記錄。3.2.4醫(yī)院行政查房醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院專業(yè)人員利用醫(yī)院行政、醫(yī)療質(zhì)量查房時間，檢查病歷用藥情況，作好記錄。門診部會同藥劑科檢查門診處方的合理性，提出獎懲措施。3.2.5醫(yī)院紀(jì)委、督察辦公室不定期組織檢查藥品使用情況，從糾風(fēng)角度檢查藥品購入、使用情況，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。每季度統(tǒng)計公示使用排位前十位的藥品，使用前三位的科室。其他有關(guān)藥事管理的問題。3.3考核方法3.3.1醫(yī)院紀(jì)委以及分管院長負責(zé)組織相關(guān)人員按照《藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改良情況檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》考核各部門、各崗位工作情況，留有記錄。3.3.2對檢查結(jié)果提出獎懲措施，檢查出的違紀(jì)情況按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定處理。題目：藥事管理政務(wù)公開的規(guī)定文件編號：PXFBYYJK-YS-01-04起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日四、藥事管理政務(wù)公開的規(guī)定1.目的：為了加強醫(yī)院的藥事管理，加強藥品購入、使用管理，制訂醫(yī)院藥事管理政務(wù)公開的相關(guān)規(guī)定如下。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.內(nèi)容：3.1指導(dǎo)思想落實上級有關(guān)治理商業(yè)賄賂以及衛(wèi)生部、四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院院務(wù)公開、信息公開的有關(guān)規(guī)定，糾正藥事管理中的不正之風(fēng)，加強行風(fēng)建設(shè)，按照規(guī)定院內(nèi)院外公開，使社會及全院職工了解醫(yī)院的藥事管理活動情況。3.2公示內(nèi)容3.2.1醫(yī)院藥事管理醫(yī)院藥事管理委員會組成人員及工作開展情況，醫(yī)院有關(guān)藥事管理的規(guī)定如藥品采購管理方法、藥品招標(biāo)采購工作通報。3.2.2藥品供給及藥品價格管理公示醫(yī)院使用的常用藥品通用名稱、劑型、規(guī)格、價格等。3.2.3藥品使用情況對藥品使用進展監(jiān)控，單品種用藥“雙排序、雙公示、雙監(jiān)控〞。每個季度的月初統(tǒng)計上季度使用金額、數(shù)量前十位的藥品。3.2.4藥品合理應(yīng)用情況主要抗菌藥物的使用監(jiān)控情況，門診處方用藥與住院醫(yī)囑用藥的合理性檢查分析情況，處方點評情況。3.2.5藥品的收入比例，藥品使用金額排名前十位的科室、排名前十位的臨床醫(yī)生通報。3.2.6醫(yī)院的藥事工作的許可事項。3.2.7其他需要公開的有關(guān)醫(yī)院藥事管理內(nèi)容。3.3公示方法屬于院外公示的內(nèi)容，在門診大廳以電子屏的形式公示。屬于院內(nèi)公示的內(nèi)容，以院質(zhì)控會、院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、院查房匯總、院內(nèi)質(zhì)量簡報和藥事簡訊等形式公示。3.4要求3.4.1藥事管理政務(wù)公開公示的相關(guān)內(nèi)容由藥劑科負責(zé)，按照要求，單品種用藥“雙排序、雙公示、雙監(jiān)控〞及主要抗菌藥物的使用情況，門診處方用藥與住院患者用藥的合理性檢查情況每季度公示一次，處方點評每月一次，其他內(nèi)容及時公示。3.4.2所有公示的內(nèi)容要求真實，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。題目：抗菌藥物管理工作組機構(gòu)及制度文件編號：PXFBYYJK-YS-01-05起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日五、抗菌藥物管理工作組機構(gòu)及制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》〔中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號〕的有關(guān)規(guī)定，在原《郫婦幼【2011】45號關(guān)于印發(fā)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知》的根基上進展修訂。〔一〕抗菌藥物管理工作組組成組長：張家全副組長：熊玉方志丹江麗成員：李軍盧春梅趙啟暉朱紅仙張蓉巫代英晏燕王粵牽頭部門：醫(yī)務(wù)科，由方志丹負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的日常工作，定期向上級主管部門上報專項整治、督導(dǎo)檢查及整改落實情況。日常管理工作：由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科、護理部、臨床微生物室及信息科等相關(guān)部門具體負責(zé)實施。辦公室設(shè)在藥劑科?！捕晨咕幬锕芾砉ぷ鹘M工作制度1.工作原則〔1〕醫(yī)院抗菌藥物管理工作組在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作?！?〕貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)視實施。〔3〕制定本機構(gòu)抗菌藥物供給目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)視實施。〔4〕對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進展監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改良措施。〔5〕對醫(yī)務(wù)人員進展抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。2.工作職責(zé)醫(yī)院實行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，建設(shè)健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)、工作制度和監(jiān)視管理機制，層層落實責(zé)任。各部門具體分工如下?！?〕組長：院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。