靜脈留置針的臨床應(yīng)用

靜脈留置針的臨床應(yīng)用

國內(nèi)靜脈針的應(yīng)用已經(jīng)從簡單的操作步驟轉(zhuǎn)向程序化操作。它的操作過程基于魚骨圖（美國bd）。公司輸液治療部提供)(圖1),內(nèi)容包括:評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)四個(gè)步驟。1評估1.3根骨骼1.1降低靜脈輸血的發(fā)生率使用留置針時(shí),應(yīng)合理安排輸液,先輸入高濃度、高刺激性藥物,后輸入非刺激性藥物。輸入高濃度、高刺激性藥物時(shí),應(yīng)予足夠的稀釋,減慢滴數(shù)。靜脈輸血的病人應(yīng)另外建立通道,不能與其他液體由留置針同時(shí)輸入,避免產(chǎn)生化學(xué)性靜脈炎及溶血反應(yīng)。同時(shí)經(jīng)雙通道治療用藥時(shí),注意藥物配伍禁忌。1.2皮膚、肌肉組織松弛危重病人需長期輸液或自我照顧能力低下,皮膚、肌肉組織松弛,對血管壁的包裹作用降低的病人;體表靜脈損壞多的大面積燒傷病人應(yīng)使用靜脈留置針。1.3留置針的選擇一般在針織品制備的針選用健康、粗直、富有彈性、血流豐富、無靜脈瓣的靜脈。成人首選前臂頭靜脈,其次是貴要靜脈。頸外靜脈套管針具有留置時(shí)間長,靜脈炎發(fā)生率低,穿刺成功率高,方便病人起床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),王惠仙等建議只要頸部條件允許的病人均可選用。而病情危重,長期大量輸液或完全胃腸外營養(yǎng),則可選用外周穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)。頭皮靜脈留置針輸液時(shí)易選用頭部耳后靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及其顳淺分支等較粗的血管。新生兒選用腋下表淺靜脈留置針輸液安全,易于固定,可延長留置時(shí)間。老年人血管彈性差,脆性大,抗化學(xué)性、機(jī)械性損傷能力下降,故留置套管針時(shí),應(yīng)盡可能選擇直徑≥3.0mm的血管。燒傷病人選擇痂下靜脈行留置針穿刺,可解決嚴(yán)重大面積燒傷全身水腫、靜脈穿刺困難病人輸血輸液的問題。對于應(yīng)用機(jī)械通氣的SARS病人,選擇下肢及足背靜脈,可減少護(hù)士與病人長時(shí)間密切接觸,降低護(hù)士受感染的危險(xiǎn)。長期臥床的病人,盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針,且留置時(shí)間不宜過長,以防靜脈血栓的形成血栓。2計(jì)劃4.5根桿2.1鉆石者的選擇執(zhí)行穿刺者應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過培訓(xùn)且外周靜脈留置針操作熟練的護(hù)士或IVTeam擔(dān)任,可減少患者的痛苦,提高置管的成功率。2.2g4種型號留置針的選擇原則留置針從小到大規(guī)格有18G、20G、22G、24G4種型號,在不影響輸液速度的前提下,盡量選擇能滿足輸液要求的最小型號的留置針,盡可能將對患者的有創(chuàng)程度減至最低,減輕留置針對血管的物理刺激,降低靜脈炎的發(fā)生。3執(zhí)行6.7根骨骼3.1保持針翼部位消毒護(hù)士在置針前充分洗手并消毒持留置針的右手拇指、食指,保持針翼部位消毒狀態(tài)。以碘酒、酒精或用0.3%碘伏消毒穿刺部位,消毒面積以10cm2以上為宜,要求超過固定用的透明膜面積。