嬰幼兒斗胸的治療體會(huì)

嬰幼兒斗胸的治療體會(huì)

遺漏胸是兒童最常見的先天性胸壁畸形。由于它影響兒童的呼吸循環(huán)功能并對心理產(chǎn)生影響，需要進(jìn)行手術(shù)和治療。關(guān)于具體手術(shù)年齡仍有爭議。我科自1994年1月～2001年10月共矯治嬰幼兒漏斗胸43例,效果良好,現(xiàn)總結(jié)分析如下。1預(yù)防新生兒感冒的特殊因素有3個(gè)月內(nèi)1.1一般資料43例中,男31例,女12例;年齡8月～3歲,其中小于1歲1例,1～2歲6例,2～3歲36例。1.2畸形程度根據(jù)和田壽郎制定的漏斗指數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)分為:輕度3例,中、重度36例,極重度4例。1.3臨床表現(xiàn)43例均有反復(fù)的上呼吸道感染,有近1/3的病兒半歲以后長期感冒,甚至反復(fù)肺炎。體格發(fā)育明顯消瘦,1/3的患兒有活動(dòng)后氣喘。合并馬凡低綜合征1例,房間隔缺損1例,并發(fā)粘多糖病、脊柱側(cè)彎、斜頸、髖關(guān)節(jié)脫位、膝外翻等多發(fā)畸形1例。1.4輔助檢查胸部X線檢查:43例均有不同程度的心臟左側(cè)移位,左手腕膝部攝片均未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)。心電圖示:T波改變13例,不全右束支傳導(dǎo)阻滯10例,同時(shí)合并T波改變、不全右束支傳導(dǎo)阻滯者6例,電軸左偏3例,低電壓2例,偶發(fā)交界性早博、ST-T改變各1例。彩超檢查提示有3例心臟舒張功能明顯受限。肺功能檢查:本組43例有42例行肺功能檢查,結(jié)果提示:80%病兒均有不同程度的氣道阻塞或限制性障礙。1.5手術(shù)方式胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)3例;胸骨上舉術(shù)40例,其中克氏針固定24例,有機(jī)玻璃固定16例。2術(shù)后隨訪及療效全組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后住院天數(shù)6～9天,平均7天,無1例出現(xiàn)反常呼吸。除1例合并肺炎,1例傷口有少許滲出外,余恢復(fù)良好。所有病兒均隨訪半年～7年,除2例局部稍凹陷,1例多發(fā)畸形胸壁發(fā)育較差,胸廓稍扁平外,余均有一個(gè)良好外觀的胸廓。術(shù)后胸部X線檢查示心臟復(fù)位,心電圖復(fù)查原有的T波改變、不全右束支傳導(dǎo)阻滯大多消失,3例有心臟舒張功能障礙者行彩超復(fù)查已恢復(fù),肺功能術(shù)后檢查均有明顯的改善,遠(yuǎn)期隨訪3例術(shù)前的小氣道阻塞改變已恢復(fù)。所有病例的反復(fù)上呼吸道感染癥狀好轉(zhuǎn),活動(dòng)后氣喘消失,活動(dòng)量增大。3討論3.1手術(shù)治療機(jī)病時(shí)心理障礙漏斗胸是胸壁中下段的凹陷畸形,對患兒的呼吸循環(huán)生理及心理造成損害,影響正常的生長發(fā)育,必須手術(shù)方能緩解。但具體手術(shù)年齡尚無統(tǒng)一定論,有人認(rèn)為年齡以3～6歲或8～12歲為最佳,理由是患兒心肺功能受到的影響尚輕,心理沖擊不大,胸廓塑性能力強(qiáng),也能耐受手術(shù)的打擊。但有作者對漏斗胸患兒的心理作了健康調(diào)查,提示若是手術(shù)年齡增大術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)心理障礙。