食管支架植入術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

食管癌全世界每年約30萬人死于食管癌；我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人；男多于女，年齡＞40歲；占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。11/6/2023國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民11/6/2023林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

11/6/202390%以上的食管癌患者具有吞咽困難和體重減輕；60%以上的患者因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不適合外科手術(shù)治療；放療對(duì)60%-80%的食管癌患者有效，但吞咽困難癥狀僅在4-6周后才有改善。超過25%患者放療后再次出現(xiàn)吞咽困難11/6/2023食管支架置入術(shù)1885年，Symonds首先提出食管癌置入支架的潛在好處；1983年，F(xiàn)rimberger首先采用金屬支架治療食管狹窄獲得成功，開創(chuàng)了食管癌支架治療的新時(shí)代；能迅速改善食管惡性狹窄晚期患者的進(jìn)食困難癥狀，提高生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。11/6/2023

11/6/2023臨床適應(yīng)證1.惡性食管狹窄，包括無法切除的食管癌或賁門癌，食管切除術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)和食管癌放療后狹窄。2.各種原因引起的食管氣管瘺、食管縱隔瘺、食管癌術(shù)后吻合口瘺和食管破裂。3.球囊擴(kuò)張術(shù)治療無效的難治性良性狹窄患者4.能切除的食管癌但放棄外科手術(shù)的患者11/6/2023相對(duì)禁忌證1.嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重衰竭病人；2.無自主吞咽功能，宜易引起誤吸造成窒息者；3.有嚴(yán)重食管靜脈曲張或癌腫侵及大血管，食管擴(kuò)張術(shù)易引起大出血者；4.食管腫瘤侵蝕或壓迫氣管，致氣管中、重度狹窄者應(yīng)慎重放置食管支架，有加重氣管狹窄和引起窒息的可能。11/6/2023

隨著食管支架置入越來越多地應(yīng)用于臨床，目前食管支架置入術(shù)的成功率在96%-100%。但食管支架置入后仍存在一些近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后療效和患者生活質(zhì)量，逐漸引起臨床重視。11/6/2023術(shù)后并發(fā)癥異物感

最常見的反應(yīng)，發(fā)生率90%-100%常見于支架上段距門齒<18cm者支架的支撐膨脹作用時(shí)食管處于持續(xù)性擴(kuò)張狀態(tài)，產(chǎn)生異物樣感覺。大部分患者幾天內(nèi)可自行減輕或消失11/6/2023處理一般無特殊處理；嚴(yán)重者可給予鎮(zhèn)靜或解痙；針對(duì)癥狀持續(xù)不緩解者，應(yīng)注意排除支架移位、食物嵌頓或壓迫氣道、腫瘤向周圍組織蔓延浸潤等。11/6/2023惡心、嘔吐支架對(duì)食管壁、賁門和膈肌的刺激有關(guān)異物感刺激導(dǎo)致賁門不規(guī)則開放胃食管返流引起多短期內(nèi)出現(xiàn)11/6/2023處理囑患者由進(jìn)食流質(zhì)逐步過渡至半流質(zhì)、軟食或正常飲食，少食多餐；必要時(shí)給予對(duì)癥止吐、胃腸動(dòng)力藥。11/6/2023