全面負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)抗菌藥物管理工作?！?〕副組長：由分管副院長擔(dān)任，負責(zé)醫(yī)院抗菌藥物工作的具體管理、組織指揮、任務(wù)落實和部門協(xié)調(diào)，協(xié)助組長開展工作?！?〕醫(yī)務(wù)科：為抗菌藥物管理工作牽頭部門，負責(zé)日常監(jiān)管。負責(zé)傳達上級主管部門及組長的指令，協(xié)調(diào)部門之間任務(wù)落實，分配布置抗菌藥物管理具體工作內(nèi)容；參與督導(dǎo)完成抗菌藥物管理各項工作任務(wù)。負責(zé)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的授予、更改、調(diào)整等工作，動態(tài)管理醫(yī)師、藥師權(quán)限；進展臨床合理用藥監(jiān)控；實施各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用工作考評?！?〕藥學(xué)部門：負責(zé)抗菌藥物日常管理和藥學(xué)相關(guān)工作。開展院科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查；建設(shè)和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)操作體系；參與完本錢機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；完成抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計、用藥趨勢分析評估，并按要求上報；完善抗菌藥物管理藥學(xué)局部資料卷宗；參與醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識培訓(xùn)教育工作。完成抗菌藥物相關(guān)工作記錄和管理卷宗工作。〔5〕護理部：參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，培訓(xùn)護理人員相關(guān)知識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對醫(yī)師不合理抗菌藥物醫(yī)囑處方進展監(jiān)控。執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)定，控制醫(yī)院感染，減少耐藥菌發(fā)生率?！?〕醫(yī)院感染管理科：負責(zé)對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用工作進展技術(shù)指導(dǎo)；負責(zé)本院清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物監(jiān)控；開展細菌目標(biāo)性監(jiān)測及耐藥菌監(jiān)測與分析，提出預(yù)警、干預(yù)及持續(xù)改良措施；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！?〕臨床微生物室：負責(zé)開展微生物培養(yǎng)、別離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持；開展常見致病菌分布和耐藥菌監(jiān)測工作，負責(zé)與臨床溝通；參與完本錢機構(gòu)耐藥菌監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；參加省級細菌監(jiān)測網(wǎng)；參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?！?〕信息科：完本錢機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)及耐藥菌監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；定時完成抗菌藥物臨床應(yīng)用各項指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計與監(jiān)控。3.監(jiān)視管理機制〔1〕醫(yī)院抗菌藥物管理工作組至少每季度召開一次會議，部署、研究、決議抗菌藥物管理相關(guān)工作。每次會議需明確主題和匯報內(nèi)容，要求三分之二以上人員參加并簽到。工作組成員不得無故不參加工作會議，有事需向組長或副組長請假?！?〕各部門應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》及抗菌藥物專項整治工作原則，認真履行各自的職責(zé)?！?〕依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》等法律法規(guī)開展工作。嚴(yán)格抗菌藥物分級管理，監(jiān)控抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)，作出分析評估報告，提出整改意見。加大對不合理應(yīng)用抗菌藥物處分力度，促進臨床合理用藥。將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評優(yōu)選優(yōu)、年度考核、權(quán)限管理、處分表彰、績效考核等方面?！?〕對于不合理應(yīng)用抗菌藥物的臨床醫(yī)師，視情節(jié)輕重予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、撤消《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對于不合理應(yīng)用抗菌藥物的臨床科室，視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的追究負責(zé)人責(zé)任。〔5〕抗菌藥物管理工作組成員實行動態(tài)管理，承受醫(yī)院紀(jì)律監(jiān)察“兩委會〞監(jiān)管。一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違紀(jì)行為，將不再擔(dān)任其職。題目：麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)及制度文件編號：PXFBYYJK-YS-01-06起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日六、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)及制度1.目的：為加強麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》以及衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理方法》等制定本制度。