高頸段脊髓電刺激對(duì)重度意識(shí)障礙病人的促醒療效

高頸段脊髓電刺激對(duì)重度意識(shí)障礙病人的促醒療效

隨著急救醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，許多患有急診缺失的患者已得到迅速治療，但一些昏迷患者可能會(huì)轉(zhuǎn)達(dá)到植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)。天津市武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2011年7月-2013年7月收治22例重度意識(shí)障礙病人,總結(jié)應(yīng)用脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)治療重度意識(shí)障礙病人的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,并探討術(shù)前電生理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和促醒機(jī)制。1對(duì)象和方法1.1腦積水、自發(fā)性癲間持續(xù)狀態(tài)男14例,女8例;年齡16~64歲,平均31.5歲。起病急性期后3個(gè)月,排除繼發(fā)性腦積水、繼發(fā)性癲疒間持續(xù)狀態(tài)或口服鎮(zhèn)靜藥物等影響意識(shí)狀態(tài)的情況。病因:顱腦創(chuàng)傷12例,缺血缺氧性腦病6例,腦梗死2例,腦出血2例。植物狀態(tài)8例,最小意識(shí)狀態(tài)14例。1.2輔助檢查1.2.1側(cè)耳機(jī)+前壁式在記錄聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)時(shí),針狀電極放置在耳后(記錄電極)、頭頂(參考電極)和前額(地線(xiàn))。通帶10~3000Hz,記錄側(cè)耳機(jī)點(diǎn)擊刺激強(qiáng)度為90標(biāo)準(zhǔn)分貝,另一側(cè)刺激強(qiáng)度為50分貝,10次/s。在每次試驗(yàn)中,疊加1000次反應(yīng)的記錄。1.2.2體感誘導(dǎo)發(fā)電位在記錄體感誘發(fā)電位時(shí),記錄電極放置在雙側(cè)頭部軀體感覺(jué)區(qū)域,參考電極放置在前額。通帶0.5~3000Hz。1.2.3地線(xiàn)電極圖1對(duì)指腹隨機(jī)進(jìn)行電刺激,在頭頂部記錄。疼痛電刺激由持續(xù)0.5ms的電流脈沖(振幅)構(gòu)成,500Hz持續(xù)50ms。刺激強(qiáng)度要求出現(xiàn)屈曲反射。記錄電極放置在頭頂和皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)手的位置,參考電極放置在耳垂。地線(xiàn)電極連在另一側(cè)耳垂或腕部。信號(hào)在通帶0.1~6000Hz頻段之間放大,在每次信號(hào)處理過(guò)程中信號(hào)平均掃描16次。1.2.4去同步化模式采用單極導(dǎo)出模式,電極放置在雙側(cè)頭顱頂部和耳垂。采用壓縮譜陣序列分析腦電圖。分成3種模式:①無(wú)去同步化模式。概念峰頻率的改變只出現(xiàn)在α波和其他更低的頻率范圍,高頻率段無(wú)峰頻率的改變。②輕微去同步化模式。存在去同步化,但持續(xù)時(shí)間短暫,占總時(shí)間的10%以下,高頻范圍的功率較低。③去同步化模式。其為一種低振幅、高頻率的改變形式,此形式經(jīng)常出現(xiàn),去同步化時(shí)高頻范圍功率增長(zhǎng)十分明顯。1.2.5系統(tǒng)圖像分析采用99Tcm-雙半胱乙酰(99Tcm-ECD)SPECT顯像方法。通過(guò)patlakplot圖形分析系統(tǒng)對(duì)放射核素圖形進(jìn)行分析,通過(guò)軸位像SPECT影像定量分析大腦的區(qū)域血流;在SCS治療前后,對(duì)大腦皮質(zhì)、基底核、小腦行血流分析,并將治療前后的血流進(jìn)行比較。1.3第二、關(guān)于發(fā)揮20波①聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位出現(xiàn)Ⅴ波,至少一側(cè)體感誘發(fā)電位出現(xiàn)N20波,即使?jié)摲跁?huì)延長(zhǎng)。②疼痛相關(guān)P250記錄到波幅要大于7μV。③持續(xù)腦電圖分析顯示去同步化或輕度去同步化。1.4黃韌帶,側(cè)臥位直接植入前頸內(nèi)病人取俯臥位,頸部正中入路,切開(kāi)枕后部皮膚,分離肌肉至椎板,咬除C5部分椎板和黃韌帶,將美敦力公司的外科刺激電極植入到C2~C4水平頸部椎管硬膜外,然后側(cè)臥位將電極與植入到前胸壁的發(fā)生器相連。術(shù)后3d病人一般情況穩(wěn)定后開(kāi)始刺激,刺激采用白天間隔30min、刺激5min模式,刺激強(qiáng)度以出現(xiàn)上肢抽動(dòng)為宜,刺激頻率5Hz。1.5統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件,對(duì)SCS前后腦血流量進(jìn)行成對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2scs治療前后腦血流量變化本組符合SCS治療納入標(biāo)準(zhǔn)者共15例,其中植物狀態(tài)4例,最小意識(shí)狀態(tài)11例。隨訪9個(gè)月清醒9例,其中術(shù)前植物狀態(tài)1例,最小意識(shí)狀態(tài)8例;余6例和沒(méi)有手術(shù)的病人均未清醒。9例清醒的病人術(shù)后9個(gè)月GOS評(píng)分:輕度殘疾2例,中度殘疾2例,重度殘疾5例;在SCS治療前后,其腦血流量分別為(35.8±6.1)ml/(100g·min)和(56.5±4.8)ml/(100g·min),治療后較治療前腦血流增加了36.6%(t=2.775,P<0.05)。