疼痛疼痛多發(fā)生于支架植入后當(dāng)天，多數(shù)患者能忍受，一般在3-7天內(nèi)緩解。11/6/2023支架自膨過程中撕裂周圍的病變組織和正常食管黏膜及肌層；支架對(duì)食管壁的機(jī)械刺激和對(duì)周圍組織的擠壓、推移、牽拉；高位病變尤其T2水平以上者，置入支架位置較高，食管上端神經(jīng)豐富，對(duì)刺激較敏感，疼痛較劇。支架植入后的胃食管返流，引起反流性食管炎。11/6/2023處理食管上段癌及位置較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎支架置入；或盡量選擇柔順性較好的支架。嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)靜、解痙、止痛。疼痛持續(xù)不緩解者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，是否管壁破裂穿孔或存在其他并發(fā)癥。11/6/2023出血多數(shù)為少量、一過性出血。多為術(shù)中操作過程中損傷局部腫瘤組織或食管內(nèi)膜。大出血極少見，多推測為腫瘤侵犯或支架突破主動(dòng)脈所致，發(fā)展迅速，一般無法及時(shí)搶救。11/6/2023支架成角導(dǎo)致大出血，原因是支架過短，順應(yīng)性差，隨著癌組織生長，導(dǎo)致支架與食管壁成角，同時(shí)合并心臟大血管搏動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)致使支架和食管壁摩擦出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大血管破裂危及生命；食道癌放療后的患者，放療后腫瘤組織被殺滅、脫落，血管直接接觸鎳鈦合金支架杯口無覆膜部位；腫瘤在放療前侵犯血管，腫塊在放療后退縮快于正常組織的修復(fù)，形成穿透性潰瘍，更易發(fā)生大出血。11/6/2023預(yù)防選用柔順性較好的支架；術(shù)中動(dòng)作要輕柔；食管支架上端喇叭口應(yīng)盡量避免與主動(dòng)脈弓處于同一水平；術(shù)后常規(guī)給予抑酸劑和胃腸道動(dòng)力藥，減少返流，降低出血機(jī)率。11/6/2023支架滑脫或移位多見于食管下段、賁門及食管胃吻合口處的支架，支架部分位于胃腔內(nèi)，與管壁的接觸面積減少，導(dǎo)致移位率增加；覆膜支架較非覆膜支架移位發(fā)生率高；支架直徑小于食管內(nèi)徑;術(shù)中支架釋放不當(dāng)；術(shù)后強(qiáng)烈的嘔吐。11/6/2023處理對(duì)置入鎳鈦記憶合金支架的患者術(shù)后要注意飲食護(hù)理，禁忌過冷、過熱食物以防支架變形脫落。對(duì)已明顯發(fā)生移位、不能完全覆蓋病灶但仍在食道內(nèi)的支架，可用食道支架取出鉤或在內(nèi)窺鏡直視下用異物鉗取出支架后重新置入如果取出支架可能會(huì)導(dǎo)致食道大出血，則可不取出支架而置入第2枚支架；11/6/2023對(duì)已滑脫至胃內(nèi)的支架可在內(nèi)窺鏡直視下用異物鉗取出；對(duì)已滑脫至腸內(nèi)的支架，隨訪觀察，一般無癥狀或支架可自行排出體外，如果出現(xiàn)急腹癥時(shí)需外科手術(shù)。11/6/2023支架內(nèi)再狹窄惡性狹窄多為腫瘤組織繼續(xù)生長，突向支架兩端網(wǎng)眼內(nèi)，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄甚至堵塞。惡性狹窄可選擇支架再置入術(shù)。11/6/2023良性狹窄是由于食管正常蠕動(dòng)到支架上端受阻，使支架上端和柔軟的食管產(chǎn)生切割力，造成食管的機(jī)械損傷，促使局部組織增生，進(jìn)而引起狹窄。一般良性狹窄，采用球囊擴(kuò)張后即可緩解。11/6/2023氣道狹窄病變位于主動(dòng)脈弓旁，食管支架置入后，位于支架后方的主動(dòng)脈弓相對(duì)固定，將支架向前推移，壓迫氣管后壁，引起氣道狹窄。轉(zhuǎn)移性周圍腫大淋巴結(jié)可在食管支架推移下壓迫氣管導(dǎo)致氣道狹窄。對(duì)于引起嚴(yán)重呼吸困難的患者可選擇行氣管支架置入術(shù)。11/6/2023胃食管返流支架跨越賁門，失去了食管下段括約肌、His角、膈肌彈簧央、賁門部粘膜皺褶、膈食管膜等多種防返流機(jī)制；故對(duì)食管下段、賁門部狹窄的患者可使用防