骶尾部藏毛竇的診斷和治療

骶尾部藏毛竇的診斷和治療

藏毛病和藏毛囊腫統(tǒng)稱為藏毛疾病。它是仙女骨關(guān)節(jié)和囊內(nèi)軟組織中的慢性關(guān)節(jié)。內(nèi)藏頭發(fā)。本病在臨床上較為罕見(jiàn),在骶尾部以外的地方更是罕見(jiàn),青春期前及40歲之后很少發(fā)病,且發(fā)病人群中男性居多,因毛發(fā)脂腺活動(dòng)增加才出現(xiàn)癥狀。通過(guò)對(duì)我科2007年1月至2011年1月期間收治的84例骶尾部藏毛竇診治過(guò)程的分析,加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并總結(jié)其治療方法,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1竇道走形及影像學(xué)檢查本組84例骶尾部藏毛竇患者中男64例,女20例;年齡19~45歲,平均24.9歲。病程為0.6~3年(中位病程時(shí)間為11個(gè)月)。其中14例曾在外院診斷為肛周膿腫,行切開(kāi)引流術(shù),半年后復(fù)發(fā);6例因竇道合并感染(后于我院術(shù)中見(jiàn)其竇道走形長(zhǎng)度均在7cm以上,且深達(dá)骨膜,無(wú)骨質(zhì)破壞,但感染較重),曾在外院行切除一期縫合術(shù),術(shù)后1年復(fù)發(fā);其余患者均為首發(fā)。84例患者體型均較肥胖,且為多毛體質(zhì)。?？撇轶w:24例于骶尾部見(jiàn)一腫物,未破潰;其余60例均有反復(fù)破潰流膿病史,其中38例有1個(gè)外口,16例有2個(gè)外口,6例有3個(gè)外口。所有患者在腰椎穿刺部位(腰椎3、4間隙)均無(wú)腫物及外口,且所有患者均未見(jiàn)內(nèi)口。指診及肛門(mén)鏡檢查未見(jiàn)肛內(nèi)條索狀腫物,探針檢查發(fā)現(xiàn)竇道走形均向顱側(cè)。以上患者有12例術(shù)前行X線瘺管造影檢查;36例行骶尾部彩超檢查,提示骶尾部囊實(shí)混合性包塊;36例行CT掃描,提示骶尾部后方脂肪層內(nèi)可見(jiàn)條狀密度較均勻的軟組織影。84例患者經(jīng)過(guò)影像檢查后均排除骶尾骨骨質(zhì)破壞性病變。1.2有感染的患者,術(shù)后發(fā)生情況即初發(fā)酵(1)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)區(qū)備皮?；颊卟扇≌鄣段?常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。所有患者均無(wú)腰穿禁忌證,采用雙阻滯麻醉(有文獻(xiàn)指出腰椎穿刺可能將感染帶入椎管內(nèi),本組84例患者術(shù)后均未出現(xiàn)椎管內(nèi)感染現(xiàn)象)。(2)手術(shù)治療:對(duì)復(fù)發(fā)者及瘺道走形長(zhǎng)度大于5cm者采用竇道切除切口敞開(kāi);對(duì)于無(wú)復(fù)發(fā)者且瘺道走形長(zhǎng)度小于5cm者采用切除一期縫合。無(wú)破潰者以腫物為中心行縱向梭形切口,暴露瘺道;有外口者自破潰口持球形探針向顱側(cè)緩慢探查,自瘺道尾側(cè)向顱側(cè)注射亞甲藍(lán)注射液10ml膿腔染色,在探針引導(dǎo)下完整切除瘺道,瘺道顱側(cè)殘端未見(jiàn)染色劑,使用電刀將瘺道壁徹底清除,電凝止血,雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。一期縫合者采用切口褥式縫合,盡量消滅死腔。切口敞開(kāi)者將創(chuàng)面敞開(kāi),呈一梭形切口,白眉蛇毒血凝酶局部噴灑,凡士林紗條填塞創(chuàng)面,切除的標(biāo)本均送病理檢查。1.3微創(chuàng)康復(fù)護(hù)理術(shù)后均應(yīng)用抗生素5~7d,術(shù)后6h采取俯臥位,創(chuàng)面砂袋壓迫。6h后可采取自由體位,但應(yīng)避免腰骶部長(zhǎng)時(shí)間受壓,減少活動(dòng),以減輕張力,以利創(chuàng)面愈合。所有患者創(chuàng)面均行微波理療,促進(jìn)局部血運(yùn)循環(huán);保持局部創(chuàng)面清潔,且于排便后予以2次/d換藥,觀察創(chuàng)面新生肉芽組織是否完整,有無(wú)出血、滲出。竇道切除切口敞開(kāi)者每日換藥時(shí)予以康復(fù)新液浸泡的紗條濕敷,抗炎、消腫、促進(jìn)局部組織生長(zhǎng)。2術(shù)后康復(fù)及術(shù)后愈合時(shí)間以傷口愈合1年無(wú)復(fù)發(fā)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。本組84例患者中采用切除一期縫合術(shù)者36例,竇道切除切口敞開(kāi)術(shù)者48例。