術(shù)前準備和評估

術(shù)前準備與評定麻醉前準備與手術(shù)前準備在涵義上并無嚴格的區(qū)別，由于它們的目的和重要內(nèi)容是相似或完全一致的，因此這兩個詞經(jīng)常是通用的，終究使用哪一種詞過完全取決于使用者的專業(yè)與習慣，醫(yī)師的任務之一是參加手術(shù)前的準備，但是他們不可能獨立地完畢麻醉前的全部任務，因此良好的術(shù)前準備需要麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完畢。在進行麻醉前準備的過程中有可能出現(xiàn)意見分歧，應當按照“最有助于病人”的原則協(xié)商一致，這點在解決急癥手術(shù)時顯得特別需要。例如，休克病人，普通需待休克得到糾正后才干進行麻醉和手術(shù)，但如果手術(shù)本身即是消除休克的手段，只能邊抗休克邊手術(shù)。又如對于高熱急癥手術(shù)，自然以減少溫度為安全，但不應規(guī)定降到正常或靠近正常，普通至，術(shù)中再行解決。禁食禁飲的目的，規(guī)定以及不進行禁食、禁飲的危害，應向病人及家眷（特別小兒家眷）解釋，成人12h禁食，4h禁飲，對嚴重創(chuàng)傷，急腹癥和產(chǎn)婦，雖距末餐進食已不不大于8h，由于胃排空延遲，亦應視作“飲胃”看待，小兒不耐饑餓，其禁食、禁飲需縮短，以防出現(xiàn)低血糖，≤36月禁奶和固體食物6h，禁飲2h，＞36月禁食8h,禁飲2h，如禁食延長應適宜進行靜脈輸液。全身狀況與各器官系統(tǒng)的檢診一、全身狀況1、精神狀態(tài)①與否緊張和焦慮，預計合作程度；②理解病人對手術(shù)及麻醉的規(guī)定與顧慮；③精神癥狀者，應請精神科會診。2、體溫上升或低于正常，表達代謝紊亂，狀況不佳，對麻醉耐受差。3、血壓升高，明確因素、性質(zhì)、波動范疇，同時理解治療及療效，與否累及心、腦、腎等器官，與否要進行解決再行手術(shù)。4、Hb＜/l或＞/l，麻醉時病人易發(fā)生休克，栓塞等危險，需在術(shù)前給糾正，＜3個月，術(shù)前Hb＞/l，＞3個月，Hb＞/l。5、血細胞比容以保持在30-35%，有利O2釋放。6、WBC嗜中性粒細胞增高及ESR增快，提示體內(nèi)存在急性炎癥，越嚴重麻醉耐受越差，術(shù)前需糾正。7、血小板＜6萬，凝血異常者，術(shù)前予以診療和糾正，現(xiàn)在，地區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)一例，血小板為6.5萬，麻醉后出現(xiàn)硬膜外血腫而致截癱。第三軍醫(yī)大以＜6.5萬為禁忌，而我們醫(yī)院由于骨科如脊椎手術(shù)水平有限，建議血小板＞8.5萬為準。8、尿糖陽性，應考慮有無糖尿病，需進一步檢查。9、尿蛋白陽性，應考慮有無腎實質(zhì)病變，產(chǎn)科結(jié)合血壓，考慮與否妊高癥。0、少尿、尿閉，應考慮有嚴重腎衰，麻醉耐受極差，因諸多藥品需腎排匯，術(shù)后易出現(xiàn)急性腎衰。1、基礎(chǔ)代謝高，麻醉藥用量大，氧耗大，麻醉不易平穩(wěn)，反之，麻醉藥用量小，麻醉耐受差，基礎(chǔ)代謝率（%）=0.75×P+0.74×脈壓-72，正常值-10∽+10%。2、凡全身狀況異常或重要器官障礙，術(shù)前、中、后均可請有關(guān)學科會診。