宮腔內(nèi)人工授精影響因素與妊娠率的關(guān)系

宮腔內(nèi)人工授精影響因素與妊娠率的關(guān)系

宮內(nèi)內(nèi)人工繁殖（iui）是一種簡(jiǎn)單方便的輔助生殖技術(shù)。盡管對(duì)男性不育因素、宮頸因素、免疫因素和未知原因的妊娠和妊娠率有很多影響，但影響其臨床妊娠率的因素很多。每個(gè)生殖中心都分析了不同影響因素的臨床妊娠率之間的關(guān)系，成功率僅為5%15%。本文回顧性分析本生殖醫(yī)學(xué)科159例252個(gè)周期IUI臨床資料,探討各影響因素與臨床妊娠率的關(guān)系,報(bào)告如下。數(shù)據(jù)和方法1.臨床資料選取回顧分析2008年9月～2009年9月我院生殖醫(yī)學(xué)科的159例252個(gè)IUI周期的臨床資料?；颊吣挲g22～41歲,平均年齡28.46±4.0歲,平均不孕年限3.24±2.42年。所有入選病例至少有一側(cè)輸卵管通暢,各周期不孕婦女HCG注射日子宮內(nèi)膜均為A型(“三線(xiàn)征”)。2.方法(1)肌肉注射-gonafig刑法周期第10天起B(yǎng)超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育,至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14mm時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿黃體生成素(luteinizinghormone,LH)峰,出現(xiàn)LH峰后24～40h左右行IUI。②人絕經(jīng)期促性腺激素(humanmenopausalgonadotrophin,HMG)促排卵周期:從月經(jīng)第5天開(kāi)始用藥,75u/d,連用5d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況增減劑量,卵泡直徑達(dá)18mm時(shí)肌肉注射HCG5000～10000u,24～36h后行IUI。③FSH+HMG:從月經(jīng)第5天開(kāi)始用藥,麗申寶75u/d,連用5d后,卵泡直徑達(dá)12-13mm時(shí)加用HMG75u/d,并調(diào)節(jié)用量至成熟,注射HCG24～36h后行IUI;LE+HMG:月經(jīng)周期第五天服用來(lái)曲唑片(2.5mg/片,北京諾華公司)5mg/qd×5d,B超監(jiān)測(cè)卵泡大小,接著加用HMG(75u/支)1支/天,根據(jù)卵泡大小調(diào)整用量直至成熟,注射HCG24～36h后行IUI。(2)病例年齡分組不孕原因及分組根據(jù)患者孕產(chǎn)史分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。按照具體的不孕原因分為:男性少弱精、免疫性不孕、宮頸因素不孕、高泌乳素血癥、輸卵管因素不孕、排卵障礙、多囊卵巢綜合征(PCOS)、不明原因不孕。按照患者年齡分為≤30歲、31～35歲、>35歲3組。按照患者的不孕年限分為1～2年、2～5年、>5年3組。(3)u3000沉渣沉渣的制備男方禁欲3～7d,通過(guò)手淫法將精液采集到無(wú)菌潔凈的培養(yǎng)皿中,放入37℃溫箱充分液化30min,把2.0mL80%PureSpermTM置于圓錐離心管中,用吸管抽2.0mL40%PureSpermTM放置于80%PureSpermTM上,小心地把液化的精液放置于40%PureSpermTM上,350～400g離心20min,取沉渣用2.0mL洗精培養(yǎng)基混懸,250g離心5min,取沉渣用洗精培養(yǎng)基混懸,計(jì)數(shù)待用。(4)精子懸液的制備受者取膀胱截石位,暴露宮頸后,生理鹽水清潔宮頸及陰道穹隆部,用1ml的注射器與特制的無(wú)損傷導(dǎo)管連接,一次性使用醫(yī)用導(dǎo)管(濟(jì)南晨生醫(yī)用硅橡膠制品有限公司),吸取經(jīng)處理后的精子懸液0.5ml,將導(dǎo)管輕輕放入宮腔,于2～3min將精子懸液注入后,緩慢取出導(dǎo)管,臀高位仰臥30-40min。(5)黃帝支持對(duì)受術(shù)者均行黃體支持,使增生期子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化,于確定排卵日起,每日肌注黃體酮40mg共14天。(6)妊娠合并妊娠合并妊娠的確定IUI后14d,通過(guò)尿妊娠免疫試驗(yàn)或血β-HCG檢測(cè)確定是否妊娠。IUI后7周復(fù)查B超,檢測(cè)到孕囊、卵黃囊及心臟搏動(dòng)者確定為臨床妊娠。3.統(tǒng)計(jì)處理用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。