《微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)》

微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)山東省立醫(yī)院神經(jīng)外科

王國(guó)棟1整理ppt

微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)

微骨孔入路〔Keyholeapproach，亦稱“鎖孔入路〞〕神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)〔neuronavigation〕神經(jīng)內(nèi)鏡〔neuroendoscope〕血管內(nèi)介入治療放射外科〔radiosurgery〕分子生物神經(jīng)外科學(xué)相關(guān)的顯微神經(jīng)解剖、神經(jīng)干細(xì)胞和醫(yī)學(xué)信息技術(shù)等根底研究。2整理ppt微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的開展史19世紀(jì)末期，神經(jīng)外科開始從普通外科別離出來。20世紀(jì)60年代，神經(jīng)外科引進(jìn)顯微手術(shù)技術(shù)，但仍延用傳統(tǒng)的開顱手術(shù)模式1971年，有人提出微骨孔入路概念，倡導(dǎo)改進(jìn)傳統(tǒng)的開顱手術(shù)觀念，以充分發(fā)揮顯微手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)越性。20世紀(jì)80年代，顯微腦解剖、斷層腦神經(jīng)解剖和以手術(shù)顯微鏡為核心的顯微手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，有力地促進(jìn)了神經(jīng)外科顯微手術(shù)水平的開展?，F(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)要求手術(shù)盡量減小對(duì)腦的醫(yī)源性干擾和損傷，最大程度地切除病灶，獲得最正確療效。3整理ppt微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科的百年歷史

經(jīng)典神經(jīng)外科classic-NS1880-1950

顯微神經(jīng)外科Micro-NS1950－1990

微創(chuàng)神經(jīng)外科21cn微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)平臺(tái)

keyhole顱腦外傷

神經(jīng)導(dǎo)航腦血管病

神經(jīng)內(nèi)鏡腦腫瘤

監(jiān)測(cè)技術(shù)－微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)平臺(tái)－功能性疾病

介入技術(shù)脊髓疾病

立體定向放射微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念

＋以最小創(chuàng)傷性操作診斷和治療顱內(nèi)疾病

＋降低手術(shù)并發(fā)癥縮短病人住院時(shí)間和康復(fù)期,降低醫(yī)療費(fèi)用

＋微創(chuàng)理念應(yīng)貫穿在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中

———趙繼宗?微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)?4整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)

5整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)微骨孔入路的優(yōu)點(diǎn):小切口小骨窗不影響病人外貌開關(guān)顱時(shí)間短術(shù)中出血少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低---微創(chuàng)外科的標(biāo)志

