養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)和健康檔案管理規(guī)范

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)和健康檔案管理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人照護(hù)和健康檔案的總體要求、檔案內(nèi)容和檔案管理。本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理入住老年人個(gè)人照護(hù)和健康檔案。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB38600-2019養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范GB/T29353-2012養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范GB/T18894-2016電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范GB/T35796-2017養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范GB/T42195-2022老年人能力評(píng)估規(guī)范MZ/T132-2019養(yǎng)老機(jī)構(gòu)預(yù)防壓瘡服務(wù)規(guī)范MZ/T168-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范MZ/T185-2021養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒預(yù)防基本規(guī)范《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》術(shù)語(yǔ)和定義GB38600-2019、GB/T29353-2012、GB/T18894-2016、GB/T35796-2017、GB/T42195-2022、MZ/T132-2019、MZ/T168-2021、MZ/T185-2021界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。照護(hù)檔案carerecord對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在日常生活照料和護(hù)理中形成的文字、符號(hào)、圖表及影像等資料的總和。健康檔案healthrecord對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表及影像等資料的總和。[來(lái)源：MZ/T168-2021，定義3.1]相關(guān)第三方relevantthirdparty老年人配偶、監(jiān)護(hù)人以及為老年人提供資金擔(dān)?；蛭写淼膫€(gè)人或組織。[來(lái)源：GB38600-2019，定義3.1]總體要求機(jī)構(gòu)應(yīng)按GB/T29353-2012和GB/T35796-2017等標(biāo)準(zhǔn)的要求，建立老年人照護(hù)和健康檔案及檔案管理制度。機(jī)構(gòu)應(yīng)保護(hù)老年人隱私，入住老年人相關(guān)個(gè)人信息處理應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》的要求。老年人照護(hù)和健康檔案中需要醫(yī)務(wù)人員、入住老年人或相關(guān)第三方簽名時(shí)，應(yīng)由老年人親筆簽署，入住老年人無(wú)能力簽名字時(shí)，應(yīng)由相關(guān)第三方代簽老年人名字。老年人照護(hù)和健康檔案包括電子檔案和紙質(zhì)檔案，均應(yīng)歸檔保存。老年人照護(hù)和健康檔案建檔率應(yīng)為100%。老年人照護(hù)和健康檔案內(nèi)容宜按照“誰(shuí)操作，誰(shuí)記錄”的原則，記錄應(yīng)符合MZ/T168-2021第6章的要求。檔案內(nèi)容照護(hù)檔案內(nèi)容照護(hù)檔案宜包括但不限于以下內(nèi)容：入住登記表，參見(jiàn)附錄A；養(yǎng)老服務(wù)合同，應(yīng)包含甲乙雙方和相關(guān)第三方的基本信息、權(quán)利、義務(wù)、違約責(zé)任、免責(zé)條款、風(fēng)險(xiǎn)知情告知書(shū)等內(nèi)容；特殊情況簽訂補(bǔ)充協(xié)議，包含放棄搶救、拒絕離開(kāi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、放棄插管進(jìn)食、進(jìn)水、導(dǎo)尿等情況；試住記錄表，參見(jiàn)附錄B；老年人能力評(píng)估及老年人能力評(píng)估報(bào)告，參見(jiàn)GB/T42195-2022附錄B和附錄C；知情同意書(shū)，參見(jiàn)附錄C；試住后照護(hù)等級(jí)通知單，應(yīng)包含照護(hù)等級(jí)、照護(hù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；照護(hù)等級(jí)調(diào)整通知單，應(yīng)包含原照護(hù)等級(jí)、調(diào)整后照護(hù)等級(jí)、調(diào)整原因、照護(hù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；照護(hù)記錄單，參見(jiàn)附錄D；老年人外出委托服務(wù)通知及確認(rèn)記錄，宜以微信或短信記錄截圖打印保存，老年人外出委托服務(wù)通知單見(jiàn)附錄E；影像資料，包括入住照護(hù)期間發(fā)生跌倒、碰撞等意外情況以及壓瘡、糖尿病并發(fā)癥、突發(fā)急重癥等健康異常情況的視頻、照片等資料，宜以電子檔案形式保存；臨終關(guān)懷服務(wù)記錄表，內(nèi)容宜包括老年人姓名、性別、年齡、床號(hào)、入住時(shí)間、離世時(shí)間、入住時(shí)基本情況、臨終情況、臨終關(guān)懷措施、老年人遺言、護(hù)理人員簽名、醫(yī)務(wù)人員簽名、相關(guān)第三方簽名；離開(kāi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)登記表，內(nèi)容宜包括老年人姓名、性別、入住起止時(shí)間、離開(kāi)事由、物品檢查情況、離開(kāi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)老年人情況等信息，應(yīng)由老年人或相關(guān)第三方、護(hù)理人員、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名。健康檔案內(nèi)容健康檔案宜包括但不限于以下內(nèi)容：入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前最近一次醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告單和出院記錄等；健康體檢表，參見(jiàn)MZ/T168-2021附錄E；醫(yī)療護(hù)理記錄單，宜每周記錄一次，內(nèi)容宜包括老年人姓名、時(shí)間、血壓、脈搏、體溫等情況及出現(xiàn)異常時(shí)采取的措施情況，并由操作人簽字確認(rèn)；藥物代發(fā)協(xié)議（含附件藥物使用說(shuō)明），參見(jiàn)附錄F；藥物交接記錄表，內(nèi)容宜包括老年人姓名，床號(hào)，日期、時(shí)間、藥物名稱及數(shù)量等信息，并由雙方核對(duì)簽字；心理服務(wù)記錄表，內(nèi)容宜包括日期和時(shí)間、老年人姓名、床號(hào)、年齡、職業(yè)、愛(ài)好、身體狀況、家庭狀況、老年人存在心理問(wèn)題和服務(wù)過(guò)程記錄等信息，并由操作人簽字確認(rèn)；康復(fù)記錄表，內(nèi)容宜包括老人姓名、性別、年齡、主要問(wèn)題、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)效果、復(fù)診計(jì)劃等信息，并由醫(yī)生簽名確認(rèn)。檔案管理建檔老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)第一天起，應(yīng)為老年人建立檔案。檔案封面應(yīng)包括檔案編號(hào)、老年人姓名、性別、出生年月、入住起止時(shí)間等內(nèi)容。老年人照護(hù)和健康檔案應(yīng)統(tǒng)一編號(hào)，同一老年人在同一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多次入住可使用同一檔案編號(hào)，檔案編號(hào)示例如圖1所示。檔案編號(hào)示例老年人照護(hù)和健康檔案宜按照本文件第5章列項(xiàng)順序排列。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可按照GB/T18894的要求建立電子檔案。保管老年人離開(kāi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后3個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)對(duì)老年人照護(hù)和健康檔案資料進(jìn)行核對(duì)整理，編制目錄后移交檔案管理人員保管。未歸檔的老年人照護(hù)和健康檔案資料，按照“誰(shuí)記錄，誰(shuí)保管”的原則進(jìn)行保管。檔案保管場(chǎng)所應(yīng)具備避光、防水、防高溫等條件，并配備滅火設(shè)施設(shè)備。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)檔案保管情況進(jìn)行檢查。自老年人離開(kāi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之日起，老年人照護(hù)和健康檔案保管期限應(yīng)不少于5年。已失效的檔案經(jīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后予以銷毀。查閱和使用老年人照護(hù)和健康檔案僅供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員及相關(guān)第三方查閱。未經(jīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)允許，不得對(duì)老年人照護(hù)和健康檔案進(jìn)行涂改、拆分、損毀、復(fù)印。

