消化酶制劑治療消化不良mea分析

消化酶制劑治療消化不良mea分析

消化不良是指上腹部疼痛或灼燒、飯后上腹腫脹和早期伸展的癥狀，可伴有食欲不振、腫脹、惡心和嘔吐。胃腸、胰、膽、肝臟等器官疾病是導(dǎo)致消化不良癥狀的主要原因,其中臨床常見消化不良是由于消化酶分泌不足或功能下降引起的。消化不良的病因復(fù)雜,主要包括慢性萎縮性胃炎、肝硬化、肝功能減退、膽石癥、慢性胰腺炎、老年性消化功能減退及放療和化療副反應(yīng)等。我國的一項問卷調(diào)查結(jié)果顯示,在廣東城鎮(zhèn)居民中,消化不良癥狀發(fā)生率為18.9%,同時以消化不良為主訴的患者占普通內(nèi)科門診的11.05%,占消化內(nèi)科門診的52.85%。消化酶是治療消化不良的重要輔助用藥,不僅可以維護(hù)胃腸道功能,緩解各種原因引起的消化不良癥狀,同時可間接向機體提供各種營養(yǎng),改善患者營養(yǎng)狀況,因此消化酶制劑的應(yīng)用日益受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前臨床使用的消化酶制劑種類雖較多,但對于各種原因引起的消化不良癥狀,其療效尚無相關(guān)系統(tǒng)評價。為此,我們就目前臨床應(yīng)用的各種消化酶制劑治療各種原因引起消化不良的療效、安全性及藥物經(jīng)濟學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)評價,以期為其應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的包含1.1.1研究設(shè)計1.1.2研究主題各種原因引起消化不良的患者(包括器質(zhì)性和功能性)。消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)FD羅馬Ⅱ或Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)或類似診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.1.3化酶膠囊、胰酶腸溶膠囊以及復(fù)方阿嗪米腸溶片表面活性劑(1)常見的消化酶制劑(主要包括米曲菌胰酶片、復(fù)方消化酶膠囊、胰酶腸溶膠囊或者復(fù)方阿嗪米特腸溶片)vs.安慰劑/空白對照;(2)一種消化酶制劑vs.另一種消化酶制劑;(3)消化酶制劑+一般治療vs.一般治療。1.1.4消化不良癥狀療效評估主要指標(biāo):消化不良總癥狀的有效率和經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)(成本-效果)。次要指標(biāo):(1)各癥狀(食欲不振、腹脹、腹痛、腹瀉、噯氣)有效率;(2)不良反應(yīng)發(fā)生率。按消化不良癥狀嚴(yán)重程度評估計分標(biāo)準(zhǔn),對消化不良癥狀的療效進(jìn)行評估:癥狀總積分下降100%為治愈,癥狀總積分下降75%~100%(含75%)為顯效,下降50%~75%(含50%)為有效,下降25%~50%(含25%)為好轉(zhuǎn)(改善),下降<25%為無效,治療后癥狀總評分上升為惡化。由于各研究間總有效率的標(biāo)準(zhǔn)不一致,為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究中總有效率的計算包括了治愈、顯效及有效。1.2數(shù)據(jù)庫的檢索計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館對照試驗資料庫、CBM、VIP及CNKI數(shù)據(jù)庫,檢索時限均從建庫至2010年6月。英文數(shù)據(jù)庫采用以下檢索式:“(digestiveenzymeorcombizymordagesorcreonormite)anddyspepsia”。中文數(shù)據(jù)庫則采用以下檢索式:“(慷彼申or米曲菌胰酶片or達(dá)吉or復(fù)方消化酶or得每通or胰酶腸溶膠囊or泌特or阿嗪米特)and消化不良”。同時,手工追索納入研究的參考文獻(xiàn)。1.3是否設(shè)置偏倚的方法按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0.1版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量:(1)隨機方法是否正確;(2)是否采用分配隱藏;(3)是否采用盲法;(4)失訪及其處理是否恰當(dāng)。將研究質(zhì)量從高到低分為A、B、C三級。A級:低度偏倚,完全滿足以上4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能性最小;B級:中度偏倚,其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足,有發(fā)生偏倚的中度可能性;C級:高度偏倚,其中一條或一條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足,有發(fā)生偏倚的高度可能性。質(zhì)量評價由兩位研究者獨立進(jìn)行,若遇分歧,則通過討論最終達(dá)成一致。1.4研究的基本資料主要提取各研究以下資料:第一作者、發(fā)表年份、試驗組和對照組例數(shù)、患者基本情況、試驗所用藥物、劑量、療程及結(jié)局指標(biāo)(各指標(biāo)的有效率及經(jīng)濟學(xué)指標(biāo),或經(jīng)計算可以得到上述數(shù)據(jù)資料)。先由一位研究者進(jìn)行資料提取,再由另一位研究者重新閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行核對,對有分歧的數(shù)據(jù)經(jīng)討論達(dá)成一致。