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.制度：3.1總則：3.1.1醫(yī)院建設(shè)由分管院長負責(zé)，醫(yī)療管理、藥學(xué)、護理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理機構(gòu)，指定專職人員負責(zé)麻醉藥品、精神藥品日常管理工作。3.1.2麻醉、精神藥品管理機構(gòu)建設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織檢查，做好檢查記錄。3.1.3醫(yī)院定期對涉及麻醉藥品、第一類精神藥品管理的藥學(xué)、醫(yī)護人員進展有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓(xùn)。3.1.4醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研和教學(xué)需要，按有關(guān)規(guī)定購進麻醉藥品和精神藥品，保持合理庫存。3.2麻醉藥品和精神藥品采購與保管3.2.1按照國務(wù)院2005年11月1日公布實施《麻醉藥品和精神藥品管理條理》的規(guī)定，麻醉藥品和一類精神藥品的采購須憑衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)的印鑒卡，到指定供貨公司購入。3.2.2其他精神藥品的采購須從具有二類精神藥品銷售資格的供貨公司購入。3.2.3麻醉藥品、第一類精神藥品的采購由專人負責(zé)，按照醫(yī)院的實際需要量購入。采購時由藥品保管員和藥品采購員兩人采購，購入后交庫房藥品保管員保管，登記雙人簽字。3.2.4麻醉藥品、第一類精神藥品設(shè)有專柜、加鎖，雙人管理。3.2.5麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。3.2.6入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。3.2.7在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)雙人清點登記，報醫(yī)院負責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。3.3麻醉藥品和精神藥品的使用3.3.1麻醉藥品、第一類精神藥品的使用按照上級的有關(guān)規(guī)定，必須經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定認定的具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具處方使用。麻醉藥品、第一類精神藥品的調(diào)劑人員必須具有衛(wèi)生行政主管部門依據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定認定的麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑權(quán)。由醫(yī)務(wù)科負責(zé)管理。3.3.2按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的規(guī)定，使用規(guī)定顏色和格式的處方。3.3.3麻醉藥品、第一類精神藥品的處方使用量按照國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和衛(wèi)生部《處方管理方法》的規(guī)定開具。開具的每張?zhí)幏奖仨毞弦韵乱?guī)定。注射劑一次常用量。片劑、酊劑、糖漿劑不超過三日常用量?？鼐忈屩苿┎怀^七日常用量。癌癥疼痛病人麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑不超過三日常用量，控緩釋制劑不超過十五日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑不超過七日常用量。精神藥品按照《處方管理方法》的規(guī)定開具。鹽酸哌替啶注射液一次常用量，不得帶出醫(yī)院使用。為住院患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方為一日常用量。3.3.4處方應(yīng)書寫完整，字跡清楚，調(diào)劑人員核對無誤前方可發(fā)出并調(diào)劑和核發(fā)人員簽字。3.3.5麻醉藥品處方至少保存三年備查，精神藥品處方至少保存二年備查。3.3.6藥庫、門診藥房、住院藥房、麻醉科指定專人負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品管理，專柜加鎖，責(zé)任明確，交接班有記錄。3.3.7麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用帳冊，進出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字。做到帳、物、批號相符。3.3.8麻醉藥品、第一類精神藥品逐日銷帳，定期盤點，科主任定期檢查。3.3.9麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。3.3.10醫(yī)院對過期或損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品進展銷毀時，應(yīng)向所屬衛(wèi)生行政部門提出申請，在其監(jiān)視下進展銷毀，并對銷毀情況進展登記。3.3.11麻醉藥品、第一類精神藥品僅限于本院使用，不得向外單位調(diào)撥、轉(zhuǎn)讓、借用。3.3.12醫(yī)院要求需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的患者每3個月復(fù)診或者隨診一次。3.3.13麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑不直接發(fā)給患者，由醫(yī)務(wù)人員憑處方、上次使用的麻醉藥品空安瓿換取麻醉藥品。3.3.14各科室剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)辦理退庫。醫(yī)院應(yīng)向病人交代未使用完的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)院。各臨床科室使用時未用完的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑剩余量作為醫(yī)療垃圾銷毀處理，處理時須有銷毀人員與監(jiān)視人員共同執(zhí)行，完善相關(guān)記錄。3.3.15醫(yī)療用教學(xué)、科研所需麻醉藥品應(yīng)填寫使用申請報告交市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后配發(fā)。