并且有作者報(bào)告漏斗胸心功能改變與年齡有一定的關(guān)系,年長兒的心功能受損比低年齡組重。也有作者對27例3～11歲漏斗胸術(shù)后的肺功能進(jìn)行長期隨訪,結(jié)果示術(shù)前的限制性通氣障礙緩解,但小氣道氣流受阻仍然存在,故主張?jiān)缙谑中g(shù)。根據(jù)大量的臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為漏斗胸2歲以后均可手術(shù)糾治,其優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)的范圍小,手術(shù)對胸廓的影響也較小,療效滿意。②避免畸形加重或發(fā)展成不對稱性漏斗胸,增加手術(shù)難度,影響術(shù)后效果。③減輕對心肺功能的進(jìn)行性影響。④減少感冒及肺炎、促進(jìn)患兒生長發(fā)育。若畸形重,經(jīng)常感冒肺炎,手術(shù)年齡也可提前至1歲左右。本組嬰幼兒除1例合并肺炎,1例傷口有少許滲出外,無1例出現(xiàn)反常呼吸,胸廓形態(tài)良好。至于肺功能的隨訪恢復(fù)較滿意,尤其是術(shù)前的小氣道阻塞有3例已完全恢復(fù)。但對胸廓發(fā)育較差的病兒,手術(shù)需慎重,否則術(shù)后可能造成扁平胸。3.2軟骨上舉術(shù)組漏斗胸的手術(shù)治療已有80年的歷史,近30年才取得了較豐富的經(jīng)驗(yàn),隨著技術(shù)的改進(jìn),以及手術(shù)后良好的固定,手術(shù)的打擊也越來越小。經(jīng)典的手術(shù)方法不外乎有兩種,胸骨翻轉(zhuǎn)和胸骨上舉術(shù),胸骨翻轉(zhuǎn)可立即造成一個(gè)穩(wěn)固而堅(jiān)硬的胸壁,效果肯定。但因解剖范圍廣泛,創(chuàng)傷大,出血多,術(shù)后易發(fā)生反常呼吸,現(xiàn)已少用。但我們認(rèn)為:畸形廣泛、對稱、胸廓發(fā)育好的患兒,應(yīng)用此術(shù),效果良好。早期對3例畸形重,凹陷深的行胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù),恢復(fù)滿意,無1例發(fā)生反常呼吸。胸骨上舉術(shù),操作簡單,創(chuàng)傷小,固定方法也在不斷改進(jìn),本組40例均行此法,其中克氏針固定24例,有機(jī)玻璃固定16例,均取得良好的結(jié)果。尤其是近兩年采用有機(jī)玻璃固定,其方法是將有機(jī)玻璃設(shè)計(jì)成寬2cm,長10～12cm,正中鉆有兩個(gè)小孔,有機(jī)玻璃兩端需挫成圓弧形,邊緣挫光滑,加熱塑形成150°的拱形,置于胸骨前、胸壁肌肉層下方,拱形向上,經(jīng)兩小孔用細(xì)鋼絲將胸骨懸吊于有機(jī)玻璃上。此法操作更簡單、創(chuàng)傷小、不輸血、手術(shù)時(shí)間短(約1h)、塑性更方便、外形更滿意,并且術(shù)后取出時(shí)只需在原切口切1cm便可取出,不需住院觀察,無任何并發(fā)癥。本組16例,術(shù)后無感染及皮下積液,也無1例發(fā)生有機(jī)玻璃斷裂。3.3有機(jī)玻璃分析①嬰幼兒切除凹陷肋軟骨長度不宜過多,一般1.5cm左右,以即能提高胸廓的前后經(jīng),又能糾正畸形為準(zhǔn),若切除過多可能致胸廓發(fā)育不良而需二次手術(shù)。手術(shù)后肋軟骨膜應(yīng)縫合成筒狀以利于肋骨斷端的愈合。②根據(jù)病兒畸形程度調(diào)整有機(jī)玻璃的弧度,以達(dá)到最佳的胸廓