二、呼吸系統(tǒng)術(shù)前有呼吸系統(tǒng)感染較無感染發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高出4倍。1、急性呼吸系統(tǒng)感染（涉及感冒），禁忌擇期手術(shù)，普通感染得到充足控制1-2周后施行，在臨床上，我們醫(yī)院往往以病人不發(fā)熱、肺部無炎癥而行手術(shù)，如急癥手術(shù)，加強抗感染，同時麻醉醫(yī)師避免吸入麻醉。2、肺結(jié)核（特別空調(diào)型）慢性肺膿腫，重癥支氣管擴張癥，應警惕在麻醉中感染，沿支氣管系統(tǒng)在肺內(nèi)擴散或造成健側(cè)支氣管堵塞，或出現(xiàn)大出血而起窒息，麻醉時普通用雙腔支氣管插管，而我們醫(yī)院現(xiàn)無雙腔氣管導管，有待改善。3、手術(shù)病人并存呼吸系統(tǒng)慢性感染和肺通氣功效不全并不罕見，其中以哮喘和慢支炎并存肺氣腫為常見，為減少并發(fā)癥，術(shù)前應充足準備。①肺功效實驗②中斷吸煙2周以上③應用抗生素，治療肺部感染④控制氣管和支氣管痙攣，如擬交感藥及甲基黃嘌呤或應用色甘酸鈉治療哮喘及腎上腺皮質(zhì)激素的應用，還應準備解決可能出現(xiàn)的危象。⑤胸部叩擊和體位引流，霧化吸入，促使痰液排出。⑥糾正營養(yǎng)不良，逐步增加運動，提高肺的代償能力。⑦治療肺心病。4、術(shù)前普通需做肺功效實驗的有：①每天吸煙＞1包②慢性咳嗽，不管有痰無痰③肥胖④支哮⑤支氣管炎或肺氣腫⑥神經(jīng)或肌肉疾?、呃奂袄吖腔蛐刈档年P(guān)節(jié)炎或骨骼畸形⑧全部進行胸或腹部手術(shù)的病人，涉及累及腹壁肌肉的手術(shù)，如腹壁或腹股溝的癥修補術(shù)。三、心、血管系統(tǒng)心臟病人能否承當手術(shù)，重要取決于心血管病變的嚴重度和病人的代償能力，以及其它器官受累狀況和需手術(shù)治療的疾病等，術(shù)前應含有完整的病史，如體格檢查，對應的特殊檢查及心功效檢查統(tǒng)計，同為心臟病，其嚴重程度不同，對麻醉和手術(shù)的耐受也各異。如房間隔缺損或室間隔缺損未伴肺動脈高壓，心功效較好（Ⅰ、Ⅱ級）者，其對麻醉和手術(shù)的耐受與無心臟病者并無明顯差別，有些心臟病人，難以耐受血流動力學的波動，非心臟手術(shù)，則須先行心臟手術(shù)，狀況改善后再行非心臟手術(shù)為宜。如重度二尖瓣狹窄。心功效分級及其意義現(xiàn)在，臨床上慣用的某些重要指標都是反映左心功效的，如CI（心指數(shù)），左室射血分數(shù)（EF）左室舒張末期壓（LVEDP）1、心律失常①竇性心律不齊多見于小朋友，普通無臨床重要性，竇性心律不齊是由于自主神經(jīng)對竇房結(jié)節(jié)奏點的張力強弱不勻所致，迷走神經(jīng)張力較強時易出現(xiàn)心律不齊，當心律增速時，心律多轉(zhuǎn)為勻齊。但如見于老年人則可能與冠心病有關(guān)，或提示病人可能有冠心病。②竇性心動過緩注意有無藥品（如β受體阻滯藥，強心苷類藥）影響。普通多見于迷走神經(jīng)張力過高，如無癥狀，多不需解決。如為病態(tài)竇房結(jié)所致，則宜作好應用異丙腎上腺素和心臟起博的準備。竇性心動過緩時出現(xiàn)室早可在心率增快后消失，不需針對室早進行解決。