3.3.16有處方權(quán)的醫(yī)師不得利用工作之便為他人開具不符合規(guī)定的處方，或為自己開處方騙取、濫用麻醉藥品、精神藥品，發(fā)生以上行為的醫(yī)院將取消其相應(yīng)的處方權(quán)或降級、撤職、開除；構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)。3.3.17違反麻醉藥品、精神藥品管理有關(guān)規(guī)定，擅自制造、經(jīng)營、配制、運輸、販賣、吸食麻醉藥品的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。3.3.18醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情況，必須立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)、藥品監(jiān)視管理部門報告：在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品喪失或者被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。3.4.檢查3.4.1醫(yī)院藥劑科每半年總結(jié)一次麻醉藥品、第一類精神藥品購入情況。3.4.2藥劑科每月檢查麻醉藥品、第一類精神藥品的請領(lǐng)、使用、登記情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，防止出現(xiàn)違規(guī)問題。附：麻醉、第一類精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：熊玉副組長：方志丹江麗成員：魏小燕陳敏楊波霞牟本進李華胡蓉朱權(quán)干磊題目：藥品不良反響和不良事件監(jiān)測管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度文件編號：PXFBYYJK-YS-01-07起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日七、藥品不良反響和不良事件監(jiān)測管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度1.目的：根據(jù)衛(wèi)生部《藥品不良反響報告和監(jiān)測管理方法》〔衛(wèi)生部令81號〕和成食藥監(jiān)[2014]84號《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<四川省藥品不良反響報告和監(jiān)測管理方法實施細則>的通知》制定本制度。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.制度：藥品不良反響監(jiān)測報告有關(guān)定義：3.1藥品不良反響是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響。3.1.1藥品不良反響報告和監(jiān)測是指藥品不良反響的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。3.1.2新的藥品不良反響是指藥品說明書中未載明的不良反響。說明書中已有描述，但不良反響發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反響處理。3.1.3藥品嚴(yán)重不良反響是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反響：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時間延長。3.2醫(yī)院設(shè)立藥品不良反響監(jiān)測小組，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。專職人員由藥劑科臨床藥師擔(dān)任，負責(zé)醫(yī)院藥品不良反響報告和監(jiān)測的日常工作。各臨床科室指定醫(yī)師或護師擔(dān)任藥品不良反響監(jiān)測員，負責(zé)所在科室藥品不良反響報告和監(jiān)測的宣傳及藥品不良反響報告的收集、填報工作。3.3藥品不良反響監(jiān)測小組負責(zé)全院藥品不良反響監(jiān)測的業(yè)務(wù)技術(shù)組織工作，在院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下承當(dāng)以下職責(zé)：3.3.1承當(dāng)全院藥品不良反響資料的收集、整理、分析、評價、上報、定期反響等工作3.3.2將國家、省不良反響中心反響的藥品不良反響信息定期傳遞給各臨床科室。3.3.3在省級藥品不良反響監(jiān)測中心的指導(dǎo)下，積極組織或參加藥品不良反響學(xué)術(shù)活動，開展有關(guān)宣傳、咨詢、教育、培訓(xùn)及科學(xué)研究，編輯出版藥品不良反響信息刊物。3.4各臨床科室藥物不良反響監(jiān)測員要對藥品不良反響工作制度熟悉，及時認真填寫《藥物不良反響報告表》，協(xié)作藥品不良反響監(jiān)測技術(shù)中心工作。3.5各部門工作人員應(yīng)當(dāng)熟悉藥品不良反響事件的處理流程：3.5.1假設(shè)患者情況緊急，不管判斷如何，都應(yīng)及時對癥處理，并把藥品不良反響因素列入原因的考慮之列，再次詳細詢問既往史，并防止使用過敏發(fā)生率高的藥物。3.5.2對本領(lǐng)件是否為藥品不良反響做出判斷，并請示上級醫(yī)生報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會藥品不良反響監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組。3.5.3藥品不良反響監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組派出藥師參與藥品不良反響事件的處理與調(diào)查，并妥善保存原始資料。3.5.4一旦判斷是藥品不良反響，待患者情況穩(wěn)定后，填寫藥品不良反響報表，內(nèi)容盡量詳盡。對患者及其家屬進展相關(guān)的解釋。3.5.5臨床醫(yī)師應(yīng)將患者發(fā)生的不良反響應(yīng)如實記錄入病歷中。3.6嚴(yán)重、罕見或新發(fā)現(xiàn)的藥品不良反響應(yīng)在72小時內(nèi)上報。3.7醫(yī)院促進和鼓勵上報藥品不良反響，將藥品不良反響工作納入科室績效考核，對積極上報的科室給予通報表揚，績效加分。附：醫(yī)院藥品不良反響報告和監(jiān)測管理小組成員：組長：熊玉副組長：方志丹江麗成員：趙啟暉盧春梅李軍朱紅仙程敬東題目：藥品新品種引進制度及流程文件編號：PXFBYYJK-YS-01-08起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日八、藥品新品種引進制度及流程1.目的：標(biāo)準(zhǔn)引進藥品，防止藥品濫用2.范圍：藥劑科臨床各科室3.