妊娠合并情況159例患者行252個(gè)IUI周期,共獲得臨床妊娠36例,其中逆行射精1例成功妊娠,周期妊娠率14.3%。無(wú)發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征,輸卵管妊娠1例。1.fshle+hgm方案159例患者進(jìn)行了252個(gè)IUI周期,周期妊娠率14.3%(36/252),累積妊娠率22.6%(36/159)。行NC方案108例,妊娠數(shù)11例(10.2%);HMG方案100例妊娠數(shù)14例(14%),FSH(LE)+HMG方案組39例,妊娠數(shù)11例(28.2%),其他促排方案5例。結(jié)果:促排卵方案組妊娠率均高于NC方案組,三方案組相比差異顯著(χ2=7.52,0.01<P<0.05),HMG方案組與NC方案組相比差異不顯著(χ2=0.71,P>0.5),FSH(LE)+HMG方案組和NC方案組差異極顯著(χ2=7.31,P<0.01),促排卵方案組之間無(wú)顯著差異(χ2=3.84,P=0.05),見(jiàn)表1。2.妊娠患者不同周期臨床妊娠情況252個(gè)治療周期行宮腔內(nèi)人工授精,妊娠36例,其中小于等于30歲組有114例176個(gè)周期,臨床妊娠32例;30～35歲組有30例58個(gè)周期,臨床妊娠3例;大于等于35歲組有15例18個(gè)周期,妊娠1例。各組之間差異有顯著性(P<0.05);按照患者的不孕年限分為1～2年、2～5年、>5年3組。不孕1～2年有75例113周期,臨床妊娠19例;2～5年63例91周期,妊娠14例;5年以上17例48周期;妊娠3例。各組之間無(wú)顯著差異(P>0.05),但周期妊娠率隨年齡增加而明顯降低,見(jiàn)表2。3.進(jìn)行二次uiii注射HCG24～36h后行IUI,行IUI前檢測(cè)是否排卵,行IUI后24h檢測(cè)卵泡,若已排卵,建議進(jìn)行第二次IUI,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示各組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表34.妊娠合并運(yùn)行情況對(duì)每例患者行IUI周期數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示治療1個(gè)周期者95例,妊娠23例;2個(gè)周期者44例,妊娠11例;3個(gè)周期者15例,妊娠3例;4個(gè)周期者,2例,5個(gè)周期者,3例,均無(wú)妊娠。各組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表45.影響兩組患者理化指標(biāo)的分析159例患者按照孕產(chǎn)史分為原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕;按照不孕原因分為弱精癥、PCOS、高泌乳素血癥、免疫性因素、慢性宮頸炎和不明原因不孕,輸卵管因素和排卵障礙由于例數(shù)太少不被分析在內(nèi),只有弱精癥組合和不明原因組差異顯著(P<0.05),其他各組之間差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表5。其他輔助生殖技術(shù)的效果IUI是治療不孕癥的常用手段,早在二世紀(jì)Talmud就提出人工授精的可能性。近二十年來(lái),醫(yī)學(xué)助孕技術(shù)發(fā)展日新月異,誘發(fā)排卵藥物的改進(jìn)、精子處理技術(shù)的提高、處理液的更新等,IUI的臨床應(yīng)用有了很大的進(jìn)步。IUI較其他輔助生殖技術(shù)花費(fèi)少,侵襲性較小,操作簡(jiǎn)單方便,所以在采用其他輔助生殖技術(shù)之前首先采用IUI技術(shù),容易為不孕夫婦所接受。但是其成功率較低是困擾患者和醫(yī)務(wù)工作者的主要問(wèn)題,對(duì)IUI成功率影響因素的研究成為熱點(diǎn),觀點(diǎn)不一。本研究對(duì)本科2008年9月～2009年9月就診的159例患者從促排卵方案、年齡、不孕年限、人工授精時(shí)機(jī)、治療周期數(shù)、不孕原因六個(gè)影響因素分析結(jié)果如下。1.促排周期妊娠率低本文結(jié)果表明,促排卵IUI妊娠率高于自然周期妊娠率,促排卵方案組中單純應(yīng)用HMG與NC方案相比差異不顯著。FSH(LE)+HMG方案組與NC方案相比差異極顯著。這說(shuō)明促排卵聯(lián)合IUI使妊娠率升高,我們的結(jié)論與KhalidMR等的結(jié)論相一致。HMG方案組與NC方案相比差異不顯著?？