有主動脈關(guān)閉不全的病人如出現(xiàn)心動過緩則可增加血液返流量而加重心臟負擔，宜保持竇性心律于適宜水平。③竇性心動過速其臨床意見決定于病因，如精神緊張、激動、體位變化、體溫升高，血容量局限性，體力活動、藥品影響，心臟病變等，分析引發(fā)因素后評定和解決。對發(fā)熱、血容量局限性，藥品和心臟病變引發(fā)者，重要應治療病因，有明確指征時才采用減少心率的方法。④室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病，亦可見于器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功效亢進和藥品毒性反映。對癥狀嚴重或有器質(zhì)性心臟病或發(fā)作頻繁者，除病因治療外，在麻醉前控制其急性發(fā)作，控制后定時服藥防止其發(fā)作。⑤早搏一過性或偶發(fā)性房早或室早不一定是病理，但如發(fā)生40歲以上的病人，特別是發(fā)生和消失與體力活動量有親密關(guān)系者，則病人很可能有器質(zhì)性心臟病，應注意對原發(fā)病的治療，普通不影響麻醉的實施。室性早搏系頻發(fā)（＞5次/分鐘）或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對出現(xiàn)，或系多源性，或室早提前出現(xiàn)落在前一心搏的T波上（R-on-t）易演變成室性心動過速和室顫，需對其進行治療，擇期手術(shù)宜推遲。前很快，我們醫(yī)院一護士的母親做膽囊手術(shù)，并有頻發(fā)性室早，經(jīng)多方會診及術(shù)前充足準備與治療，手術(shù)安全結(jié)束。⑥陳發(fā)性室性心動過速普通為病理性質(zhì)，常伴有器質(zhì)性心臟病。如發(fā)作頻繁且藥品治療不佳，手術(shù)需有電復律和電除顫準備。⑦心房顫動最常見于風心病、冠心病、高心病、肺心病等可致嚴重心流動力學紊亂，心絞痛、昏厥，體循環(huán)栓塞和心悸不適。如果不適宜進行或尚未進行藥品復律或電復律治療，麻醉前宜將心室率控制在80次/分鐘左右，最少不適宜＞100次/分鐘。⑧傳導阻滯A、右束支傳導妨礙滯多屬良性，普通無心肌病，手術(shù)與麻醉可無顧慮。B、左束支傳導阻滯多提示有心肌損害，常見于動脈硬化高血壓、冠心病患者，普通不致產(chǎn)生血流動力學紊亂。C、雙分支阻滯涉及右束傳導妨礙滯合并左前分支或左后分支妨礙滯左束支傳導妨礙滯，多為前者。左前分支較易阻滯，左后分支較粗，有雙重血供，如出現(xiàn)妨礙滯多示病變重。雙分支阻滯有可能出現(xiàn)三分支妨礙滯或發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。對這類病人宜有心臟起搏準備，不適宜單純依靠藥品。D、Ⅰ度房室傳導阻帶普通不增加麻醉與手術(shù)的困難。E、Ⅱ度房室傳導阻滯Ⅰ型（莫氏Ⅰ型）HR＜50次/分，宜有心臟起搏的準備，Ⅱ度房室傳導阻滯（莫氏Ⅱ型）Ⅱ型，幾乎屬于器質(zhì)性病變，易引發(fā)心流動力學紊亂和阿一斯綜合癥。宜有心臟起搏的準備。F、Ⅲ度房室傳導阻帶施行手術(shù)，應考慮安裝起搏器或作心臟起搏的準備。2、先天性心臟病的術(shù)前預計和準備①房缺、室缺如果心功效Ⅰ、Ⅱ級或無心力衰竭史，普通手術(shù)麻醉無特殊。②房缺、室缺伴肺動脈高壓、死亡率高，除急癥手術(shù)外，普通手術(shù)應推遲。