有2例術(shù)后半年復(fù)發(fā),行竇道切除切口敞開(kāi)術(shù)后康復(fù)新液換藥而愈;其余82例均一次性手術(shù)治愈。隨訪1年以上均無(wú)復(fù)發(fā)。切除一期縫合術(shù)者的傷口愈合時(shí)間為14~35d,平均為26d;竇道切除切口敞開(kāi)術(shù)者愈合時(shí)間為30~45d,平均37d。無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。全組病理結(jié)果回報(bào):肉眼下見(jiàn)灰黃色或灰褐色不完整組織,其中有13例送檢組織表面被有毛發(fā),其余均未見(jiàn)毛發(fā);光鏡下見(jiàn)表面鱗狀上皮未見(jiàn)異型性,皮下纖維脂肪組織有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。3討論3.1檢索量:平均年發(fā)表發(fā)表類型骶尾部藏毛竇是一種罕見(jiàn)疾病,在歐美人中多見(jiàn),在美國(guó)發(fā)病率約為26/10萬(wàn);在國(guó)內(nèi)發(fā)病率較低,但隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深和重視,近幾年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于骶尾部藏毛竇的報(bào)道明顯增多(在CNKI、萬(wàn)方、維普等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)中,以藏毛竇或藏毛囊腫為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,從1991~2005年平均每年發(fā)表1~2篇,而2006~2012年期間平均每年發(fā)表達(dá)14篇)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,具體病因尚不清楚,有先天性學(xué)說(shuō)和后天獲得性學(xué)說(shuō)兩種,現(xiàn)普遍支持后天獲得性學(xué)說(shuō)。后天獲得性學(xué)說(shuō)認(rèn)為,行走時(shí)臀部的扭動(dòng)和摩擦,特別是多毛的男性,使臀中裂之間的毛發(fā)刺入附近的皮膚,形成短管道,毛發(fā)仍與根部相連,管道上皮化,當(dāng)毛發(fā)由原來(lái)的毛囊脫落后,被上皮化的管道產(chǎn)生的吸引力吸入,因而提出第一階段為刺入性竇道,第二階段為吸入性竇道。毛發(fā)聚集在皮下脂肪內(nèi)成為異物,一旦細(xì)菌感染,即形成慢性感染或膿腫。本病的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期久坐及駕駛、有該病家族史、體質(zhì)指數(shù)>25kg/m2、不健康的個(gè)人衛(wèi)生、以及局部刺激和外傷,性激素、毛發(fā)、摩擦和感染在本病的發(fā)病機(jī)制中也起了關(guān)鍵性作用。3.2分離株患者分離,診斷為肉瘤骶尾部藏毛竇在我國(guó)發(fā)病率低,誤診率高,主要是由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足所致。結(jié)合影像學(xué)檢查可以幫助診斷。本組病例采用的是探針探查、X線瘺管造影、骶尾部彩超、CT掃描等檢查,術(shù)前X線瘺管造影可以排除有無(wú)骶尾部骨質(zhì)破壞及了解藏毛竇的范圍、深度及走向。骶尾部藏毛竇應(yīng)與以下疾病相鑒別:(1)肛周膿腫,多為急性起病,患者疼痛明顯,局部多有紅腫,彩超多提示其內(nèi)有液性暗區(qū)。本組有14例于外院診斷為肛周膿腫,并行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。(2)肛瘺,有肛周膿腫病史,直腸指診可觸及向肛內(nèi)走形之硬條索狀物,直腸腔內(nèi)B超可助鑒別。本組有5例曾于外院診斷為肛瘺,未予治療,于我院進(jìn)一步檢查后診斷為骶尾部藏毛竇。(3)結(jié)核性或梅毒性肉芽腫,X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)有破壞以及梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性可予以鑒別。本組患者中無(wú)發(fā)現(xiàn)誤診為此病者。(4)骶尾部畸胎瘤,多為實(shí)性,X線平片可見(jiàn)腫瘤內(nèi)有骨、牙陰影,血液AFP檢查陽(yáng)性率高。本組患者中無(wú)發(fā)現(xiàn)誤診為骶尾部畸胎瘤者。Aysan等報(bào)道還存在一部分骶尾部藏毛竇的沉默疾病例子,即臨床癥狀及體征表現(xiàn)為陰性,而組織學(xué)上為陽(yáng)性結(jié)果,符合骶尾部藏毛竇的診斷,陰性患病率為3.7%。