中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范

中國(guó)短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范（）前言短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemicattack，TIA）是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功效障礙，TIA與缺血性卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證明TIA是急性缺血性腦血管病之一，是完全性缺血性卒中的危險(xiǎn)信號(hào)。年我國(guó)TIA流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人標(biāo)化的TIA患病率為2.27%，知曉率僅為3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。研究估算，全國(guó)有2390萬TIA患者，意味著TIA已成為中國(guó)沉重卒中負(fù)擔(dān)的重要推手。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TIA患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，能夠明顯減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也是減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳辦法。為進(jìn)一步推動(dòng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程的順利進(jìn)行，規(guī)范管理腦卒中高危人群，特編寫《短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范》。一、短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應(yīng)用1.指導(dǎo)規(guī)范1.1從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥30分鐘者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)定，在4.5小時(shí)內(nèi)癥狀仍不恢復(fù)者應(yīng)考慮溶栓治療。1.2在有條件的醫(yī)院，盡量采用彌散加權(quán)磁共振（DWI）作為重要診療技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診療為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診療為TIA。對(duì)無急診DWI診療條件的醫(yī)院，盡快、盡量采用其它構(gòu)造影像學(xué)檢查，對(duì)于24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦對(duì)應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診療為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診療為臨床確診TIA。1.3對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)原則診療不含有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時(shí)的定義，診療為臨床確診TIA。2.證據(jù)2.1典型的“時(shí)間－癥狀”TIA的概念源于20世界50～60年代。1958年，出名神經(jīng)病學(xué)專家MillerFisher提出了TIA概念的雛形，初次提出了TIA的臨床特性：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，但大多數(shù)發(fā)作5至10分鐘。2.21965年第四屆普林斯頓會(huì)議以及1975年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院公布的《腦血管病分類大綱》擬定了傳統(tǒng)的基于“時(shí)間－癥狀”的TIA定義：“忽然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功效障礙，持續(xù)時(shí)間不超出24小時(shí)，且除外非血管源性因素”。2.3年，美國(guó)TIA工作小組提出了新的定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引發(fā)的短暫性神經(jīng)功效缺損，典型臨床癥狀持續(xù)不超出1小時(shí)，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。2.4年，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AmericanStrokeAssociation，ASA）再次更新了TIA的定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功效障礙”。TIA定義的演變過程，體現(xiàn)出人們對(duì)TIA這一疾病認(rèn)識(shí)的逐步進(jìn)一步。在影像學(xué)檢查尚不發(fā)達(dá)的20世界70年代以前，人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持續(xù)時(shí)間來定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，彌散加權(quán)成像（DiffusionWeightedImaging，DWI）等核磁共振檢查技術(shù)的逐步普及，對(duì)傳統(tǒng)“時(shí)間－癥狀”TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，在由“傳統(tǒng)時(shí)間－癥狀”定義診療下的TIA患者中，30%～50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，年AHA對(duì)TIA定義進(jìn)行了更新，新TIA定義認(rèn)為有無梗死病灶是鑒別診療TIA和腦梗死的唯一根據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時(shí)間，新的定義淡化了“時(shí)間一癥狀”的概念，強(qiáng)調(diào)了“組織學(xué)損害”。另外，新定義還將脊髓缺血造成的急性短暫性神經(jīng)功效缺損也歸入TIA的范疇。傳統(tǒng)定義與新定義的比較見表1。二、TIA早期診療與評(píng)價(jià)1.指導(dǎo)規(guī)范1.1TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，優(yōu)化醫(yī)療資源配備，建立以ABCD2評(píng)分分層以及影像學(xué)為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動(dòng)TIA的評(píng)定與二級(jí)防止。1.2新發(fā)TIA按急癥解決，如果患者在癥狀發(fā)作72小時(shí)內(nèi)并存在下列狀況之一者，建議入院治療：（1）ABCD2評(píng)分≥3分；（2）ABCD2評(píng)分0～2分，但不能確保系統(tǒng)檢查2天內(nèi)能在門診完畢的患者；（3）ABCD2評(píng)分0～2分，并有其它證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。1.3對(duì)新發(fā)TIA患者進(jìn)行全方面的檢查及評(píng)定（圖1）。檢查及評(píng)定內(nèi)容涉及：1.3.1普通檢查：評(píng)定涉及心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功效及快速血糖和血脂測(cè)定。1.3.2血管檢查：應(yīng)用血管成像技術(shù)（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。全腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）術(shù)前評(píng)定的金原則。1.3.3側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)藏評(píng)定：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評(píng)定側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)藏，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。1.3.4易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、MRI及TCD微栓子監(jiān)測(cè)有助于對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.3.5心臟評(píng)定：疑為心源性栓塞時(shí)，或45歲下列頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）和（或）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多栓子來源。1.3.6根據(jù)病史做其它有關(guān)檢查2.證據(jù)2.1ABCD2評(píng)分公布于年，該評(píng)分用于預(yù)測(cè)TIA后2天內(nèi)卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其評(píng)分內(nèi)容與ABCD評(píng)分相比，增加了糖尿病這一危險(xiǎn)因素。