高脂血癥診療常規(guī)

高脂蛋白血癥高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）就是普通所說(shuō)的高脂血癥，它是指血清脂蛋白濃度異常升高，能夠簡(jiǎn)樸地將其分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。心血管疾病在我國(guó)的發(fā)病率逐步增加。高膽固醇血癥、高血壓、吸煙被列為冠心病重要危險(xiǎn)因素。隨血膽固醇的長(zhǎng)久增高，冠心病事件的發(fā)生率增加，將血膽固醇長(zhǎng)久控制于適宜水平，不僅能夠防止動(dòng)脈粥樣硬化，并且能夠減輕動(dòng)脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。近年來(lái)，對(duì)高甘油三酯血癥在動(dòng)脈粥樣硬化中的意義的認(rèn)識(shí)正在加深。因此，在廣大人群中進(jìn)行高脂血癥的防治成為動(dòng)脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與生活調(diào)節(jié)對(duì)防治高脂血癥極為重要。調(diào)脂藥品能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥?！既朐涸u(píng)定〗病史采集要點(diǎn)1.現(xiàn)病史[1]高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者普通無(wú)自覺(jué)癥狀。[2]合并癥的癥狀：=1\*GB3①腹部癥狀：要詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以擬定與否有急性胰腺炎和脂肪肝等高脂血癥的合并癥=2\*GB3②全身性動(dòng)脈硬化的癥狀：通過(guò)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心絞痛、下肢間歇性跛行和運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言障礙等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動(dòng)脈和腦等重要靶器官動(dòng)脈周樣硬化的發(fā)病狀況。[3]普通狀況：甲狀腺功效低下所致的繼發(fā)性稿脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床體現(xiàn)，如便秘、納差、畏寒等，要注意詢(xún)問(wèn)2.既往史除系統(tǒng)回想，詢(xún)問(wèn)全身各系統(tǒng)的患病史外，要特別注意和繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)的即往史，要特別重要詢(xún)問(wèn)：[1]內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能低下等[2]腎臟疾?。喝缒I病綜合征等[3]肝臟疾?。喝缱枞渣S疸等[4]代謝性疾病：如痛風(fēng)、糖尿病等[5]用藥史：與否服用β受體阻滯劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、雌激素、噻嗪類(lèi)利尿劑等。3.個(gè)人史吸煙史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量等4.家族史詢(xún)問(wèn)家族中與否有同類(lèi)患者。體格檢查要點(diǎn)除常規(guī)查體外，應(yīng)特別注意：1、普通狀況：身高、體重、血壓、脈搏2、雙側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)3、頸動(dòng)脈血管雜音4、臍周血管雜音5、黃色瘤:高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃瘤多見(jiàn)于上、下眼瞼；腱黃瘤多位于伸側(cè)肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見(jiàn)于手掌、肘和臀部6、腹部壓痛診療與鑒別診療要點(diǎn)1.高脂血癥的診療原則：表1高脂血癥診療原則TC*（mmol/L）LDL-C?(mmol/L)HDL-C?(mmol/L)TG§(mmol/L)適宜范疇﹤5.20﹤3.12﹥1.04﹤1.70邊沿升高5.23-5.693.15-3.61升高﹥5.72﹥3.64﹥1.70減低﹤0.91*：總膽固醇；?：低密度脂蛋白；?：高密度脂蛋白；§：甘油三酯2.常見(jiàn)的鑒別診療：重要是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意下列疾病造成的繼發(fā)性高脂血癥：[1]糖尿病[2]甲狀腺機(jī)能低下[3]腎病綜合征[4]痛風(fēng)[5]肝臟疾病〖醫(yī)囑要點(diǎn)〗普通醫(yī)囑護(hù)理：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；飲食控制：低脂飲食輔助檢查化驗(yàn)檢查：[1]血、尿、便常規(guī)檢查，以與電解質(zhì)，血粘度，血凝分析；[2]檢測(cè)重要血脂參數(shù)：血清TC、LDL-C、HDL-C和TG；[3]和繼發(fā)性高脂血癥有關(guān)的檢查：檢查項(xiàng)目目的血糖、OGTT判斷有無(wú)糖尿病T3、T4、TSH、FT3、FT4理解甲狀腺功效尿常規(guī)、血肌酐、血尿素氮判斷腎臟功效血尿酸診療痛風(fēng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等理解肝臟功效特殊檢查必要時(shí)可檢測(cè)脂蛋白電泳和基因?qū)W檢查等特殊項(xiàng)目，以進(jìn)行高脂血癥的進(jìn)一步分型，或擬定治療方案治療計(jì)劃1.