無(wú)論如何,術(shù)前都應(yīng)積極完善相關(guān)化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢查,明確診斷,避免誤診、誤治。3.3主要手術(shù)方法明確診斷后,以手術(shù)治療為主。由于非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高,現(xiàn)幾乎為手術(shù)治療所取代。目前手術(shù)治療的方法較多,傷口的愈合問(wèn)題是手術(shù)治療骶尾部藏毛竇中最重要的問(wèn)題,不能單純地通過(guò)感染率或復(fù)發(fā)率的高低來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)方法的好壞,而應(yīng)全面考慮并發(fā)癥、出血、感染、復(fù)發(fā)等。而不同的手術(shù)方法各有其利弊,這也是目前仍沒(méi)有對(duì)于骶尾部藏毛竇最好的統(tǒng)一的治療方法的原因。常用的術(shù)式包括:(1)切開(kāi)排膿術(shù),對(duì)于感染較重的藏毛竇患者,可先行切開(kāi)引流及抗炎治療,待急性炎癥局限或緩解后再行藏毛竇切除及切口閉合術(shù)。(2)切除一期縫合術(shù),適用于竇道及囊腫的深度較淺且無(wú)感染者。本組病例中對(duì)瘺道走形長(zhǎng)度小于5cm者采用此法,該方法應(yīng)盡量減少死腔。有報(bào)道提倡對(duì)于無(wú)癥狀的慢性骶尾部藏毛竇患者應(yīng)積極采取門(mén)診手術(shù)治療,治療方法為外側(cè)切口、一期縫合術(shù),結(jié)果顯示良好,其平均手術(shù)時(shí)間為18.4min,具有立即手術(shù)、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Othman還報(bào)道了一種能用于改善切除一期縫合術(shù)者切口愈合、減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的組織黏合劑。(3)竇道切除切口敞開(kāi)術(shù),適用于傷口過(guò)大不能縫合以及手術(shù)后復(fù)發(fā)者,關(guān)鍵在于完全切除病變組織,無(wú)壞死竇道殘留,該方法并發(fā)癥少,感染率及復(fù)發(fā)率均較其他方法低,缺點(diǎn)在于其愈合時(shí)間較長(zhǎng)。Dudink等報(bào)道62例骶尾部藏毛竇患者中18例采取竇道切除切口敞開(kāi)二次愈合,愈合時(shí)間為23~101d;本組48例采用竇道切除切口敞開(kāi)術(shù),術(shù)后予以康復(fù)新液紗條濕敷,愈合過(guò)程中見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好,平均愈合時(shí)間為37d,術(shù)后無(wú)一例復(fù)發(fā)。(4)竇道切除部分縫合術(shù),適用于有較多竇口及竇道者,切除病變組織,傷口兩側(cè)皮膚和骶骨筋膜縫合,使大部分傷口一期愈合,中間部分傷口由肉芽組織填充愈合,愈合時(shí)間介于切除一期縫合術(shù)與竇道切除切口敞開(kāi)術(shù)之間。(5)整形手術(shù),如“Z”形皮瓣成形術(shù)、袋形縫合術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式,以及一些新近改良術(shù)式。孫壯等報(bào)道的V-Y皮瓣治療骶尾部藏毛竇49例,耿學(xué)斯等報(bào)道的改良袋狀縫合術(shù)治療骶尾部藏毛竇17例,均是在傳統(tǒng)整形手術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)形成,各有其優(yōu)點(diǎn),如易操作、方法簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)少等。3.4術(shù)后切口感染藏毛竇手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口感染、切口裂開(kāi)、切口出血需再次行手術(shù)治療等。Dudink等報(bào)道62例骶尾部藏毛竇患者,切除一期縫合術(shù)者切口感染及切口裂開(kāi)的發(fā)生率分別為54.5%和50%,而竇道切除切口敞開(kāi)術(shù)者術(shù)后切口感染及切口裂開(kāi)發(fā)生率均為5.6%。骶尾部藏毛竇很少會(huì)發(fā)生癌變,Pandey等報(bào)道了1例骶尾部藏毛竇發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌癌變。另有報(bào)道指出,肥胖和吸煙是導(dǎo)致切口感染的高危因素,因此有上述高危因素者應(yīng)盡量避免行切除一期縫合術(shù)。本組術(shù)后無(wú)一例有上述