從陽虛論治抑郁癥麻痹

從陽虛論治抑郁癥麻痹

易怒是抑郁的常見臨床表現(xiàn)，發(fā)病率超過90%。目前的中醫(yī)臨床多宗《素問·至真要大論》“諸躁狂越,皆屬于火”及《素問·逆調(diào)論》“陰氣少,陽氣勝,故熱而煩滿”之說,以陽熱證立論,而將抑郁癥“煩躁”的病機(jī)歸于陰虛或火熱,把“煩躁”癥狀當(dāng)成判斷抑郁癥“熱象”的辨證依據(jù)。我們在復(fù)習(xí)抑郁癥和中醫(yī)“煩躁”癥有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實踐,認(rèn)為陽虛是抑郁癥“煩躁”的重要病機(jī),試作如下探討。1“神血”神亂而惡,神動其形早在漢代張仲景《傷寒論》中就有大量陽虛煩躁的記載。如《傷寒論》中112條記載:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之”。該條文講述的是虛性的狂證。此因誤用火法,汗出過多,亡失心陽,使心神不得潛斂,浮越于外,又因心陽不足,水飲痰邪得而乘之,痰邪擾心,驚狂乃作,并伴見臥起不安之癥。再如《傷寒論》296條云:“少陰病,吐利躁煩,四逆者死?！痹隉樯裰灸：?、躁動不安之象,為殘陽外擾、神不守舍之征。如陳亮斯言:“臟中陽虛,神氣不能固守,故浮越而發(fā)為躁煩。躁出于腎,煩出于心,先躁而后至煩者,腎之神亂而又上干于心也。……乃神動其形,故知必死。”《傷寒論》105條記載:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。尤在涇云:“傷寒里虛則悸,邪擾則煩。二三日悸而煩者,正虛不足,而邪欲入內(nèi)也,是不可攻其邪,但與小建中湯溫中養(yǎng)氣,中氣立則邪自解?！边@些論述為后世從陽虛論治煩躁奠定了基礎(chǔ)。宋代成無己在《傷寒明理論》中明確提出煩躁有陰陽之別:“有不煩而燥者,為怫怫然便作躁悶,此為陰盛隔陽也”;“煩躁之由,又為不同,有邪氣在表而煩躁者,有邪氣在里而煩躁者,有因火劫而煩躁者,有陽虛而煩躁者,有陰盛而煩躁者,皆不同也”。宋代朱肱、元代王好古等在其論著中也都曾涉及了陽虛煩躁的證治。明清時期的醫(yī)家對陽虛煩躁的認(rèn)識有所發(fā)展,并付諸實踐。如清代鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中說:“由素體陽衰,……其人定見萎靡不振,氣短神衰,時多煩躁。法宜交通上下為主,如白通湯、補(bǔ)坎益離丹之類”。鄭氏所描述的煩躁在抑郁癥中頗為常見。清代高鼓峰在《醫(yī)宗已任編》中詳細(xì)記載了中氣不足導(dǎo)致的煩躁案:“……一仆患熱癥,遍身壯熱,煩躁作渴,醫(yī)作傷寒治。予曰:發(fā)散寒涼,逼成外熱,內(nèi)轉(zhuǎn)虛寒甚矣。急用補(bǔ)中益氣湯加炮姜,……三服而安。”這些記載為陽虛煩躁的治療提供了示范。現(xiàn)代“火神派”醫(yī)家對陽虛煩躁的論述更為詳細(xì),如盧崇漢宗鄭壽全的“扶陽”學(xué)說,在《扶陽講記》中專門論述了陽虛導(dǎo)致煩躁的中醫(yī)學(xué)原理“一方面是陽虛不能鎮(zhèn)納群陰,另一方面是陽虛不能安住本位而出現(xiàn)躁擾不寧”,并記載了一例從陽虛治療抑郁癥“煩躁證”的成功病案。根據(jù)劉德桓觀察,陽虛煩躁的癥狀特點是晝?nèi)赵陻_不寧,夜則安靜;脈沉細(xì),苔滑潤,這與《傷寒論》提出的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?、夜而安靜”的干姜附子湯證以及少陰病“煩躁癥”相似,也頗似抑郁癥的晨重暮輕現(xiàn)象。中醫(yī)精神病學(xué)家王彥恒在《中西醫(yī)結(jié)合論治抑郁障礙》中提出:“煩躁在抑郁障礙極為常見。不少醫(yī)者只知以梔子寒涼除煩,其實非也”。因此,抑郁癥“煩躁”應(yīng)該與陽虛有某種聯(lián)系。2抑郁癥患者相關(guān)情緒和心理反應(yīng)“煩躁”癥在抑郁癥臨床表現(xiàn)中盡管常見,但并不是抑郁癥診斷所必需,在抑郁癥診斷要點中稱為精神運(yùn)動性激越,主要表現(xiàn)為:檢查時有些心神不定;明顯心神不定或小動作多;不能靜坐,檢查中曾起立;搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇。