神經(jīng)外科麻醉臨床研究進(jìn)展

神經(jīng)外科麻醉臨床

研究進(jìn)展Page

2過(guò)度通氣腦灌注皮質(zhì)醇類激素預(yù)防性低溫神經(jīng)外科的血糖管理癲癇患者非去級(jí)化肌松藥的應(yīng)用過(guò)度通氣Page

3過(guò)度通氣僅（PaCO2<25mmHg）作為緩解顱內(nèi)壓（ICP）升高的手段之一，目前不推薦為預(yù)防顱內(nèi)壓增高的手段。短時(shí)間使用、適度使用。（維持PaCO235mmHg左右）在腦損傷的頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免過(guò)度通氣，由於此時(shí)腦血流（CBF）通常嚴(yán)重減少。在過(guò)度通氣時(shí)，推薦進(jìn)行頸靜脈血氧飽和度（SjVO2）或腦組織氧分壓（PbrO2）來(lái)監(jiān)測(cè)氧氣的運(yùn)輸，避免腦缺血的發(fā)生。腦灌注Page

4應(yīng)該避免過(guò)度使用液體治療或者血管收縮藥維持腦灌注壓（CPP）大於70mmHg，否則有成人急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的風(fēng)險(xiǎn)。CPP應(yīng)維持在50~70mmHg，應(yīng)避免CPP<50mmHg。臨床上將CPP60mmHg作為緩衝低限。低CPP和高CPP定義仍不明確。Page

5展望：

創(chuàng)傷更小、更有效和準(zhǔn)確的評(píng)估CPP和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能以及CPP和腦缺血關(guān)係的方法。

更多隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)在缺血監(jiān)測(cè)方面來(lái)研究CPP對(duì)預(yù)後的影響（如：SjvO2或PtiO2），或者是腦壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)方面定量的指標(biāo)。皮質(zhì)醇類激素Page

6Ⅰ類證據(jù)不推薦在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）的患者使用皮質(zhì)醇類激素來(lái)提高出院品質(zhì)或者降低顱內(nèi)壓（ICP）。中或重度TBI的住院病人，大劑量的甲強(qiáng)龍伴隨了死亡率的增加，是禁忌。對(duì)於腫瘤患者，不作為顱內(nèi)高壓治療的常規(guī)用藥。是治療急性脊髓損傷（SCI）的經(jīng)典藥物。推薦在脊髓損傷後8小時(shí)內(nèi)儘早應(yīng)用。預(yù)防性低溫Page

7沒(méi)有足夠的Ⅰ類和Ⅱ類支持預(yù)防性低溫的有效性。初步的Ⅲ類證據(jù)提示低溫維持超過(guò)48小時(shí)會(huì)極大的減少病死率。預(yù)防性低溫患者比常溫患者有更高的格拉斯預(yù)後評(píng)分（GOS）。目前沒(méi)有證據(jù)表明在麻醉中採(cǎi)用低溫有益。神經(jīng)科的血糖管理Page

8TBI、腦卒中、腦出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況下，高血糖患者在神經(jīng)以及非神經(jīng)系統(tǒng)的併發(fā)癥多，預(yù)後差。輕中度血糖增高（5.8~9mmol/L），是否使用胰島素治療仍有爭(zhēng)議，但應(yīng)避免醫(yī)源性高血糖，如糖水的補(bǔ)充。大量輸注葡萄糖液，即使BBB完整也會(huì)導(dǎo)致ICP增高。所以主張對(duì)於ICP增高的神經(jīng)外科手術(shù)病人，除非存在明顯的低血糖，多不主張用葡萄糖。如無(wú)特殊情況，術(shù)中盡可能少輸或不輸葡萄糖血糖明顯增高（>10mmol/L）時(shí)給於干預(yù)，如使用胰島素。低血糖同樣加重腦損傷，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖並及時(shí)糾正。癲癇患者非去級(jí)化肌松藥的應(yīng)用Page

9癲癇患者受體改變、抗癲癇藥物導(dǎo)致的酶功能改變、蛋白變化等因素，影響去極化肌松藥的臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)降低，即此類患者對(duì)肌松藥的阻滯作用敏感性下降。此類患者按照正常人ED95給藥方式容易導(dǎo)致肌松藥應(yīng)用不合理，術(shù)中體動(dòng)和術(shù)後殘餘肌松的發(fā)生率增加。應(yīng)建立癲癇患者專屬非去極化肌松藥量效模型，準(zhǔn)確知道臨床麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中維持用量，減少癲癇患者肌松藥使用的個(gè)體差異，使其根據(jù)可控性和可預(yù)知性，減少術(shù)後肌松殘餘及圍術(shù)期併發(fā)癥。其他Page

10甘露醇的應(yīng)用甘露醇可透過(guò)BBB，BBB有破壞者應(yīng)避免連續(xù)大劑量應(yīng)用。腎功障礙者禁用。有效劑量0.25-1g/kg。保持正常血容量。間斷用藥較持續(xù)用藥有效。Page

11動(dòng)脈瘤病人多是高血壓，術(shù)中不主張控制性降壓，目前認(rèn)為應(yīng)維持MAP在70mmHg以上，以維持足夠的CPP。