慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范

-.z.慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)一、診斷疾病診斷醫(yī)診斷：參照"中醫(yī)科常見(jiàn)病診療指南·咳嗽ZYY*H/T4～2021"〔中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2021年〕及"咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)"〔中華中醫(yī)學(xué)會(huì)，2021年〕?？人?，咳痰或無(wú)痰。病程﹥8周。外感反復(fù)發(fā)作或臟腑功能失調(diào)引起，可伴有其他臟腑功能失調(diào)的病癥。醫(yī)診斷：參照"咳嗽的診斷與治療指南"〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)哮喘學(xué)組，2021年〕屬于慢性咳嗽的患者。病程：咳嗽時(shí)間﹥8周。⑵病因：①咳嗽變異性哮喘〔CVA〕;②上氣道咳嗽綜合癥〔UACS,又稱PNDS〕；③嗜酸細(xì)胞性支氣管炎〔EB〕；④胃食管反流性咳嗽〔GERC〕。⑶病癥：咳嗽，有痰或無(wú)痰。有時(shí)呈刺激性干咳，可伴有咽癢，對(duì)異味、冷空氣、油煙等敏感；或胸骨后燒灼感或反酸、噯氣；或鼻塞、鼻后滴流感。⑷輔助檢查或體征：胸部 *線檢查無(wú)明顯病變，肺通氣功能大致正常。①CVA：患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20%。②UACS：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎黏膜炎表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，局部患者口咽部粘膜可呈卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部復(fù)合黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。③EB：痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。④GERC：食管24PH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%。⑸排除其它原因引起的慢性咳嗽。㈡證候診斷⒈風(fēng)盛攣急癥：咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見(jiàn)夜臥晨起咳劇，呈反復(fù)發(fā)作、舌苔薄白，脈弦滑。⒉風(fēng)痰襲竅證：咳嗽反復(fù)發(fā)作、咳痰、鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、流涕，頻繁清嗓、咽后壁黏液附著、鼻后滴流感，或咽癢、咽部異物感或燒灼感。舌紅苔白，脈弦滑。⒊胃氣上逆證：陣發(fā)性嗆咳、氣急，咳甚時(shí)嘔吐酸苦水，日間或直立位病癥加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸，嘈雜或灼痛，舌紅，苔白膩，脈弦弱。⒋肝火犯肺癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動(dòng)增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。5.肺陰虧虛證：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，常伴有午后潮熱，，手足心熱，夜寐盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，或舌上少津，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案㈠辯證口服中藥湯劑或中成藥⒈風(fēng)盛攣急癥治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。推薦方藥：黃止咳湯加減。灸麻黃、蟬蛻、紫葉、紫子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷葉、地龍等。加減：偏于寒者，加細(xì)辛、干以溫化寒飲；偏于熱者，加金蕎麥、黃芩以清熱化痰；體虛者，加太子參、山萸肉以益氣養(yǎng)陰；兼瘀者，加赤芍、丹參以化瘀通絡(luò)。中成藥：可選用黃止咳膠囊等。⒉風(fēng)痰襲竅證治法：疏風(fēng)宣肺、蠲痰止咳嗽推薦方藥：過(guò)敏煎加減。銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、僵蠶、蟬蛻、桔梗、射干、白芷、辛夷等。加減：痰熱甚者，可加竹瀝、天竺黃、竹茹以清熱化痰；久病脾虛，酌加黨參、白術(shù)以益氣健脾。⒊胃氣上逆證治法：降濁化痰，和胃止咳。推薦方藥：旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減。旋覆藥、赭石、法半夏、黨參、干、黃芩、黃連、枇杷葉等。加減：假設(shè)呃逆、泛酸較重者加吳茱萸、〔煅〕瓦楞以降逆制酸；痰多者加浙貝母、紫菀以化痰止咳。⒋肝火犯肺證治法：清肺瀉熱，化痰止咳。推薦方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散加減。桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、海蛤殼、桅子、牡丹皮、浙貝母等。加減：胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)以理氣和絡(luò)；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子以養(yǎng)陰生津斂肺。以上證候有明顯兼夾證者，可在上述證候根底上根據(jù)兼夾證加減用藥。5.肺陰虧虛證治法：清肺養(yǎng)陰，治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯。沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤(rùn)肺以止咳；桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草、扁豆補(bǔ)土生金。假設(shè)久熱久咳，可用桑白皮易桑葉，加地骨皮以瀉肺清熱；咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤(rùn)肺止咳；假設(shè)肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；咳吐黃痰，加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰；假設(shè)痰中帶血，加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節(jié)清熱涼血止血；低熱，潮熱骨蒸，酌加功績(jī)?nèi)~、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱；盜汗，加糯稻根須、浮小麥等以斂汗。