制度：3.1藥品新品種引進制度3.1.1新藥申請引進原則新藥是指本院臨床未使用過的藥品。新藥應(yīng)以國家根本用藥目錄為依據(jù)，已納入四川省醫(yī)保報銷目錄中的品種優(yōu)先考慮。申請引進同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其它劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。3.1.2新藥申請引進程序新藥申請由各供給商或廠家提交。藥劑科采購負責(zé)收集申請，藥劑科對新藥資料進展審查，整理、登記并編號管理，備交藥事管理與藥學(xué)治療委員會討論。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)定期對需引進的“新藥〞進展客觀、全面的討論。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會集體討論決定采購的藥品品種、規(guī)格、價格，討論結(jié)果和藥品供給渠道上報醫(yī)院，由院長辦公會集體討論同意前方可執(zhí)行。臨床醫(yī)師、臨床藥學(xué)人員，應(yīng)對臨床使用的“新藥〞進展療效、安全性、不良反響以及藥品在儲存期間的質(zhì)量穩(wěn)定性進展跟蹤。3.2藥品新品種引進流程申報人填寫《新藥申請表》并附相關(guān)證件藥劑科負責(zé)相關(guān)資料審核藥劑科負責(zé)相關(guān)資料審核藥劑科采購負責(zé)收集整理新藥藥劑科采購負責(zé)收集整理新藥編制新藥投票表編制新藥投票表評審小組對新藥目錄進展投票評審小組對新藥目錄進展投票藥事管理與藥物治療學(xué)委員會將投票結(jié)果提交院長會討論藥事管理與藥物治療學(xué)委員會將投票結(jié)果提交院長會討論討論通過藥品交藥劑科執(zhí)行討論通過藥品交藥劑科執(zhí)行題目：藥品遴選制度文件編號：PXFBYYJK-YS-01-09起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日九、藥品遴選制度1.目的：藥品的使用關(guān)系到患者的生命安全，關(guān)系到我院的藥品管理安康開展的問題。本著臨床需求的根本出發(fā)點，考慮認真落實上級有關(guān)藥品管理的各項規(guī)定，根據(jù)我院的臨床實際，制定我院藥物遴選制度。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.制度：3.1遴選原則3.1.1入選藥品應(yīng)具備安全、有效、經(jīng)濟、適宜的原則。要充分考慮藥品的安全性，臨床治療效果，兼顧藥品價格，滿足不同需求的人群。3.1.2參考國家藥監(jiān)局公布的《國家根本藥物目錄》中品種。保證臨床使用根本藥品的比例。3.1.3保證重點?？破贩N齊全，臨床科室根本滿足需求的前提。3.1.4遵循“一品兩規(guī)〞及藥品陽光采購要求。3.2重點遴選藥品范圍3.2.1增加新的適應(yīng)癥的化學(xué)藥品，并且新增適應(yīng)癥無替代藥品。3.2.2按照合理用藥的原則(如序貫療法等)補充劑型的缺乏。3.2.3支持我院專科建設(shè)，開展新工程、提高治療手段及重視藥品的安全性所必須的藥品。3.2.4補充醫(yī)保、農(nóng)合備藥率缺乏的問題，入選的藥品一般應(yīng)是兼顧醫(yī)保、農(nóng)合的藥物。3.2.5國家根本藥物目錄內(nèi)的必備藥品。3.3新藥遴選程序臨床科室主任根據(jù)臨床需要填寫《新藥申請表》報藥劑科歸檔，藥劑科定期整理《新藥申請表》，將新藥質(zhì)量層次、廠家、價格、社保類別等信息資料提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，擬定《新藥討論目錄》，新藥評審專家參加討論，2/3以上到會成員同意則通過，形成《新藥申購目錄》。其中抗菌藥物新藥遴選程序：藥劑科將定期整理的抗菌藥物《新藥申請表》先由抗菌藥物管理工作組審議，2/3以上成員同意后，按新藥遴選程序辦理。3.4對于我院已有品種，如因臨床需要、申請增加一個規(guī)格的，不得違反《處方管理方法》有關(guān)“一品兩規(guī)〞的規(guī)定。3.5如因客觀原因?qū)е屡渌蜕碳也荒馨船F(xiàn)有廠家或規(guī)格配送的，應(yīng)由配送公司說明原由，藥劑科調(diào)查核實上報分管院長同意前方可執(zhí)行。藥劑科主任定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會匯報。3.6臨床醫(yī)生因臨床需求而要求改變現(xiàn)有品種規(guī)格、包裝的，需經(jīng)分管院長同意后，藥劑科根據(jù)地方產(chǎn)品優(yōu)先、質(zhì)優(yōu)者優(yōu)先進展采購。藥劑科主任定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會匯報。3.7申購臨時用藥，原則上該藥應(yīng)是本院《供給目錄》中無可替代的品種且臨床治療必需，針對一個病人，使用一個療程。由醫(yī)生申請，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科，同意蓋章后交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會主任審核簽字，交藥劑科執(zhí)行。3.8臨床各科申請所購藥品，申購科室有責(zé)任在效期內(nèi)將其使用完畢。如違反規(guī)定而造成損失將由申購科室承當(dāng)。3.9藥劑科在新藥申請得到批準(zhǔn)后應(yīng)盡快介入。本著少量多進的采購原則與使用科室建設(shè)嚴(yán)密的信息反響，跟蹤其使用動向，積極收集新藥評價信息。第二章藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度題目：藥劑科藥品質(zhì)量管理小組職責(zé)文件編號：PXFBYYJK-ZL-02-01起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日一、藥劑科藥品質(zhì)量管理小組職責(zé)1.目的：加強藥品管理，保障患者用藥安全有效，杜絕藥品質(zhì)量事件發(fā)生。2.范圍：適用于全院藥品管理3.制度：為保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性，將藥劑科質(zhì)量管理小組人員調(diào)整如下：組長：江麗成員：陳曉龍朱權(quán)曾敏組長職責(zé)：在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，每月組織藥品質(zhì)量管理小組成員檢查全院藥品質(zhì)量情況，及時收集、分析檢查中發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出整改措施，監(jiān)視持續(xù)改良，確保各環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量安全。