③房缺、室缺并存主動脈縮窄或動脈導管未閑，應先治療畸形，再擇期手術(shù)。④房缺、室缺、伴輕度肺動脈狹窄，不是擇期手術(shù)的禁忌，但重度術(shù)中易發(fā)生急性右心衰，禁忌擇期手術(shù)。⑤法洛四聯(lián)癥，擇期手術(shù)危險性極大，禁忌擇期。3、缺血心臟病病人，圍手術(shù)期發(fā)作心梗，其死亡率高，故術(shù)前應明確。①是存在心絞痛及嚴重程度A、病史中如有下列狀況應高度懷疑并存缺血性心臟病：糖尿病、高血壓病、肥胖、嗜煙、高血脂，左室肥厚（心電圖示），周邊動脈硬化，不明因素的，心動過速和疲勞。B、缺血心臟病的典型征象有：緊束性胸痛，并向臂內(nèi)側(cè)或頸部放射、運動、嚴寒、排便或飲餐后出現(xiàn)呼吸困難，端正呼吸，陳發(fā)性夜間呼吸困難，周邊性水腫，家族中有冠狀動脈病變史，有心肌梗死史和心臟擴大。C、對臨床上高度懷疑有缺血性心臟病的病人，術(shù)前應根據(jù)病人具體狀況作運動耐量實驗超聲心動圖檢查，或作冠狀動脈造影等。D、判斷心絞痛嚴重程度。②與否發(fā)生心梗，明確近來一次的發(fā)作時間。A、心梗后3月手術(shù)者再梗死發(fā)生率為27%，6個月內(nèi)手術(shù)為11%，而6個月后手術(shù)為4-5%。B、心梗后6個月內(nèi)施行手術(shù)，心梗和死率明顯高于6個月后來施行者。C、對有心肌梗死的病人，擇期手術(shù)應推遲到發(fā)生梗死6個月后來再進行，同時在麻醉前應盡量做到：a、心絞痛癥狀已消失b、充血性心力衰竭的癥狀已基本控制c、心電圖無房早或每分鐘＞5次的室早d、BUN＜17.8mol/l血鉀＞3mmol/l③心臟功效評級及代償功效狀況由于能心梗的治療方面進步，并考慮到不同病人心梗范疇和對心功效影響不一，現(xiàn)認為不適宜硬性規(guī)定一律間隔6個月不可。重要評價病人現(xiàn)在的心肌缺血和心功效狀況，但由于我們這級醫(yī)院的醫(yī)療水平限制，建議以6個月后來為好，對應癥手術(shù)，解決要注意心功效的維護，盡量保護氧供需平衡。4、對近期（2個月內(nèi)）有充血性心力衰竭以及正處在心衰中的病人，不適宜行擇期手術(shù)，急癥手術(shù)當屬例外，有的急癥手術(shù)本身即是為了改善病人的心衰而進行，如有心衰的妊高征，施行剖宮產(chǎn)屬于這種狀況。5、心臟瓣膜病人的麻醉危險重要取決于病變的性質(zhì)及其心功效的損害程度。①盡量識別是以狹窄為主，還是以關(guān)閉不全為主，還是兩者皆有，普通以狹窄為主的病變發(fā)展較關(guān)閉不全者快速。②重癥主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄極易并發(fā)嚴重心肌缺血，心律失常（房撲或房顫）和左心衰、亦易發(fā)發(fā)心腔血檢形成和栓子脫落，危險性極高，禁忌施行擇期手術(shù)。③心瓣膜關(guān)閉不全，對麻醉手術(shù)耐受力尚可，但易繼發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎或缺血性心肌變化，且可能猝死。④對各類心臟瓣膜病人術(shù)前常規(guī)用抗生素，以防止細菌性心內(nèi)膜炎。⑤心臟辨膜病病人術(shù)前應予以抗凝治療，以防止心臟內(nèi)血栓脫落等并發(fā)癥，如屬急診，術(shù)前需用魚精蛋白中斷抗凝。