㈡針灸根據(jù)病情可選擇主穴：肺俞、中府、列缺、太淵、天突、合谷。風(fēng)盛攣急證，加風(fēng)門、外關(guān)；風(fēng)痰襲竅證，加迎香、廉泉；胃氣上逆證，加中脘、關(guān)；肝火犯肺證，加行間，魚際。實(shí)證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)平瀉。㈢穴位貼敷根據(jù)病情可辯證使用疏風(fēng)宣肺、止咳化痰藥敷貼胸背部腧穴，可選：天突、膻中、肺腧、定喘、風(fēng)門、脾俞等。㈣刮痧、拔罐、砭石療法用刮痧油涂擦后背膀胱經(jīng)、督脈，用刮痧板反復(fù)刮、擦，以微現(xiàn)紅瘀為度，可配合大杼、肺俞、定喘、風(fēng)門、脾俞等部位拔罐、砭石治療。㈤其他療法：根據(jù)臨床情況可選用針刺手法治療儀治療。三、療效評(píng)價(jià)㈠評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痊愈：咳嗽病癥完全消失〔治療后降至0分〕；顯效：咳嗽病癥明顯減輕〔治療后較治療前減少6-9分〕；有效：咳嗽病癥減輕〔治療后較治療前減少2-5分〕；無(wú)效：咳嗽病癥無(wú)改善或加重。㈡評(píng)價(jià)方法⑴咳嗽病癥積分：由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽病癥，對(duì)照積分表進(jìn)展判斷記錄：總積分=日間積分+夜間積分。咳嗽病癥積分表可作為病情評(píng)價(jià)和判斷藥物療效之用。表1咳嗽病癥積分表分值日間咳嗽病癥積分夜間咳嗽病癥積分0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽1偶有短暫咳嗽入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒?dòng)因咳嗽輕度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠⑵咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分：咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分用于比擬治療前后的效果。使用方法為讓病人根據(jù)自己的主觀感受選擇一個(gè)分值評(píng)價(jià)自己咳嗽的程度。0分為沒(méi)有咳嗽，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽越劇烈。表2視覺(jué)模擬評(píng)分0123410⑶生活質(zhì)量評(píng)估：生活質(zhì)量評(píng)估是咳嗽嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)方法，通過(guò)填寫專門的咳嗽生活質(zhì)量表進(jìn)展?？墒褂萌R賽斯特咳嗽量表〔Leicestercoughquestionnaire,LCQ〕.萊賽斯特咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷⑴在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而感到胸痛或腹痛嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑵在最近的兩周里，您曾被咳痰困擾嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑶最近的兩周里，您曾因咳嗽而覺(jué)得疲倦乏力嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑷在最近的兩周里，您能控制您的咳嗽嗎.⒈從來(lái)沒(méi)有⒉幾乎不⒊偶爾能⒋有時(shí)能⒌經(jīng)常可以⒍大局部時(shí)間可以⒎一直可以⑸在最近的兩周里，您曾因咳嗽而覺(jué)得為難難堪嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑹在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而感到焦慮嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑺在最近的兩周里，您的學(xué)習(xí)、工作或其他方案受到咳嗽的影響嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑻在最近的兩周里，您的休閑或娛樂(lè)受到咳嗽的影響嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑼在最近的兩周里，您曾聞到油漆、灰塵、煙霧等刺激氣味而咳嗽嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑽在最近的兩周里，您的睡眠受到咳嗽的干擾嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑾在最近的兩周里，您每天都有陣發(fā)性的咳嗽嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⑿在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而覺(jué)得失落或沮喪嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⒀在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而感到厭煩嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⒁在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而聲音嘶啞嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⒂在最近的兩周里，您覺(jué)得精力充分嗎.⒈從來(lái)沒(méi)有⒉幾乎不⒊偶爾能⒋有時(shí)能⒌經(jīng)?？梢寓洞缶植繒r(shí)間可以⒎一直可以⒃在最近的兩周里，您會(huì)擔(dān)憂咳嗽暗示著*些嚴(yán)重疾病嗎.⒈一直都是⒉大局部時(shí)間都會(huì)⒊經(jīng)常會(huì)⒋有時(shí)會(huì)⒌偶爾會(huì)⒍幾乎不會(huì)⒎從來(lái)沒(méi)有⒄在最近的兩周里，您會(huì)擔(dān)憂別人認(rèn)為