組員職責(zé)：1.每月一次檢查藥房和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無假、劣、過期、失效和變質(zhì)藥品。2.小組成員中擔(dān)任科室負責(zé)人員的，負責(zé)所在科室的藥品質(zhì)量和安全管理，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時向管理小組匯報。3.每月檢查各病區(qū)護士工作站藥品質(zhì)量和特殊藥品儲存使用管理情況。重大質(zhì)量問題藥監(jiān)部門做好退藥登記通知供給商退貨藥品退回藥庫根據(jù)藥監(jiān)部門意見處理藥事管理與藥物治療委員會分別反響給組長、病區(qū)、調(diào)劑部門分析、總結(jié)形成處理意見藥品調(diào)劑部門發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題組長每月填報“藥品質(zhì)量信息反響表〞藥品質(zhì)量報告途徑與流程重大質(zhì)量問題藥監(jiān)部門做好退藥登記通知供給商退貨藥品退回藥庫根據(jù)藥監(jiān)部門意見處理藥事管理與藥物治療委員會分別反響給組長、病區(qū)、調(diào)劑部門分析、總結(jié)形成處理意見藥品調(diào)劑部門發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題組長每月填報“藥品質(zhì)量信息反響表〞病區(qū)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題病區(qū)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題病區(qū)、調(diào)劑部門病區(qū)、調(diào)劑部門藥劑科藥劑科藥品質(zhì)量管理小組藥品質(zhì)量管理小組不威脅患者安全威脅患者安全題目：藥品質(zhì)量管理制度文件編號：PXFBYYJK-ZL-02-02起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日二、藥品質(zhì)量管理制度1.目的：按照《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)視管理方法〔試行〕》等有關(guān)法律、法規(guī)。加強藥品管理，確保藥品質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全、合理、有效。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.制度：3.1藥品的質(zhì)量驗收、陳列儲存、養(yǎng)護制度3.1.1庫房發(fā)至藥房的藥品，收貨人員應(yīng)核對藥名，清點數(shù)量，查對效期，進展外觀驗收。3.1.2藥品應(yīng)按劑型、類別、性質(zhì)、貯存條件分別進展擺放，如生物制品，酶制劑存放冰箱〔溫度維持在2℃—8℃〕不得隨意挪動位置。3.1.3每日上午和下午對室內(nèi)溫濕度、冰箱溫度進展檢查調(diào)控，并同時登記。3.2有效期藥品的管理制度3.2.1有效期藥品按國家有關(guān)規(guī)定進展管理，過期失效藥品不得發(fā)給患者。3.2.2有效期低于半年的藥品不得入藥房。3.2.3做到每周方案領(lǐng)藥，實行少量屢次補充。3.2.4另發(fā)藥品做到“先進先出、易變先出〞。3.2.5將近效期藥品填入《近效期藥品催銷表》，對于有效期在半年內(nèi)的藥品，各部門之間調(diào)劑使用，或通知臨床盡量使用。3.2.6針對有效期在3個月內(nèi)的藥品，通知庫房聯(lián)系供貨單位，協(xié)商予以退貨或換貨。3.2.7一季一大查，一月一小查，每季度盤存前對藥品逐一過目，仔細檢查藥品的批號、有效期、外觀，做到定期登記、杜絕藥品過期失效。3.3不合格藥品的管理制度3.3.1驗收藥品時，發(fā)現(xiàn)包裝破損、滲漏、瓶口松動、霉變、異物等現(xiàn)象時，應(yīng)聯(lián)系庫房，予以更換。3.3.2在調(diào)配過程中發(fā)現(xiàn)藥品變色、裂片、沉淀、無標(biāo)簽等現(xiàn)象時，應(yīng)聯(lián)系庫房，予以更換。3.3.3護理人員在配液過程中，應(yīng)予仔細檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀、異物、瓶口松動、瓶身裂紋等現(xiàn)象時應(yīng)聯(lián)系藥房，藥房予以更換。3.3.4將不合格藥品進展登記，及時上報科主任。3.4退回藥品管理制度3.4.1發(fā)至護士或患者手中的藥品，原則上不能退換，假設(shè)因特殊情況需要退回，對退回藥品應(yīng)問明原因，仔細檢查外包裝、內(nèi)包裝，并核對生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)廠家與藥房藥品是否一致。一致方可辦理退回手續(xù)，并進展登記；不一致不予退回。3.4.2拆零藥品、已損壞內(nèi)外包裝的藥品不予退回。3.4.3對于退回藥品屬于質(zhì)量問題的應(yīng)通知庫房聯(lián)系更換或者報損，并查明原因進展登記，及時上報科主任，不得使用。3.5藥品拆零管理制度3.5.1拆零藥品應(yīng)集中存放于拆零專柜，保存原包裝。3.5.2藥品拆零時，其環(huán)境及使用的工具、藥匙、包裝袋必須清潔衛(wèi)生，拆零器具應(yīng)定期滅菌消毒。3.5.3調(diào)配拆零藥品時，必須在藥袋上寫明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、產(chǎn)品批號及有效期。3.5.4拆零藥品必須予以登記，注明拆零日期，并經(jīng)常檢查有效期。3.5.5調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)仔細檢查藥品有無變色、裂片、潮解等質(zhì)量問題，確保藥品質(zhì)量。3.6衛(wèi)生管理制度3.6.1藥品儲存、陳列場所保持通風(fēng)、整潔、明亮、墻壁不亂釘、亂貼宣傳廣告標(biāo)語，制止懸掛衣物，屋頂、墻壁、門窗、貨架無積塵及蜘蛛網(wǎng)。3.6.2每天對藥房進展一次清掃，保持調(diào)劑柜及藥品拆零臺干凈衛(wèi)生。做到不隨地吐痰，不亂扔雜物。3.6.3藥品調(diào)配用具保持干凈無污染，不得亂扔亂放。3.6.4調(diào)劑人員應(yīng)著裝整潔，保持個人衛(wèi)生，定期進展安康檢查。3.6.5設(shè)有防鼠、放蟲、防潮、防曬、防污染等設(shè)施器具，使藥品質(zhì)量得到有效保證。3.7貴重藥品管理制度3.7.1根據(jù)臨床應(yīng)用的實際情況，對于價格在100元以上的藥品列為貴重藥品管理范圍。3.7.2對于貴重藥品集中存放區(qū)域，每周進展清點，發(fā)現(xiàn)賬物不符及時查找原因。3.7.3分區(qū)域進展管理，責(zé)任落實到個人。