術(shù)后未見(jiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3治療正常問(wèn)題昏迷促醒治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù),常規(guī)方法包括高壓氧和中醫(yī)治療,但療效并不明確。SCS是將電極植入脊柱椎管內(nèi),以脈沖電流刺激脊髓、神經(jīng)來(lái)治療疾病的方法。研究證實(shí)SCS能夠改善外周血流量,于是SCS逐步應(yīng)用于慢性神經(jīng)源性疼痛、外周血管疾病和頑固性心絞痛及脊髓損傷后功能康復(fù)等領(lǐng)域。隨著硬膜外永久性埋植脊髓刺激系統(tǒng)的出現(xiàn),硬膜外SCS在更多領(lǐng)域應(yīng)用受到廣泛重視。最近研究表明:高頸段SCS能夠促進(jìn)長(zhǎng)期昏迷病人清醒。3.1電生理評(píng)估腦干功能大多數(shù)昏迷病人通過(guò)簡(jiǎn)單的影像學(xué)并不能完全評(píng)估大腦功能,把病人定位于一個(gè)錯(cuò)誤的意識(shí)狀態(tài)階段,就會(huì)錯(cuò)過(guò)合適的治療時(shí)機(jī)。作者在國(guó)內(nèi)率先采用SCS治療長(zhǎng)期昏迷病人,并對(duì)其術(shù)前電生理評(píng)估和手術(shù)方式進(jìn)行探討。本組研究參照日本Yamamoto等提出的電生理學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估大腦功能,并作為一個(gè)治療的納入窗口。同時(shí)應(yīng)用聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位評(píng)估腦干的功能,應(yīng)用體感誘發(fā)電位評(píng)估丘腦-皮質(zhì)投射功能,應(yīng)用長(zhǎng)程腦電圖評(píng)估腦干和皮質(zhì)的關(guān)系,應(yīng)用疼痛相關(guān)P250評(píng)估大腦的高級(jí)活動(dòng)。國(guó)外研究顯示:在接受相應(yīng)電生理評(píng)估后,應(yīng)用SCS治療顱腦損傷后3個(gè)月處于最小意識(shí)狀態(tài)的病人,10例病人中有8例滿(mǎn)足電生理的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)而接受治療,其中7例病人在治療后清醒。本研究納入15例符合電生理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的植物狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)病人,經(jīng)高頸段SCS治療,1例植物狀態(tài)病人和8例最小意識(shí)狀態(tài)病人被成功促醒,且電刺激后腦血流明顯增加(P<0.05)?？梢?jiàn)這種治療可能是重度意識(shí)狀態(tài)病人較為合適的方法。3.2長(zhǎng)期強(qiáng)制認(rèn)知康復(fù)頸部SCS能夠明顯增加同側(cè)半球腦血流,誘導(dǎo)感覺(jué)異常。本研究應(yīng)用頸部SCS治療時(shí),采用5Hz低頻電刺激,可以在促醒的同時(shí),誘發(fā)上肢抽動(dòng),而上肢的抽動(dòng)能誘導(dǎo)病人上肢神經(jīng)功能的康復(fù),相對(duì)于下肢而言,上肢的功能恢復(fù)得更好,表現(xiàn)在上肢能夠做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作。作者應(yīng)用5min刺激、30min間隔的刺激模式,通過(guò)誘導(dǎo)肢體抽動(dòng),防止肢體的廢用。作者推測(cè)應(yīng)用間斷SCS還可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù),以往發(fā)現(xiàn)過(guò)度的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激可導(dǎo)致肢體的強(qiáng)直和(或)痙攣。在臨床上將電極放置在C3~C4水平,發(fā)現(xiàn)頸部SCS能夠明顯增加病人大腦半球血流量,改善大腦血流,增加糖代謝。這種機(jī)制可能與電刺激激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的血管活性中樞有關(guān),也可能與頸部SCS降低交感神經(jīng)緊張有關(guān)。另外,高頸段SCS還能激活膽堿能上行網(wǎng)狀系統(tǒng)。體感誘發(fā)電位在長(zhǎng)期昏迷病人中常常表現(xiàn)為波幅變低和潛伏期的延長(zhǎng)。P14以上的電位一般認(rèn)為是延髓電位,是刺激正中神經(jīng)后在軀體感覺(jué)皮質(zhì)最早出現(xiàn)的電活動(dòng),長(zhǎng)期昏迷病人中主要表現(xiàn)為潛伏期的延長(zhǎng)。對(duì)貓行高頸髓SCS,發(fā)現(xiàn)α波增加,慢波減少,反映腦局部血流量的增加,同時(shí)激活腦干上行激活系統(tǒng)。Tsubokawa等應(yīng)用DBS治療植物狀態(tài)病人,刺激單側(cè)完好大腦的丘腦中央中-束旁核復(fù)合體能夠產(chǎn)生強(qiáng)烈的促醒效果。6個(gè)月雙盲交叉研究報(bào)道:應(yīng)用雙側(cè)DBS刺激最小意識(shí)狀態(tài)病人丘腦中央中核和束旁核復(fù)合體治療,顯示較好的治療效果。本研究中發(fā)現(xiàn)很多重度意識(shí)障礙的病人并不適合立體定向手術(shù)植入電極,多數(shù)進(jìn)行顱腦手術(shù)。作者猜測(cè)5HzSCS治療最小意識(shí)狀態(tài)病人可誘導(dǎo)上肢抽動(dòng),促進(jìn)運(yùn)動(dòng)