（資料性）

入住登記表入住登記表如表A.1所示。入住登記表姓名性別出生年月照片籍貫民族文化程度婚姻狀況政治面貌聯(lián)系電話宗教信仰身份證號(hào)社保卡號(hào)原工作單位原任職務(wù)戶口地址居住情況□獨(dú)居□與配偶/伴侶□與子女同住□與父母居住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)居住地址愛(ài)好或特長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他聯(lián)系人姓名關(guān)系工作單位或家庭住址聯(lián)系電話健康狀況與行為問(wèn)題記錄（以下信息由相關(guān)第三方提供）健康狀況：□自理□半自理□全護(hù)理致病原因：□卒中□摔跤□其他肢體情況：情緒狀況：認(rèn)知癥：□無(wú)□輕度□中度□重度急慢性病史：□高血壓□糖尿病□其他表A.1入住登記表（續(xù)）傳染病史：手術(shù)與外傷史：服藥情況：藥物過(guò)敏史：視力情況：□差□一般□好聽(tīng)力情況：□差□一般□好語(yǔ)言情況：近30天內(nèi)意外事件跌倒□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上走失□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上噎食□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上自殺□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上其他：□無(wú)□發(fā)生過(guò)1次□發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上其他需交代的事項(xiàng)：以上信息提供者的姓名：與老人關(guān)系：□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□其他房間及護(hù)理等級(jí)意向：□單人間□雙人間□套間□三人間□級(jí)其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)：入住老年人簽字：日期：年月日相關(guān)第三方簽字：日期：年月日管理部門(mén)意見(jiàn)□不同意入住□同意入住□級(jí)護(hù)理號(hào)樓室床

（資料性）

試住記錄表試住記錄表如表B.1所示。表B.1試住記錄表姓名：性別：年齡：入住日期：首次評(píng)估照護(hù)等級(jí)：入住房號(hào)：床號(hào)：日

期班

次觀察內(nèi)容自主進(jìn)食輔助進(jìn)食行走上下床洗漱洗（頭）浴穿脫衣1.普食1.普食1.正常行走1.正常上下床1.自理，自主1.自理，自主1.自理，自主2.軟食2.軟食2.自主行走困難2.器具輔助上下床2.自理，需提醒2.自理，需提醒2.自理，需提醒3.半流質(zhì)3.半流質(zhì)3.輔助行走3.人工輔助上下床3.需輔助3.需輔助3.需輔助4.流質(zhì)4.流質(zhì)4.無(wú)法行走4.臥床4、全護(hù)理4、全護(hù)理4、全護(hù)理5、鼻飼管白班夜班白班夜班白班夜班從老人試住第一天開(kāi)始進(jìn)行24小時(shí)記錄，記錄時(shí)長(zhǎng)不少于7天表B.1試住記錄表（續(xù)）姓名：性別：年齡：入住日期：首次評(píng)估照護(hù)等級(jí)：入住房號(hào)：床號(hào)：日

期班

次觀察內(nèi)容如廁大便小便異常行為情緒護(hù)理員簽名：1.無(wú)需督促可自理1.兩次以內(nèi)1.正常1.無(wú)異常1.平穩(wěn)2.需督促、協(xié)助2.三次及以上2.尿頻2.日夜顛倒2.低落3.部分需幫助完成3.人造肛門(mén)3.尿急3.亂拿他人物品3.亢奮4.完全需他人幫助4.導(dǎo)尿管4.多疑/自傷/攻擊他人4.起伏易變5.自語(yǔ)/胡言/吼叫/哭泣6.四處游走白班夜班白班夜班白班夜班白班夜班白班夜班白班夜班從老人試住第一天開(kāi)始進(jìn)行24小時(shí)記錄，記錄時(shí)長(zhǎng)不少于7天