3.7.4嚴(yán)格處方查對制度，應(yīng)計價準(zhǔn)確，調(diào)配無誤，錯發(fā)或多發(fā)出的貴重藥，均按過失登記處理。3.7.5定期檢查有效期限，嚴(yán)防過期失效的藥品用于臨床。3.7.6如有自然破損，應(yīng)認真清點破損藥品，通過庫房聯(lián)系公司退換。題目：藥品質(zhì)量監(jiān)視管理制度文件編號：PXFBYYJK-ZL-02-03起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日三、藥品質(zhì)量監(jiān)視管理制度1.目的：按照《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)視管理方法〔試行〕》等有關(guān)法律、法規(guī)。加強藥品管理，確保藥品質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者用藥安全、合理、有效。2.范圍：藥劑科臨床各科室3.制度：3.1建設(shè)藥品質(zhì)量管理小組，針對藥品驗收、儲存、養(yǎng)護、藥品調(diào)劑、患者投訴、藥品質(zhì)量檢查等過程中的藥品質(zhì)量問題，及時反響和處理，每月匯總分析、總結(jié)，落實整改措施，發(fā)現(xiàn)有重大質(zhì)量問題的上報院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。3.2藥劑科藥品質(zhì)量管理小組每季度召開質(zhì)量會議，溝通藥品質(zhì)量信息情況，分析研究藥品質(zhì)量及質(zhì)量管理工作中存在的問題，提出改良措施。3.3催促藥劑科各部門每季度盤點的同時對藥品質(zhì)量進展全面檢查，檢查工程包括商標(biāo)、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期、劑量以及內(nèi)外包裝是否完好、藥品外觀有無變色、是否受潮、沉淀、糖衣脫落、碎片、發(fā)霉、變質(zhì)、蟲咬等現(xiàn)象，自查結(jié)果填寫“藥品質(zhì)量信息反響表〞，匯總，交科室備查。3.4藥品質(zhì)量管理小組成員每月對各部門藥品質(zhì)量進展檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，防止質(zhì)量事故發(fā)生，并對藥品質(zhì)量檢查情況在“藥品質(zhì)量抽查表〞中記錄，情況緊急時，需立即向藥品質(zhì)量管理組報告，并將記錄妥善保存。3.5加強效期藥品管理，藥品庫房負責(zé)藥品效期數(shù)據(jù)的信息錄入，并對近效期藥品向各部門提示，各部門應(yīng)經(jīng)常對藥品效期進展清理和檢查，對不符合效期藥品管理的應(yīng)及時退庫，嚴(yán)格控制藥品在有效期內(nèi)使用。3.6相關(guān)責(zé)任人每月檢查病區(qū)護士工作站的急救藥品、特殊管理藥品和備用藥品質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量應(yīng)及時向科藥品質(zhì)量管理小組報告。3.7監(jiān)視藥品按其保存條件放置，如：冷藏、避光等，及時發(fā)現(xiàn)影響本部門藥品質(zhì)量的內(nèi)外因素并及時解決。3.8應(yīng)定期對臨床科室進展訪問，以征詢使用者和臨床醫(yī)護人員對藥品質(zhì)量的意見，作好記錄，上報科藥品質(zhì)量管理小組。3.9不定期組織藥品質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高工作人員質(zhì)量安全意識。3.10每年組織直接接觸藥品人員進展安康檢查，并建設(shè)安康檔案?；加袀魅静』蛘咂渌赡芪廴舅幤芳膊〉模坏脧氖轮苯咏佑|藥品的工作。3.11藥品質(zhì)量與安全管理小組有權(quán)對藥劑科藥品的有關(guān)問題作出決定。我院藥品質(zhì)量管理內(nèi)容：1.醫(yī)院藥品進貨驗收出庫管理2.藥房藥庫衛(wèi)生管理3.藥品拆零分裝管理4.藥品效期動態(tài)監(jiān)測管理5.溫濕度等養(yǎng)護管理6.病人藥品質(zhì)量意見處理記錄、反響7.不合格藥品管理8.藥品不良反響監(jiān)測、上報9.每月藥劑科藥品進展自查和抽查，內(nèi)容包括：藥品名稱、生產(chǎn)廠家、批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期、劑量等項，并觀察藥品內(nèi)外包裝是否完好，藥品外觀色澤是否均勻、是否有受潮、沉淀、糖衣脫落、碎片、發(fā)霉、變質(zhì)、蟲咬等現(xiàn)象10.每月對病區(qū)儲存藥品進展質(zhì)量檢查11.上級藥監(jiān)部門定期對本院藥品進展抽查題目：藥品入庫驗收制度文件編號：PXFBYYJK-ZL-02-04起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日四、藥品入庫驗收制度1.目的：根據(jù)《藥品管理法》及《藥品流通監(jiān)視管理方法》等有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。為保證入庫藥品數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量完好，防止不合格藥品及不符合藥品包裝規(guī)定要求的藥品入庫。2.范圍：適用于藥品入庫質(zhì)量驗收崗位。3.制度：3.1入庫藥品應(yīng)為我院采購方案內(nèi)的藥品，且符合我院《藥品采購供給管理制度與流程》相關(guān)規(guī)定，不得擅自驗收方案外的藥品。3.2藥庫保管人員對驗收入庫的藥品質(zhì)量負責(zé)，對質(zhì)量有疑問的藥品有權(quán)拒收、退貨并及時上報科主任。3.3驗收藥品應(yīng)在待驗區(qū)內(nèi)進展，在規(guī)定的時限內(nèi)及時驗收。一般藥品應(yīng)在到貨后1個工作日內(nèi)驗收完畢，需冷藏藥品應(yīng)在到貨后30分鐘內(nèi)驗收完畢。3.4驗收員應(yīng)根據(jù)合法票據(jù)，對到貨藥品進展逐批驗收。驗收時應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書以及有關(guān)證明文件進展逐一檢查：3.4.1核查藥品包裝上的標(biāo)簽及所附說明書內(nèi)容：生產(chǎn)企業(yè)的名稱、地址，藥品通用名稱、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期、有效期，藥品成份、適應(yīng)癥或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反響、本卷須知以及貯藏條件等。3.4.2驗收藥品應(yīng)具備藥品檢驗合格證。3.4.3外用藥品包裝的標(biāo)簽或說明書上要有規(guī)定的標(biāo)識和警示說明。3.4.4中藥飲片應(yīng)有包裝，并附有質(zhì)量合格的標(biāo)志。