1.5計算把發(fā)揮指標(biāo)檢驗為采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。采用比值比(OR)及其95%CI為效應(yīng)指標(biāo),檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。首先分析各研究間有無臨床異質(zhì)性,若無臨床異質(zhì)性,進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗,若P>0.1,則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,否則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。2結(jié)果2.1納入文獻(xiàn)的基本特征初檢出160篇文獻(xiàn),閱讀文題和摘要,首先排除37篇重復(fù)文獻(xiàn),然后排除由于治療方案或者結(jié)局指標(biāo)不一致的文獻(xiàn)115篇。最終納入8篇文獻(xiàn)[7,9,10,11,12,13,14,15],共1092例患者,且均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。各納入研究的基本特征見表1。按照Cochrane手冊的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),在納入的8個研究中,有3個研究的質(zhì)量評價結(jié)果為B級,其余5個均為C級(表2)。2.2綜合分析的結(jié)果2.2.1復(fù)方消化酶膠囊治療膽囊干和輸注后并發(fā)消化不良臨床療效分析共有6個研究評價了消化酶制劑治療消化不良的總癥狀有效率。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。1個RCT結(jié)果顯示,米曲菌胰酶片治療各種原因的消化不良的總癥狀有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=49.70,95%CI(17.16,143.96),P<0.00001]。2個RCT的Meta分析結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶膠囊治療各種原因消化不良總癥狀有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=7.71,95%CI(3.88,15.33),P<0.00001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方阿嗪米特腸溶片優(yōu)于安慰劑或空白對照組的16.27倍[OR=16.27,95%CI(6.85,38.66),P<0.00001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶膠囊治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)消化不良的療效優(yōu)于米曲菌胰酶片[OR=3.27,95%CI(1.72,6.22),P<0.00001];1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療慢性胰腺炎化學(xué)性消化不良總癥狀的療效與復(fù)方消化酶膠囊差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.00,95%CI(0.83,10.78),P=0.09](圖2)。2.2.3復(fù)方消化酶膠囊治療膽囊切除側(cè)腹手術(shù)后并發(fā)癥的療效分析共有6個研究[7,10,11,12,13,15]評價了消化酶治療腹脹的有效率。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。1個RCT結(jié)果顯示,米曲菌胰酶片治療腹脹有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=31.18,95%CI(11.23,86.56),P<0.00001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶膠囊優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=3.56,95%CI(1.74,7.26),P=0.0005]。2個RCT的Meta分析結(jié)果顯示,復(fù)方阿嗪米特腸溶片是安慰劑或空白對照組的9.16倍[OR=9.16,95%CI(4.69,17.90),P<0.00001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶膠囊治療膽囊切除術(shù)后腹脹的療效優(yōu)于米曲菌胰酶片[OR=2.84,95%CI(1.54,5.24),P=0.0008]。1個RCT結(jié)果顯示復(fù)方阿嗪米特腸溶片治療慢性胰腺炎化學(xué)性消化不良腹脹的療效與復(fù)方消化酶膠囊差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.83,95%CI(0.29,2.37),P=0.73](圖4)。2.2.4治療腰椎效果共有4個研究評價了消化酶治療腹痛的有效率。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。1個RCT結(jié)果顯示,米曲菌胰酶片治療腹痛有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=8.79,95%CI(3.17,24.32),P<0.0001]。