紤]與應(yīng)用HMG后致高LH血癥,降低卵泡的質(zhì)量,使受孕率差異與NC方案不顯著。自然周期卵泡期的長(zhǎng)短因人而異,卵泡直徑14～24mm之間的任何時(shí)候都有可能排卵,LH峰的波形亦不穩(wěn)定,卵子排出后可授精時(shí)間僅12～16h,因此授精時(shí)機(jī)難以把握,再加上自然周期排卵一般為一個(gè),可能是造成自然周期妊娠率偏低的主要原因;促排周期增加了排卵的數(shù)目和改善了卵泡的發(fā)育,HCG誘導(dǎo)排卵后多個(gè)卵泡的不同步破裂增加了精卵結(jié)合的幾率,再者使用HCG后24～36h正是卵子從卵泡釋出的時(shí)間,便于把握授精時(shí)機(jī),可能是促排周期妊娠率明顯增加的原因,但促排卵治療除增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外,對(duì)患者的卵巢、乳房、子宮內(nèi)膜均具有潛在的影響,并可能增加多胎、卵巢過(guò)度刺激等風(fēng)險(xiǎn)。從數(shù)據(jù)可以看出FSH(LE)+HMG可提高妊娠率到28.2%,其中雙胎妊娠例數(shù)2例,三胎1例(建議患者減胎,拒絕,孕8周B超檢查其中一胎兒停止發(fā)育),同時(shí)我們對(duì)卵泡數(shù)量超過(guò)6個(gè)以上的,建議改行試管嬰兒(IVF-ET)。以免放棄周期給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理的不適。由于FSH(LE)+HMG方案組例數(shù)較少且FSH及LE價(jià)格比較昂貴,有待于進(jìn)一步的觀察。但是自然周期和促排卵方案相比具有減輕病人壓力,減少藥物引起的副作用的優(yōu)點(diǎn),所以對(duì)于可正常排卵的患者,建議盡量采用自然周期。2.妊娠率與年齡的相關(guān)性表1已有的研究表明:隨著患者年齡增加特別是35歲以上者,卵巢儲(chǔ)備功能下降,生育能力明顯降低,其原因可能與卵子質(zhì)量下降、子宮內(nèi)膜容受性降低、卵巢甾體激素生成能力減退有關(guān)。這與本研究結(jié)果相符≤30組和大于30組相比差異顯著(χ2=6.4,0.01<P<0.05),30～35組和≥35組相比累積妊娠率呈下降趨勢(shì);不同不孕年限間無(wú)明顯差異,但周期妊娠率亦呈下降趨勢(shì)。這說(shuō)明年齡越大治愈難度越大,且超過(guò)35歲者,易發(fā)生胎兒畸形,提示患者應(yīng)及早就醫(yī)。3.時(shí)間的確定精子在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境內(nèi)可存活2天左右,排卵后卵子最佳授精的時(shí)間為12～16h,故授精時(shí)間在排卵前48h至排卵后12h內(nèi)最容易成功。本研究中借助陰道B超在行IUI前檢測(cè)卵泡確定是否排卵,結(jié)果發(fā)現(xiàn)排前、排后和前后各一次三組無(wú)明顯差異(χ2=0.47,P>0.5),提示距排卵時(shí)間越近妊娠成功率越高,與每周期行IUI1次或2次關(guān)系不大。4.妊娠的治療周期國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)治療周期數(shù)與妊娠率的關(guān)系也有不同的觀點(diǎn):IngeMCuster等對(duì)合適的IUI治療次數(shù)進(jìn)行了回顧性Cohort分析,涉及3714對(duì)夫婦的15303個(gè)IUI周期,平均每周期繼續(xù)妊娠率為5.6%,3周期的累積妊娠率為30%,7周期為41%,9周期為45%,因此他們認(rèn)為可規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行至少9周期的IUI治療;郝翠芳等認(rèn)為3次以上IUI的治療周期數(shù),并不能相應(yīng)增加妊娠率;對(duì)于治療3個(gè)周期未妊娠的患者,建議轉(zhuǎn)入IVF-ET治療。本研究中治療1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)周期其累積妊娠率無(wú)明顯差異,超過(guò)3個(gè)周期的臨床妊娠周期數(shù)均為0,可能與本資料中3個(gè)周期以上例數(shù)太少有關(guān)。人工授精過(guò)程中由于患者心理因素,很可能影響下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié),造成排卵紊亂,因此,筆者認(rèn)為連續(xù)3個(gè)IUI周期失敗者,建議行進(jìn)一步檢查不孕的原因或進(jìn)行其他輔助生殖技術(shù)治療。5.計(jì)算