6、高血壓高血壓手術(shù)麻醉安危取決于與否并存繼發(fā)性重要臟器損害及程度，涉及大腦功效，冠狀動脈供血，心肌功效和腎功效，如心腦臟腎等重要器官無受累的體現(xiàn)，功效良好，則手術(shù)與麻醉危險與普通人無異，高血壓擇期手術(shù)普通應血壓得到控制后施行，現(xiàn)認為收縮壓比舒張壓升高危害更大，故更重視對收縮壓的控制。對數(shù)年的高血壓，不要很快降至正常，應緩慢平穩(wěn)降壓，舒張壓力不不大于110mmHg應延期手術(shù)，普通高血壓患者，治療目的為＜140/90mmHg，糖尿病或腎病者應＜130/80mmHg,未經(jīng)治療的高血壓，術(shù)中血壓不穩(wěn)，波動大，急劇增高時可致中風，伴左心室肥大的高血壓病人本身已存在心肌缺血的基礎(chǔ)，嚴重低血壓易致心肌梗死?？垢哐獕核幤罚胀ㄓ弥潦中g(shù)日晨，在臨床上以前我們醫(yī)院的醫(yī)師，由于交待病人禁食，禁飲也把高血壓藥停止，術(shù)前2h飲少量的清淡液對麻醉和手術(shù)沒多大影響。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1、糖尿病對于我們這級醫(yī)院經(jīng)常碰到為糖尿病、重點介紹糖尿病，麻醉和手術(shù)可促病情惡化，若術(shù)前適宜治療，全部輕型和多數(shù)重型病人都能夠控制血糖，糾正代謝紊亂，改善或消除并發(fā)癥，使麻醉和手術(shù)順利進行。擇期手術(shù)，術(shù)前控制原則①無酮血病，尿酮陰性②空腹血糖8.3mmol/l下列，以6.1-7.2mmol/l為準，最高勿超出11.1mmol/l。③尿糖為陽性或弱陽性④糾正代謝紊亂，心血管異常，無“三多一少”⑤合并酮癥酸中毒病人絕對嚴禁麻醉手術(shù)，需緊急解決，待病情穩(wěn)定數(shù)月后再行手術(shù)。⑥手術(shù)日晨不應使用口服降糖藥，維持血糖最佳水平的手術(shù)患者，最佳用胰島素。急癥手術(shù)術(shù)前控制原則：①尿酮消失②空腹血糖控制和維持在8.3-11.1mmol/L③酸中毒糾正緊急手術(shù)：術(shù)前檢查、準備、治療和麻醉手術(shù)同時行行。術(shù)前正規(guī)胰島素指征：①除不影響進食的小手術(shù)，輕型糖尿癥，均術(shù)前2-3日開始合理使用。②對術(shù)前使用長效或中效胰島素，術(shù)前1-3日應改用正規(guī)胰島素。③酮癥酸中毒病人。2、婦女月經(jīng)期間，不適宜此時行擇期手術(shù)五、肝1、多數(shù)麻藥對肝功效都有臨時性影響，手術(shù)創(chuàng)傷和失血，低血壓和低氧血癥，長時間使用縮血管藥等，均使肝血流量減少和供氧局限性，嚴重可引發(fā)肝細胞功效損害，特別對原已有肝病的病人其影響更加明顯。2、肝功效不全評定分級①1-3分為輕度肝功效不全，4-8分為中度肝功效不全，9-12分為重度肝功效不全。②肝病合并出血，或有出血傾向時，提示有多個凝血因子缺少或局限性。③當凝血酶原時間延長，凝血酶時間延長，部分凝血活酶時間明顯延長，纖維蛋白原和血小板明顯減少提示DIC，示肝已壞死，禁忌任何手術(shù)。