2個RCT的Meta分析結(jié)果顯示,復(fù)方阿嗪米特腸溶片優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=3.74,95%CI(1.69,8.30),P=0.001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶膠囊在治療膽囊切除術(shù)后腹痛的療效優(yōu)于米曲菌胰酶片[OR=3.16,95%CI(1.46,6.81),P=0.003](圖5)。2.2.5復(fù)方阿嗪米腸溶片檢測共有3個研究評價了消化酶治療腹瀉的有效率。各有1個RCT結(jié)果顯示,米曲菌胰酶片治療腹痛有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=50.00,95%CI(8.99,278.15),P<0.0001]。復(fù)方阿嗪米特腸溶片優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=16.07,95%CI(2.86,90.36),P=0.002]。復(fù)方消化酶膠囊在治療膽囊切除術(shù)后腹瀉的療效優(yōu)于米曲菌胰酶片[OR=8.75,95%CI(2.26,33.95),P=0.002](圖6)。2.2.6復(fù)方阿嗪米腸溶片檢測標(biāo)準(zhǔn)4.3,5.共有4個研究評價了消化酶治療腹瀉的有效率。1個RCT結(jié)果顯示,米曲菌胰酶片治療腹痛有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=10.48,95%CI(4.40,25.00),P<0.0001]。2個RCT的Meta分析結(jié)果顯示,復(fù)方阿嗪米特腸溶片優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=6.20,95%CI(3.04,12.66),P<0.00001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶膠囊在治療膽囊切除術(shù)后腹瀉的療效優(yōu)于米曲菌胰酶片[OR=0.99,95%CI(0.44,2.22),P=0.98](圖7)。2.2.8經(jīng)濟評估納入8個研究[7,9,10,11,12,13,14,15]均未提及成本-效果等經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)的信息,無法進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)評價。3米曲菌胰酶片治療消化不良的療效分析消化不良作為臨床常見由消化疾病引起的非特異性癥候群,主要癥狀有食欲不振、腹脹、腹痛、噯氣、腹瀉等。導(dǎo)致消化不良的機制非常復(fù)雜,而消化酶分泌減少或消化道運動不協(xié)調(diào)所致的消化酶不足是產(chǎn)生消化不良癥狀的重要因素之一。目前,口服補充消化酶制劑是改善消化不良癥狀的重要輔助手段。本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,應(yīng)用各種消化酶制劑治療消化不良的總有效率均優(yōu)于安慰劑或者空白對照組。米曲菌胰酶片治療各種原因消化不良的總有效率與安慰劑的比值比明顯高于其他消化酶制劑(米曲菌胰酶片:49.7;復(fù)方消化酶膠囊:7.71;復(fù)方阿嗪米特腸溶片:16.27),此外,米曲菌胰酶片治療食欲不振、腹脹、腹痛、腹瀉及噯氣等有效率的比值比也均高于其他消化酶制劑。一方面,各種消化酶制劑間療效的差異,可能是制劑中所含消化酶成分及含量差異所致。另一方面,米曲菌胰酶片特殊的制作工藝也是其療效較好的重要原因。米曲菌胰酶片為雙層糖衣片,其外層胃溶衣首先在胃內(nèi)溶解釋放出強活性的植物性酶-米曲菌酶,分解蛋白質(zhì)、淀粉和纖維素,從而有效改善上消化道的不良癥狀;內(nèi)層腸溶衣則有保護(hù)核心胰酶免受胃液破壞的作用,使胰酶能在腸道釋放,并繼續(xù)發(fā)揮對食物的酶解作用。雙層包衣確保了不同的酶在胃及腸道內(nèi)分段釋放從而起到各種消化酶間的協(xié)同序貫作用,最終使食物在消化道內(nèi)徹底分解,從而表現(xiàn)為其在改善各種原因的消化不良癥狀的療效較好。然而米曲菌胰酶片治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)消化不良的療效劣于復(fù)方消化酶膠囊,主要原因可能是由于復(fù)方消化酶膠囊中含有可促進(jìn)膽汁分泌、抑制肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積等作用的熊去氧膽酸,因此其對治療膽囊切除術(shù)后所致膽汁分泌障礙引起消化功能減退患者的療效較好。納入研究中無藥物治療相關(guān)不良反應(yīng)報道,表明各種消化酶制劑的安全性好。在米曲菌胰酶片的研究中,7例患者在接受安慰劑治療時由于自感療效不顯著而退出,而在接受米曲菌胰酶片治療時,無受試者退出,提示米曲菌胰酶片的治療依從性優(yōu)于安慰劑組。由于在各研究中無相關(guān)經(jīng)濟學(xué)評價,無法對其進(jìn)行經(jīng)濟學(xué)分析。有待進(jìn)一步的研究來評價各藥物的經(jīng)濟性。綜上所述,各種消化酶制劑治療各種原因引起的消化不良均有療效,而米曲菌胰酶片的療效優(yōu)于其他消化酶制劑。公開發(fā)表的各種消化酶制劑治療消化不良的隨機對照試驗。文種限中、英文。2.2.2復(fù)方消化酶膠囊檢測共有5個研究評價了消化酶治療食欲不振的有效率。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。1個RCT結(jié)果顯示,米曲菌胰酶片治療食欲不振有效率優(yōu)于安慰劑或空白對照組[OR=90.00,95%CI(13.73,590.00),P<0.00001]。1個RCT結(jié)果顯示,復(fù)方消化酶