每件包裝上，中藥飲片應(yīng)標(biāo)明品名、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)日期等內(nèi)容，實施批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片還應(yīng)注明藥品批準(zhǔn)文號。3.4.5驗收進口藥品，其內(nèi)外包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分以及注冊證號，其最小銷售單元應(yīng)有中文說明書。進口藥品要驗收口岸藥品檢驗所化驗報告單復(fù)印件，并蓋有銷售單位紅色印章。進口藥品應(yīng)憑《進口藥品注冊證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證》及《進口藥品檢驗報告書》或《進口藥品通關(guān)單》驗收；進口預(yù)防性生物制品、血液制品應(yīng)有《生物制品進口批件》復(fù)印件；進口藥材應(yīng)有《進口藥材批件》復(fù)印件．3.4.6驗收首營品種，應(yīng)提供自營材料應(yīng)有與首批到貨藥品同批號的藥品出廠檢驗報告書。3.5驗收藥品時應(yīng)檢查有效期，一般情況下有效期缺乏6個月的藥品不得入庫。3.6驗收合格的藥品，驗收員應(yīng)在藥品購進驗收記錄單上簽字或蓋章，并寫明驗收結(jié)論。倉庫保管員憑驗收員簽字或蓋章的藥品購進驗收記錄單辦理入庫手續(xù)，對貨單不符、質(zhì)量異常、包裝不結(jié)實或破損、標(biāo)志模糊或有其他問題的藥品，應(yīng)予拒收并報科主任。3.7藥品辦理入庫手續(xù)后，打印出“藥品入庫驗收登記表〞，再次復(fù)核并簽字或蓋章，入庫驗收登記表內(nèi)容包括供貨單位、數(shù)量、入庫日期、品名、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、批號、生產(chǎn)廠商、有效期、質(zhì)量狀況、驗收結(jié)論和驗收人員等。驗收記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于三年。題目：藥品貯存、養(yǎng)護管理制度文件編號：PXFBYYJK-ZL-02-05起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日五、藥品貯存、養(yǎng)護管理制度1．目的：依據(jù)《藥品管理法》及實施條例。為標(biāo)準(zhǔn)藥品貯存條件及養(yǎng)護管理，確保藥品質(zhì)量，保證藥品在貯存期不發(fā)生質(zhì)量變化，確?；颊哂盟幇踩?．范圍：藥劑科3．制度：3.1藥庫管理人員要認真執(zhí)行藥政法規(guī)，對麻醉藥品、精神藥品、貴重藥品，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理，并不斷提高自身專業(yè)知識水平和經(jīng)濟管理水平。3.2各調(diào)劑部門在藥品存放的適宜地方必須掛放溫、濕度計，并指定專人負責(zé)每日記錄溫、濕度，備查。3.3藥品應(yīng)按溫、濕度要求儲存，其中常溫藥品存放于10—30℃、陰涼藥品不高于20℃、冷藏藥品存放于2-8℃，對溫度有特別要求的藥品必須按說明書規(guī)定存放；在冷處保存的藥品應(yīng)每日對冰箱溫度進展監(jiān)控，專人記錄，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即處理并上報。貯存藥品的相對濕度應(yīng)保持在45％-75％。每天上午9點、下午3點監(jiān)測記錄藥房或庫房溫、濕度，冰箱溫度，根據(jù)溫、濕度狀況，采取相應(yīng)的通風(fēng)、降溫、增溫、除濕、加濕等措施進展調(diào)控，并做好記錄。3.4對光線敏感的藥品必須避光保存或存放于陰暗處。3.5存放的藥品與地面、墻、屋頂、空調(diào)之間應(yīng)有相應(yīng)的間隔或隔離措施：易破損的藥品應(yīng)控制堆放高度；保持藥房或庫房、貨架的清潔衛(wèi)生，進出庫房隨手關(guān)燈做好防火、防潮、防塵、防霉、防蟲、防鼠及防污染等工作。3.6藥品應(yīng)按品種、規(guī)格、劑型、用途以及貯存條件進展相對集中的存放，做到外用藥、內(nèi)服藥和注射劑分區(qū)儲存，按批號及效期遠近依次或分開堆放，并嚴(yán)格按規(guī)定的貯存條件進展保管。3.7每月指定專人對部門庫存藥品進展質(zhì)量檢查，對藥品效期進展動態(tài)監(jiān)控，于每月下旬將效期在六個月以內(nèi)的藥品登記上墻。3.8對藥品使用和貯存情況于每月盤存后進展檢查并作好記錄。發(fā)現(xiàn)有以下質(zhì)量問題的藥品不得進展使用，并及時進展報損和退貨處理：3.8.1藥品包裝內(nèi)有異常響動和液體滲漏。3.8.2外包裝出現(xiàn)破損、封口不牢、襯墊不實、封條嚴(yán)重損壞等現(xiàn)象。3.8.3包裝標(biāo)識模糊不清或脫落。3.8.4藥品已超出有效期。3.9因工作不負責(zé)任，未按規(guī)定存放、養(yǎng)護和使用等造成藥品過期、變質(zhì)而造成損失者，將給予有關(guān)人員相應(yīng)處分。題目：藥品質(zhì)量驗收程序文件編號：PXFBYYJK-ZL-02-06起草人：江麗審核人：熊玉批準(zhǔn)人：張家全本次修改日期：2016年6月20日實施日期：2016年7月1日六、藥品質(zhì)量驗收程序1.目的：依據(jù)《藥品管理法》、《藥品流通監(jiān)視管理方法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》及其實施細則。建設(shè)藥品入庫驗收崗位的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，保證入庫藥品質(zhì)量和藥品入庫驗收制度的執(zhí)行。2.范圍：藥劑科3.制度：3.1驗收依據(jù)購進藥品憑配送公司的合法票據(jù)驗收。3.2藥品驗收3.2.1清點藥品數(shù)量：3.2.2檢查藥品外包裝是否完整，有無破損、拆封、液體滲漏等異?，F(xiàn)象。3.3包裝、標(biāo)示等檢查3.3.1每件包裝中，應(yīng)有藥品合格證；3.3.2包裝、標(biāo)簽、說明書應(yīng)符合《藥品包裝、標(biāo)簽和說明書管理規(guī)定》的規(guī)定；3.3.3特殊藥品、外用藥品等應(yīng)有專有標(biāo)志并有警示說明；3.3.4驗收進口藥品，其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥品的名稱、主要成分以及注冊證號，并有中文說明書。進口藥品應(yīng)有規(guī)定的《進口藥品注冊證》、《生物制品進口批件》、《進口藥材批件》及《進口藥品檢驗報告書》復(fù)印件并加蓋供貨單位質(zhì)管機構(gòu)紅色印章；3.3.5驗收中藥材、中藥飲片應(yīng)有包裝，中藥材應(yīng)有產(chǎn)地標(biāo)志：3.4藥品入庫驗收程序：藥品入庫時首先進入待驗區(qū)，