3.2局部麻醉的使用Susan等研究表明,用2%利多卡因作為局部用藥進(jìn)行麻醉可減輕靜脈穿刺的疼痛,安全、快速、有效。3.3推壓局部穿刺組對體瘦型患者,止血帶須靠近穿刺點(diǎn)捆扎;對肥胖型患者,扎好止血帶,按解剖部位用手觸摸血管,有飽滿感,掌握好深淺,看好方向探索進(jìn)針;水腫的患者,應(yīng)先行按摩推壓局部,使組織液暫時(shí)消退,靜脈顯示清楚后再進(jìn)行穿刺。外周血管充盈不佳的情況下,可采用穿刺前扎止血帶,用手輕輕摩擦皮膚,放松止血帶片刻再扎止血帶,使充盈不佳血管在穿刺時(shí)局部恢復(fù)正常充盈,送管后再松止血帶,可明顯提高穿刺成功率。3.4行股靜脈穿刺組穿刺從血管遠(yuǎn)端開始,避開神經(jīng)、韌帶、關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈。一般皮下、頸外靜脈穿刺,進(jìn)針角度以15°~30°為宜,進(jìn)針?biāo)俣纫寺?以免過快刺破血管后壁,見回血后降低穿刺角度,再沿血管前行1~2mm,使外套管尖端全部進(jìn)入血管,右手固定針芯,左手推入外套管,松開止血帶,透明敷料或膠布固定。行股靜脈穿刺時(shí),針干與皮膚通常呈30°~45°角進(jìn)針5~7cm。證實(shí)進(jìn)入股靜脈通暢后再接肝素帽封閉套管針待用。4評估8根肋骨4.1新生兒頭皮靜脈留置針的皮膚護(hù)理穿刺畢再消毒一次穿刺局部,將3M透明無菌敷貼邊緣與針座平齊固定,專用膠布與敷貼平行,在專用膠布上記錄置管者和置管日期。小兒頭皮靜脈留置針用繞頭長膠布固定更牢固。新生兒皮膚基底膜細(xì)嫩而疏散,屏障作用弱,皮脂腺分泌旺盛,使用透明無菌敷貼固定留置針時(shí),若皮膚護(hù)理不當(dāng),極易引起新生兒皮膚完整性損傷,臨床護(hù)理工作中應(yīng)該引起重視。關(guān)于保護(hù)膜的更換時(shí)間,經(jīng)霽等主張視保護(hù)膜污染狀況隨時(shí)更換,既符合無菌操作原則,又減少保護(hù)膜更換次數(shù)和脫出、腫脹的發(fā)生,延長了留置時(shí)間,又可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.2密封技術(shù)4.2.1不同劑量0.ml農(nóng)藥液封管的療效(1)肝素在體內(nèi)外都具有抗凝作用,稀釋后作為留置針封管液而廣泛用于臨床。其濃度與劑量可根據(jù)不同的年齡段不同的疾病而選擇,一般推薦:新生兒0.5U/ml,~3歲1~5U/ml,~7歲5U/ml,~14歲5~12.5U/ml,劑量為2ml。對于成人,只要出、凝血機(jī)制正常,使用肝素封管液封管留置是安全的。血液病患者封管肝素鹽水宜為62.5U/ml,共2~3ml,高血粘度患者以75U/ml肝素液封管效果好,肝硬化患者使用125U/ml的肝素液封管對其PT、APTT、PLT及出血傾向均無影響,心血管疾病患者用肝素液封管效果明顯優(yōu)于用生理鹽水封管,堵管率明顯減少;(2)生理鹽水能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓,與體內(nèi)水鹽代謝及血液循環(huán)密切相關(guān),同時(shí)對血管的刺激性小,可降低靜脈炎的發(fā)生率,對于肝素鈉禁忌癥的患者,可用生理鹽水作為封管液,其維持時(shí)間可達(dá)16h。對于生理鹽水的劑量,有人證實(shí)20ml優(yōu)于10ml,因?yàn)?0ml不能沖凈局部血管內(nèi)的藥液與血液,可致堵管。生理鹽水代替肝素鹽水封管,免去了加藥程序,操作簡單、方便、有效。