治療閾值和靶目的：根據(jù)高脂血癥患者與否為冠心病和與否存在冠心病的危險(xiǎn)因素制訂治療閾值和靶目的，具體見(jiàn)表2。表2中國(guó)血脂異常防治建議的血脂治療目的值和開(kāi)始治療的水平值病人狀況飲食療法開(kāi)始水平藥品治療開(kāi)始水平治療目的值動(dòng)脈粥樣硬化病(—)其它危險(xiǎn)因子(一)TC＞5.72mmol／LTC＞6.24mmol/LTC＜5.72mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＞4.16mmol／LLDL-C＜3.64mmol/L動(dòng)脈粥樣硬化病(—)其它危險(xiǎn)因子(十)TC＞5.20mmol/LTC＞5.72mmol／LTC＜5.20mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＞3.64mmol／LLDL-C＜3.12mmol／L動(dòng)脈粥樣硬化病(十)TC＞4．68mmol／LTC＞5.20mmol／LTC＜4.68mmol／LLDL-C＞2.60mmol／LLDL-C＞3.12mmol／LLDL-C＜2.60mmol／L2.治療辦法[1]治療性生活方式調(diào)節(jié)：重要涉及減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)、控制飲食等。[2]藥品治療：=1\*GB3①HMG—CoA還原酶克制劑(他汀類(lèi))：種類(lèi)和劑量：見(jiàn)表3。適應(yīng)證：合用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：涉及肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥肝臟毒性：重要體現(xiàn)為血ALT和AST增高其它：胃腸功效紊亂、惡心、失眠與皮疹等。禁忌癥：活動(dòng)性或慢性肝病是絕對(duì)禁用，相對(duì)禁忌：=2\*GB3②貝特類(lèi)藥品：種類(lèi)和劑量：見(jiàn)表3。適應(yīng)證：合用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。副作用：肌肉損害：涉及肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥肝臟毒性：重要體現(xiàn)為血ALT和AST增高其它：惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見(jiàn)頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)、陽(yáng)瘦或性欲減退。禁忌癥：嚴(yán)重的腎臟和肝病疾病=3\*GB3③煙酸類(lèi)藥品：種類(lèi)和劑量：見(jiàn)表3。適應(yīng)證：合用于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥副作用：重要是面色潮紅；高血糖；高尿酸血癥（或痛風(fēng)）；上消化道不適；肝毒性禁忌癥：糖尿病，高尿酸血癥和消化性潰瘍時(shí)禁用。=4\*GB3④膽酸鰲合劑：重要通過(guò)阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，減少血中膽固醇濃度，但由于副作用較大，現(xiàn)在已極少使用。=5\*GB3⑤其它：重要有中藥、不飽和脂肪酸等。這些藥品即使有輕中度的降脂作用，但對(duì)臨床預(yù)后的影響還需進(jìn)一步研究。表3不同降脂藥品的劑量范疇藥品種類(lèi)劑量范疇洛伐他汀20-80mg，QN辛伐他汀20-80mg，QN普伐他汀20-40mg，QN氟伐他汀20-80mg，QN阿托伐他汀10-80mg，QN非諾貝特200mg，QD苯扎貝特400mg，QD吉非羅齊600mg，BID緩釋型900mgQD煙酸1.5—3g／天口服3.藥品選用：[1]高甘油三酯血癥：重要選用貝特類(lèi)藥品。[2]高膽固醇血癥：重要選用他汀類(lèi)藥品。[3]混合性高脂血癥：當(dāng)甘油三酯<500mg/dL時(shí)，首先減少LDL-C，待LDL-C達(dá)標(biāo)后再考慮將甘油三酯；如甘油三酯>500mg/dL,首先降甘油三酯，亦防發(fā)生急性胰腺炎。[4]低高密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先按高甘油三酯血癥的原則治療。對(duì)單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)藥品。〖病程觀(guān)察〗一病程觀(guān)察在降脂藥品使用的過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)不良反映，具體操作見(jiàn)表5表5降脂藥品不良反映監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目隨訪(fǎng)計(jì)劃頭痛、消化不良等治療前評(píng)價(jià)患者有無(wú)上述癥狀，開(kāi)始用藥后6-8周再次評(píng)價(jià)癥狀肌痛、肌無(wú)力治療前觀(guān)察有無(wú)肌肉癥狀和檢查CK水平。開(kāi)始治療后6-12周評(píng)價(jià)肌肉癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力等癥狀時(shí)再檢測(cè)CK水平ALT、AST治療前檢測(cè)ALT/AST，約治療后12周左右再次