根據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊·第4版》(DSM-Ⅳ)有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷抑郁癥必須具備抑郁情緒(depressedmood)和興趣喪失(lossofinterestorpleasure)中的一項;《國際疾病分類法·第10版》(ICD-10)中規(guī)定抑郁癥的典型癥狀有3項:抑郁情緒(depressedmood)、興趣喪失(lossofinterestandpleasure)和精力減退(reducedenergy);《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)中規(guī)定:診斷抑郁癥必須具備心境低落。也就是說,抑郁癥中的“煩躁”癥狀必定與部分這些癥狀伴隨存在。而這些癥狀產(chǎn)生的機(jī)理是很難用“熱證”來解釋的。因為傳統(tǒng)中醫(yī)多從“心氣虛”、“肝氣虛”等認(rèn)識心境低落,從“脾氣虛”、“腎陽虛”等認(rèn)識精力減退或疲勞感。例如,《素問·本神》提出:“心氣虛則悲”;《類經(jīng)》中記載:“陽衰則陰乘之,故多憂而悲”;《壽世保元》中說:“腎氣虛寒,牙齒作痛,面色黧黑,精神憔悴,腳膝無力”。我們前期從理論和方藥等角度探討了抑郁情緒的中醫(yī)學(xué)病機(jī),發(fā)現(xiàn)抑郁情緒屬虛寒性疾病,陽氣虧虛、升發(fā)無力是主要病機(jī)。因此,從邏輯上說,在此基礎(chǔ)上伴隨的“煩躁”癥狀也應(yīng)該用“陽氣虧虛”來解釋。研究發(fā)現(xiàn),抑郁狀態(tài)時的舌象主要顯示為舌淡紅,舌體大或有齒印,苔白或膩舌,而質(zhì)紅或黃苔等的出現(xiàn)頻率非常低。就我們臨床所見,首次發(fā)作的原發(fā)性抑郁癥“煩躁”患者無一例舌象呈“熱象”表現(xiàn),抑郁者的舌質(zhì)紅、苔黃往往與服用抗抑郁的西藥有關(guān)。因為大部分抗抑郁西藥都具有抗膽堿副作用,服這些藥物而出現(xiàn)舌質(zhì)紅或黃苔、口干、心悸、便秘、小便短澀、多汗、激動等“熱證”表現(xiàn)就不奇怪了。這種由于藥物的副反應(yīng)造成的“熱象”顯然不應(yīng)與原發(fā)性抑郁癥的“煩躁”混淆在一起。我們臨床體會,抑郁癥患者舌色由淡轉(zhuǎn)紅時“煩躁”程度往往減輕,病情也隨之好轉(zhuǎn)。我們前期的流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn),在出現(xiàn)畏寒肢冷癥狀的341例抑郁癥患者中,所有患者均伴有煩躁癥狀;在出現(xiàn)神疲乏力癥狀的583例抑郁癥患者中,所有患者也同時伴有煩躁癥狀。根據(jù)現(xiàn)行的中醫(yī)辨證體系,畏寒肢冷和神疲乏力是辨證陽氣虧虛的重要依據(jù),因而有理由推測抑郁癥“煩躁”也與陽氣虧虛相關(guān)。3對嘴唇、面的等對心理情感的影響我們前期研究表明,陽氣虧虛是抑郁情緒伴隨的常見癥狀(焦慮情緒、失眠或多夢、精神運(yùn)動性激越、精力減退或疲勞感、性欲減退、食欲減退、嗜臥)共同病理基礎(chǔ),在97首抑郁情緒伴煩躁的古代方劑中,使用了人參、甘草、茯苓、肉桂、白術(shù)、干姜、附子、黃芪、山藥等9味益氣助陽藥,而且這些藥物的使用頻次和種類明顯高于白芍、麥冬、生地黃、黃芩、牛黃、石膏等養(yǎng)陰藥和清熱藥。實驗研究發(fā)現(xiàn),巴戟天、人參、淫羊藿、黑胡椒、鹿茸等益氣助陽藥物都具有明確的抗抑郁作用,溫里藥附子、肉桂、干姜和助陽藥仙茅、肉從蓉對利血平化動物模型下丘腦的去甲腎上腺素(NE)、紋狀體多巴胺(DA)、腦干5-羥色胺(5-HT)有不同程度的提高作用,而瀉心火藥黃連則降低利血平化小鼠下丘腦NE和腦干5-HT。臨床研究也有類似的研究結(jié)果,如日本學(xué)者發(fā)現(xiàn),小建中湯治療老年抑郁癥4周后焦躁的有效例數(shù)為3/12例。我們臨床體會,單純運(yùn)用梔子、郁金等清熱藥治療抑郁癥“煩躁”往往是越治越煩,這些藥物必須在運(yùn)用巴戟天、肉桂等益氣助陽藥的基礎(chǔ)上使用。因此,從以藥測證(機(jī))的角度看,抑郁癥“煩躁”與陽虛是相關(guān)的。4抑郁癥的中醫(yī)式的認(rèn)識綜合上述認(rèn)識,無論在抑郁癥的臨床辨治還是證候研究中,都應(yīng)避免把“煩躁”的病機(jī)簡單地歸于陰虛或火熱,而應(yīng)該把“煩躁”癥狀放入抑郁癥的核心癥狀群中進(jìn)行考察。只有這樣,才有