ABCD2評(píng)分來自于四組人群累計(jì)2893人的隊(duì)列研究，成果顯示高危組（6～7分）、中危組（4～5分）和低危組（0～3分）患者在TIA后2天內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別為8.1%、4.1%和1.0%，有很高的卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)在，ABCD2評(píng)分是ABCD評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最廣泛的評(píng)分，并且在我國(guó)人群中也進(jìn)行了較好的驗(yàn)證。2.2現(xiàn)在，隨著影像學(xué)技術(shù)的日益普及推廣，影像學(xué)對(duì)TIA后卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的作用被逐步重視。如果臨床體現(xiàn)為TIA患者存在新發(fā)腦梗死或顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，則卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。已有研究質(zhì)疑單純依靠癥狀及病史的評(píng)分系統(tǒng)價(jià)值，而突出強(qiáng)調(diào)影像學(xué)預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用，但仍需要更多的研究予以證明。2.3SOS-TIA（Atransientischemicattackclinicwithround-theclockaccess）研究的目的在于洞察對(duì)TIA患者進(jìn)行快速評(píng)定、治療能否減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。該研究入組了1085名癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)的疑似TIA門診患者，對(duì)其進(jìn)行快速評(píng)定和診療，對(duì)輕型必定或可疑TIA患者立刻予以抗血栓治療。成果顯示確診的TIA患者90天卒中發(fā)生率為僅為1.24%，遠(yuǎn)低于通過ABCD2預(yù)測(cè)的5.96%。2.4EXPRESS（Effectofurgenttreatmentoftransientischemicattackandminorstrokeonearlyrecurrentstroke）研究網(wǎng)是一項(xiàng)前后對(duì)照研究。研究涉及兩個(gè)階段，第一階段入組310名TIA患者，治療方式采用TIA門診預(yù)約，首診醫(yī)生推薦治療；第二階段入組281名患者，采用取消預(yù)約，建立TIA門診，確診TIA后立刻予以治療。成果顯示對(duì)TIA患者進(jìn)行早期主動(dòng)干預(yù)治療，可減少90天卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%,且未增加出血等不良事件，同時(shí)早期主動(dòng)的強(qiáng)化干預(yù)可明顯減少患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用和6個(gè)月的殘疾率。SOS-TIA和EXPRESS研究成果顯示，TIA患者的二級(jí)防止應(yīng)從急性期就開始實(shí)施。通過分析英國(guó)～年TIA專病門診的數(shù)據(jù)庫(kù)成果顯示在TIA專病門診接受診治的TIA或輕型卒中患者90天的卒中發(fā)生率僅為1.3%。因此，TIA門診的建立是行之有效的方法。各國(guó)指南也均強(qiáng)調(diào)對(duì)TIA患者的早期干預(yù)。三、TIA的治療由于TIA在發(fā)病機(jī)制方面與臨床體現(xiàn)與缺血性卒中非常類似，因此國(guó)際上普通將TIA和缺血性卒中列入相似的防止及治療指南中。為簡(jiǎn)化操作流程，本TIA治療的指導(dǎo)規(guī)范具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)請(qǐng)參見中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)防止指南。最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將予以補(bǔ)充。指導(dǎo)規(guī)范1.危險(xiǎn)因素控制1.1高血壓1.1.1既往未接受降壓治療的TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；對(duì)于血壓<140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。1.1.2既往有高血壓病史且長(zhǎng)久接受降壓藥品治療的TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療。1.1.3由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）造成的TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg下列，舒張壓降至90mmHg下列。由于低血流動(dòng)力學(xué)因素造成的TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響。1.1.4降壓藥品種類和劑量的選擇以及降壓目的值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全方面考慮藥品、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素。1.2脂代謝異常1.2.1對(duì)于非心源性TIA患者，無論與否伴有其它動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予高強(qiáng)度他汀類藥品長(zhǎng)久治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）時(shí)，二級(jí)防止更為有效。1.2.2對(duì)于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥品治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，現(xiàn)在尚缺少證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥品治療。1.2.3由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）造成的TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥品長(zhǎng)久治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目的值為L(zhǎng)DL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動(dòng)脈狹窄造成的TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥品長(zhǎng)久治療以減少腦卒中和心血管事件。1.2.4長(zhǎng)久使用他汀類藥品治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益合理使用。1.2.5他汀類藥品治療期間，如果監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)異常并排除其它影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常對(duì)應(yīng)的臨床體現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超出3倍正常值上限，肌酶超出5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功效不全的患者，初始劑量不適宜過大。1.3糖代謝異常和糖尿病1.3.1TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)TIA患者血糖管理的重視。1.3.2TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)來篩查糖代謝異常和糖尿病。1.3.3對(duì)糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥品干預(yù)能減少缺血性卒中和TIA事件，推薦HbA1c治療目的為＜7%。降糖方案應(yīng)充足考慮患者的臨床特點(diǎn)和藥品的安全性，制訂個(gè)體化的血糖控制目的，要警惕低血糖事件帶來的危害。1.3.4TIA患者在控制血糖水平的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者的其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合全方面管理。1.3.5TIA患者伴有胰島素抵抗TIA患者能夠根據(jù)個(gè)體化狀況給與口服吡格列酮治療防止卒中發(fā)生，但要注意治療帶來的骨折等風(fēng)險(xiǎn)。新證據(jù)：研究表明，伴有胰島素抵抗患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，且伴有胰島素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后預(yù)后不良。