3、肝病病人的麻醉手術(shù)耐受力預計①輕度肝功效不全，影響不大②中度，耐受力減退，術(shù)中后易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，擇期需作較長久的嚴格準備。③重度如肝硬化（晚期），常并存嚴重營養(yǎng)不良，消瘦、貧血、低蛋白血癥，大量腹水、凝血功效障礙，全身出血或肝昏迷前期腦病，危險性極高，禁忌任何手術(shù)。④急性肝炎，除緊急急救手術(shù)外，禁忌施行手術(shù)。4、保肝治療①高碳水化合物，高蛋白飲食，以增加糖原儲藏和改善全身狀況。②間斷予以白蛋白，以糾正低蛋白血癥。、③小量多次輸新鮮全血，糾正貧血和提供凝血因子。④予以大量維生素B、C、K⑤改善肺通氣⑥限制鈉鹽，利尿或放出腹水，注意水、電解質(zhì)平衡。六、腎1、對急、慢性腎病而言，任何麻醉藥、手術(shù)創(chuàng)傷和失血、低血壓、輸血反映、脫水、感染和使用抗生素等因素，都能夠造成腎血流明顯減少，產(chǎn)生腎毒物質(zhì)，加重腎功效克制和損害。2、慢性腎衰或急性腎病，禁忌行任何擇期手術(shù)，慢性腎衰人工腎透后，能夠手術(shù)，但對于麻醉手術(shù)的耐受仍差。3、慢性腎病，并存其它病，術(shù)前應盡量予以對的判斷和治療。如①高血壓或動脈硬化②心包炎或心包填塞③貧血④凝血機制異常⑤代謝和內(nèi)分泌紊亂。4、術(shù)前準備：原則：維持正常腎血流量和腎小球濾過率①補足血容量，避免低血容量性低血壓引發(fā)的腎缺血②避免用縮血管藥，必要時可選多巴胺。③保持充足尿量，術(shù)前均需靜脈補液，必要時并用利尿劑。④糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂。⑤避免用對腎有明顯毒物害的藥品。⑥避免用通過腎排泄的藥品。⑦有尿感，術(shù)前須控制。⑧有尿毒癥，術(shù)前人工腎或腹膜透析，在術(shù)前最后一次透析后應一次全方面的血液和尿液的有關(guān)檢查。七、水、電解質(zhì)和酸堿平衡術(shù)前理解水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)，如異常應適應糾正，我們醫(yī)院如婦產(chǎn)科，國家施行降價手術(shù)補貼則未查血離子及血糖，其實這是在給自己設(shè)陷井。當患者由于低鉀、低鎂或高鎂、低鈣等引發(fā)的醫(yī)療事故，則沒根據(jù)，白糖不屬于水、電解質(zhì)和酸堿平衡范疇，但順便講一講，外省就是由于產(chǎn)婦術(shù)前未查血糖，不理解產(chǎn)婦術(shù)前為糖尿病病人，使患兒出現(xiàn)低血糖而產(chǎn)生官司，有許多醫(yī)院為此付出幾十萬的賠償費。八、特殊病人術(shù)前預計與準備1、慢性酒精中毒①對疑有慢性酒精中毒，手術(shù)推遲。②對酒精中毒，需全方面理解需要器官的損害度，對正出現(xiàn)的戒酒綜合癥及其療效進行評定。③在戒酒期間禁作擇期手術(shù)。④急診手術(shù)前，可予以安定類藥品，是現(xiàn)在治療震顫譫妄的最佳藥品，同時予以大量維生素B和補充營養(yǎng)。⑤對偶然大量飲酒致急性酒精中毒，如急診手術(shù)，對多個麻藥的耐受性并不增加特異性，但對麻藥的需要量可能明顯減少。2、飽胃病人①急診手術(shù)，6小時內(nèi)攝入食物的病人不可進行麻醉，這是最低程度的時間。②在緊急下（如威脅生命、肢體或器官的狀況），若延緩