6整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)這種入路對(duì)顱內(nèi)病變的定位要求要像鑰匙孔一樣精確。根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，個(gè)體化的設(shè)計(jì)手術(shù)通道直抵腦內(nèi)病變區(qū)域，到達(dá)微創(chuàng)手術(shù)的目的。最小程度牽拉腦組織是微創(chuàng)技術(shù)的關(guān)鍵。腦皮層血管對(duì)牽拉址分敏感，當(dāng)壓力超過20mmHg時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響腦血流，導(dǎo)到皮層缺血梗死和腦水腫，術(shù)后產(chǎn)生永久性的神經(jīng)功能損傷如果根據(jù)病人的術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、影像學(xué)資料，避開重要腦功能區(qū)，翻開蛛網(wǎng)膜和腦室腦池放出腦脊液，充分利用腦的自然溝裂別離血管神經(jīng)到達(dá)病變區(qū)域，就會(huì)減少對(duì)腦的牽拉，使手術(shù)中的醫(yī)源性腦組織損傷顯著降低7整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)傳統(tǒng)大骨瓣8整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)鞍區(qū)手術(shù)入路為例9整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)鎖孔技術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)10整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)應(yīng)用微骨孔入路，要求外科醫(yī)師具有豐富的顯微手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要完備的顯微手術(shù)和微骨孔入路的手術(shù)器械。微骨孔入路最適用于腦內(nèi)病變，如尚無(wú)病癥的腦腫瘤、動(dòng)脈瘤等，而不適用于巨大腦動(dòng)靜脈畸形和癲癇手術(shù)。但是如果病變比較表淺，那么“鎖孔〞入路就不太適合，如表淺的腦膜瘤，所需要的骨片需要和腫瘤直徑一致。11整理ppt微創(chuàng)外科的標(biāo)志—微骨孔入路手術(shù)經(jīng)眉弓鎖孔手術(shù)實(shí)例圖12整理ppt神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)亦稱影像引導(dǎo)〔imageguide〕或無(wú)框架腦立體定位手術(shù)。20世紀(jì)初，有人利用幾何學(xué)原理定位顱內(nèi)病變，期望準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變。隨后，帶框架腦立體定向手術(shù)用于活檢、帕金森病和內(nèi)放射治療，病人需配戴框架，操作較復(fù)雜且不能實(shí)時(shí)導(dǎo)航，應(yīng)用受到限制。20世紀(jì)80年代，CT和MRI等影像的數(shù)字化，使之可輸入計(jì)算機(jī)，導(dǎo)航手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，改變了傳統(tǒng)開顱手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、血腫和活檢等手術(shù)。13整理ppt神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值〔1〕設(shè)計(jì)手術(shù)入路：術(shù)前在工作站獲得頭皮、病灶、血管和腦室結(jié)構(gòu)三維圖像，選擇最理想的個(gè)體化手術(shù)入路，改變了傳統(tǒng)開顱入路模式，選擇入路原那么：非功能區(qū)，手術(shù)入路最短，盡量利用腦自然溝、裂，縮小皮瓣面積或采用微骨孔入路，減少腦暴露。設(shè)計(jì)入路還可對(duì)年輕醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)?！?〕準(zhǔn)確切除深部病灶：CT和MRI應(yīng)用，大量無(wú)病癥顱內(nèi)深部小病灶被早期發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)難以準(zhǔn)確定位發(fā)現(xiàn)，并可能造成嚴(yán)重腦損傷。導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)深部小的病變術(shù)前精確定位，術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)，減少盲目性探查損傷腦組織，降低術(shù)后神經(jīng)功能損傷?！?〕顯示顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)：開顱手術(shù)中，尤其顱底手術(shù)，實(shí)時(shí)了解腫瘤與周圍重要神經(jīng)血管。如腦干，頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的關(guān)系；在切除大腦半球腦膜瘤、膠質(zhì)瘤和垂體瘤時(shí)，探及腫瘤邊界，印證切除范圍；顯示額竇和硬腦膜竇的位置，保證開顱平安?！?〕腦動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用：導(dǎo)航可確定巨大動(dòng)靜脈畸形血管范圍，指導(dǎo)沿動(dòng)靜脈畸形邊界別離切除，既可防止誤入病變大出血，也可防止損傷腦組織。術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)時(shí)提供頸內(nèi)動(dòng)脈及Ⅱ、Ⅲ顱神經(jīng)位置；腦回縮不滿意時(shí)指導(dǎo)腦室穿刺；協(xié)助判斷巨大動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，保證夾閉動(dòng)脈時(shí)載瘤動(dòng)脈的平安?！?〕活檢和取顱內(nèi)異物：該系統(tǒng)定位較帶框架者方便，可用于活檢，穿刺囊〔血〕腫；定位取外傷骨，異物。