在很大程度上避免了患者的出血傾向,擴(kuò)大了血液科使用靜脈留置針的范圍;(3)原液封管可行性的原理:等滲液中加入對血管刺激性小的廣譜抗菌素留置在延長管內(nèi)的少量封管液不會(huì)引起血漿pH值、滲透壓的改變,對局部血管刺激小,不致引起靜脈炎。操作方法:在輸液即將結(jié)束時(shí),將頭皮針退至肝素帽邊緣處,打開輸液調(diào)節(jié)器,將液體快速輸入30~60s,然后用留置針上的小夾子夾住留置針延長管,最后拔除輸液管。原液封管可減少封管環(huán)節(jié)和感染機(jī)會(huì),減少并發(fā)癥和醫(yī)療用品的消耗。4.2.2預(yù)防化學(xué)性靜脈炎常用的穿刺方法封管時(shí)采用緩慢注射正壓封管法,即邊緩慢推注邊退出針頭,推注的同時(shí)關(guān)閉小開關(guān),再拔出針頭,既可減少封管時(shí)對血管壁的沖擊力,也可確保小開關(guān)至針尖部維持正壓,避免血液倒流到血管針內(nèi),造成凝血堵管。一般先用3ml生理鹽水沖管,再用2ml肝素液封管,可杜絕或減少藥物在穿刺部位血管內(nèi)的滯留,減少藥物對局部血管的持續(xù)刺激,使穿刺部位血管得以修復(fù),有效地防止化學(xué)性靜脈炎。靜脈留置針無肝素帽時(shí),可將調(diào)速器移至靠近茂菲氏滴管處關(guān)閉,將距過濾器約5~10cm處輸液管常規(guī)消毒,以一次性5ml空針吸取每毫升含5×102U肝素液5ml穿刺該處輸液管,緩慢推注肝素液3ml,推注完畢,拔出針頭,取下輸液瓶穿刺針,將輸液管在靠近過濾器約1~2cm處打一死結(jié),將輸液管靠近茂菲氏滴管端距死結(jié)約1cm處剪斷即可。該封管方法操作簡單、有效,污染機(jī)會(huì)少,就地取材,不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可達(dá)到與肝素帽相同的封管效果,減少護(hù)理工作量。4.2.3血管內(nèi)血栓我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),BD公司推薦為3~5d。趙改婷等研究發(fā)現(xiàn)靜脈留置針保留72~96h,血管內(nèi)的血栓以新鮮血栓為主,血栓在留置針取出后容易脫落,易被血流沖擊,破碎后通過纖維蛋白溶酶系統(tǒng)溶解吸收,對機(jī)體無害。若保留120~168h,血管內(nèi)的血栓以機(jī)化血栓為主,一旦血栓脫落則有形成血栓甚至梗塞的危險(xiǎn)。因此,建議外周靜脈留置針保留時(shí)間應(yīng)在96h以內(nèi)。有人通過觀察,套管針留置5d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為0,建議將5d作為套管針的留置時(shí)間。戚紅則認(rèn)為,在注意保持穿刺部位的相對無菌和周圍皮膚清潔的情況下,只要沒有發(fā)生堵管和滲漏,留置7d是完全可行的。但為了防止藥液長期刺激血管造成化學(xué)性靜脈炎和小的血凝塊進(jìn)入血管引起堵塞,留置天數(shù)最好不超過7d。5穿刺注意事項(xiàng)5.1在留置針置針前,護(hù)士應(yīng)對病人及其家屬履行告知義務(wù)并進(jìn)行健康教育指導(dǎo),讓其了解有關(guān)留置針應(yīng)用的意義、留置針的護(hù)理知識、常見并發(fā)癥及其預(yù)防。如避免碰撞或用手按揉留置局部,在輸液期間可將遠(yuǎn)端肢體抬高以促進(jìn)靜脈回流,輸液過程中,用毛巾熱敷穿刺點(diǎn)上方,15~20min/次,q