最新公布的IRIS（lnsulinResistanceInterventionafterStroke）研究表明，對(duì)于伴有胰島素抵抗的非糖尿病缺血性卒中/TIA患者，糖尿病藥品吡格列酮較安慰劑更有可能減少其卒中或心肌梗死（Ml）的風(fēng)險(xiǎn)。但該治療會(huì)出現(xiàn)體重增加、水腫以及需要手術(shù)或住院治療的骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此要個(gè)體化治療。1.4吸煙1.4.1建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙。1.4.2建議缺血性腦卒中或TIA患者避免被動(dòng)吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場(chǎng)合。1.4.3可能有效的戒煙手段涉及勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥品。1.5睡眠呼吸暫停1.5.1激勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)TIA患者進(jìn)行呼吸睡眠監(jiān)測(cè)。1.5.2使用持續(xù)正壓通氣（Continuouspositiveairwayspressure，CPAP）能夠改善合并睡眠呼吸暫停的TIA患者的預(yù)后，可考慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療。1.6高同型半胱氨酸血癥對(duì)近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可減少同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持減少同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.口服抗栓藥品治療2.1非心源性TIA的抗栓治療2.1.1對(duì)于非心源性TIA患者，建議予以口服抗血小板藥品而非抗凝藥品防止腦卒中復(fù)發(fā)及其它心血管事件的發(fā)生。2.1.2阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均能夠作為首選抗血小板藥品。阿司匹林抗血小板治療的最佳劑量為75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙密達(dá)莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥品?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其它臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。2.1.3發(fā)病在24內(nèi)，含有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA，應(yīng)盡早予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)久二級(jí)防止一線用藥。2.1.4發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%～99%）的TIA患者，應(yīng)盡早予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長(zhǎng)久二級(jí)防止一線用藥。2.1.5伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥品治療?？诜鼓幤放c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷藥品治療效果的比較尚無必定結(jié)論。2.1.6非心源性TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)久應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2心源性栓塞性TIA的抗栓治療2.2.1對(duì)伴有心房顫動(dòng)（涉及陣發(fā)性）的TIA患者，推薦使用適宜劑量的華法林口服抗凝治療，防止再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目的劑量是維持INR在2.0～3.0。2.2.2新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥品，新型口服抗凝劑涉及達(dá)比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，選擇何種藥品應(yīng)考慮個(gè)體化因素。2.2.3伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，若不能接受口服抗凝藥品治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療。也能夠選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療。2.2.4伴有心房顫動(dòng)的TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功效癥狀14d內(nèi)予以抗凝治療防止腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適宜延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)。2.2.5TIA患者，盡量接受24h的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)于因素不明的患者，建議延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，以擬定有無抗凝治療指征。2.2.6伴有急性心肌梗死的TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦予以最少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5；范疇2.0～3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，也應(yīng)考慮予以3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5;范疇2.0～3.0）。2.2.7對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素（如頸動(dòng)脈狹窄）的TIA患者，推薦予以華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5;范疇2.0～3.0）。2.2.8對(duì)于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療。2.2.9不伴有心房顫動(dòng)的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其它瓣膜病變（局部主動(dòng)脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的TIA患者，能夠考慮抗血小板聚集治療。2.2.10對(duì)于植入人工心臟瓣膜的TIA患者，推薦予以長(zhǎng)久華法林口服抗凝治療。2.2.11對(duì)于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有TIA病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林。3.癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性TIA的非藥品治療3.1顱外頸動(dòng)脈狹窄3.1.1對(duì)于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%～99%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化狀況。3.1.2對(duì)于近期發(fā)生TIA合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段中度狹窄（50%～69%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)<6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療。CEA或CAS的選擇應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化狀況。3.1.3頸動(dòng)脈顱外段狹窄程度<50%時(shí)，不推薦行CEA或CAS治療。3.1.4當(dāng)TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。3.2顱外椎動(dòng)脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄顱外椎動(dòng)脈狹窄伴有癥狀性顱外椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的TIA患者，內(nèi)科藥品治療無效時(shí)，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥品治療輔助技術(shù)手段。3.3鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄3.3.1鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引發(fā)后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征）的TIA患者，如果原則內(nèi)科藥品治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。3.3.2頸總動(dòng)脈或