14整理ppt神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)15整理ppt神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)－立體定向手術(shù)16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理ppt21整理ppt22整理ppt23整理ppt24整理ppt25整理ppt26整理ppt27整理ppt28整理ppt29整理ppt30整理ppt31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt35整理ppt神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)—有框架立體定向手術(shù)36整理ppt開放式磁體室內(nèi)監(jiān)視器紅外線立體相機(jī)床旁操縱臺(tái)神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)—開放磁共振引導(dǎo)介入手術(shù)37整理ppt持針器示蹤器測(cè)針神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)—開放磁共振引導(dǎo)介入手術(shù)38整理ppt39整理ppt40整理ppt41整理ppt42整理ppt43整理ppt44整理ppt神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)存在的問題腦漂移影響導(dǎo)航效果是仍未完全解決的問題。術(shù)中應(yīng)用超聲，開放MRI提供補(bǔ)償影像可糾正，但需增加設(shè)備，操作復(fù)雜。另外，導(dǎo)航系統(tǒng)判斷膠質(zhì)瘤切除程度，實(shí)際是以術(shù)前MRI做為標(biāo)準(zhǔn)，而非病理學(xué)切除標(biāo)準(zhǔn)。45整理ppt神經(jīng)內(nèi)鏡46整理ppt神經(jīng)內(nèi)鏡20世紀(jì)80年代，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的問世以及機(jī)械設(shè)備的不斷完善，采用內(nèi)鏡輔助下顯微手術(shù)治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)囊性病變、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性病變、經(jīng)蝶切除鞍內(nèi)病變，獲得了良好療效，顯示了微創(chuàng)神經(jīng)外科水平的提高。47整理ppt神經(jīng)內(nèi)鏡神經(jīng)內(nèi)鏡以其明亮的光線和廣角，為微創(chuàng)手術(shù)起到輔助作用。顱腔的限制，使開顱手術(shù)的視野受到影響。神經(jīng)內(nèi)鏡為術(shù)者擴(kuò)大了可視范圍，更清晰的觀察到神經(jīng)和血管，增加了手術(shù)準(zhǔn)確性。對(duì)生長(zhǎng)在神經(jīng)和血管之間膽脂瘤，常規(guī)顯微手術(shù)無(wú)法看到角落里的殘留腫瘤，神經(jīng)內(nèi)鏡彌補(bǔ)了這一缺憾。另外，也可單獨(dú)使用，進(jìn)行腦室囊蟲摘除、腦室壁穿通，以及調(diào)整腦室內(nèi)分流管位置。48整理ppt神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)特點(diǎn)：〔1〕內(nèi)鏡鏡身長(zhǎng)，橫截面小，適合于在狹長(zhǎng)的腔隙、孔道內(nèi)操作；〔2〕顯微鏡光源在到達(dá)較深的術(shù)野時(shí)，光亮度已經(jīng)產(chǎn)生了很大的衰減，而內(nèi)鏡系近距離照明，雖然圖像的立體感較顯微鏡圖像略有差距，但是深部術(shù)野的清晰程度明顯優(yōu)于手術(shù)顯微鏡；〔3〕內(nèi)鏡視管本身可帶有側(cè)方視角，到達(dá)病變時(shí)可識(shí)別病變內(nèi)部側(cè)方結(jié)構(gòu)，觀察到顯微手術(shù)盲區(qū)的殘留腫瘤，引導(dǎo)切除周圍病變組織，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)作用。49整理ppt神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，需要配套以較纖細(xì)的、特定形狀的、適合深部操作的器械，器械的配套程度及合理程度有時(shí)可以對(duì)手術(shù)術(shù)程長(zhǎng)短，甚至對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生很大影響。手術(shù)導(dǎo)向和止血也是經(jīng)常需要解決的問題。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)輔助完成立體定向及導(dǎo)航手術(shù)，其設(shè)備，特別是止血設(shè)備有待進(jìn)一步完善。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野小，操作空間小，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，特別是術(shù)區(qū)有較多出血時(shí)，處理較困難，風(fēng)險(xiǎn)極大。因此，很難單純應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡切除顱內(nèi)腫瘤。目前國(guó)外只有經(jīng)蝶切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的個(gè)案報(bào)告。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)時(shí)，要求術(shù)者首先要具備熟練的顯微手術(shù)技術(shù)，并且接受過良好的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。50整理ppt2003年首次引進(jìn)德國(guó)蛇牌腦室鏡51整理ppt手術(shù)實(shí)景52整理ppt三腦室造

瘺示意圖

53整理ppt術(shù)中所見

54整理ppt術(shù)前術(shù)后55整理ppt術(shù)前

術(shù)后