（資料性）

知情同意書(shū)知情同意書(shū)如表C.1所示。表C.1知情同意書(shū)姓名：性別：年齡：床號(hào)：入住機(jī)構(gòu)日期：年月日老人基本情況（除填寫(xiě)附錄B所記錄的12項(xiàng)觀察內(nèi)容外，還需填寫(xiě)語(yǔ)言表達(dá)、肢體活動(dòng)情況）：體檢及診療情況：該老人存在以下風(fēng)險(xiǎn)：□噎食□壓瘡□燙傷□墜床□跌倒□他傷和自傷□走失□文娛活動(dòng)意外其他告知事項(xiàng)：我（們）對(duì)入住老年人目前存在的上述風(fēng)險(xiǎn)因素表示認(rèn)可，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員已經(jīng)告知老年人目前存在發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，隨時(shí)可能發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)并且解答了關(guān)于此次告知的相關(guān)問(wèn)題，我（們）能夠理解并且愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。其他交代事項(xiàng)：入住老年人簽名：相關(guān)第三方簽名：與老年人關(guān)系：年月日年月日告知人陳述：我已經(jīng)將老年人入住期間可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知老年人和相關(guān)第三方，并且解答了相關(guān)的問(wèn)題。告知人簽名：簽名日期：年月日

（資料性）

照護(hù)記錄單照護(hù)記錄單如表D.1所示。表D.1照護(hù)記錄單年月姓名：性別：年齡：房間號(hào)：入住日期：年月日護(hù)理等級(jí)：項(xiàng)目子項(xiàng)目12345678910111213141516171819202122232425262728293031基礎(chǔ)護(hù)理送開(kāi)水房間衛(wèi)生內(nèi)務(wù)整理窗戶窗臺(tái)衛(wèi)生擦拭家具餐具水杯清洗餐飲監(jiān)督早餐中餐晚餐流質(zhì)飲食醫(yī)療護(hù)理口腔護(hù)理翻身護(hù)理會(huì)陰護(hù)理鼻飼管護(hù)理導(dǎo)尿管護(hù)理注1：每完成一項(xiàng)服務(wù)后打“√”注2：“處理大便”和“處理小便”處用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄次數(shù)表D.1照護(hù)記錄單（續(xù)）年月姓名：性別：年齡：房間號(hào)：入住日期：年月日護(hù)理等級(jí)：項(xiàng)目子項(xiàng)目12345678910111213141516171819202122232425262728293031醫(yī)療護(hù)理氣切護(hù)理造瘺口/管護(hù)理喂口服藥注射胰島素?fù)Q藥洗漱/洗浴自理依賴洗漱洗澡洗腳洗頭如廁自理協(xié)助如廁處理大便處理小便臥床處理儀容儀表餐后整理修剪指甲剃須理發(fā)、梳頭發(fā)注1：每完成一項(xiàng)服務(wù)后打“√”注2：“處理大便”和“處理小便”處用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄次數(shù)表D.1照護(hù)記錄單（續(xù)）姓名：性別：年齡：房間號(hào)：入住日期：護(hù)理等級(jí):項(xiàng)目子項(xiàng)目12345678910111213141516171819202122232425262728293031換洗衣服床單、被子通風(fēng)與消毒毛巾消毒馬桶、尿壺、坐便椅消毒空氣消毒水杯消毒開(kāi)窗通風(fēng)：上午/下午娛樂(lè)唱歌手指操棋牌戶外活動(dòng)白班護(hù)理員簽字晚班注1：每完成一項(xiàng)服務(wù)后打“√”注2：“處理大便”和“處理小便”處用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄次數(shù)

（資料性）

老年人外出委托服務(wù)通知單老年人外出委托服務(wù)通知單如表E.1所示。表E.1老年人外出委托服務(wù)通知單尊敬的家屬：您好！本中心受委托，為老人辦理事宜，我中心派工作人員帶老人外出辦理，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由家屬承擔(dān)，另支付陪護(hù)費(fèi)給本中心，外出期間非因本中心工作人員照護(hù)不當(dāng)發(fā)生的意外，與本中心工作人員無(wú)關(guān)。以上事宜請(qǐng)知悉，如同意，請(qǐng)以短信或微信文字回復(fù)確認(rèn)，感謝您的支持和理解！養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：