糖尿病與冠心病(00002)教學(xué)教案

糖尿病與冠心病

前言

糖尿?。―M）與冠心病（CHD）的聯(lián)系已引起內(nèi)分泌及心血管醫(yī)師的廣泛興趣，1999年美國心臟學(xué)會（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美國膽固醇教育計劃成人組第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危癥”（CHDriskeguiualents）之后，內(nèi)分泌醫(yī)師與心內(nèi)科醫(yī)師的交流更日趨密切。在2004年召開的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲糖尿病研究會（EASD）年會上更將糖尿病心血管并發(fā)癥、代謝綜合征及冠心病的聯(lián)合防治推向了前沿。

冠心病等危癥”被定義為“無冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠心病事件（如MI或冠心病死亡）的絕對風(fēng)險與已有冠心病者等同的狀態(tài)（癥）”減輕糖尿病危害的重點是控制心血管并發(fā)癥風(fēng)險，全面控制糖尿病患者的心血管危險因素，加強多級預(yù)防，改善心血管疾病的預(yù)后已經(jīng)成為共識。共同發(fā)病機制

糖尿病和冠心病之間有一共同的基礎(chǔ)，即胰島素抵抗和高胰島素血癥通過糖代謝障礙、高血壓、血脂紊亂、內(nèi)皮功能損傷、纖溶系統(tǒng)功能異常等的相互作用、相互影響，共同促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致冠心病的早發(fā)動脈粥樣硬化和胰島素抵抗、糖尿病一樣，同是炎癥性，代謝性疾病遺傳因素+老年吸煙肥胖

血管內(nèi)炎癥慢性炎癥血管外刺激

促炎癥細胞因子

慢性亞臨床性炎癥急性相反應(yīng)CRP！胰島素抵抗綜合征

高血壓、高胰島素血癥、糖調(diào)節(jié)受損、脂質(zhì)異常癥、糖尿病、腹型肥胖動脈粥樣硬化慢性炎癥致胰島素抵抗和動脈粥樣硬化的兩種觀點

在遺傳易感性的背景下：一種認為血管內(nèi)炎癥為首發(fā)

另一種認為血管外慢性炎癥（如支氣管炎、胃炎、牙周炎等）為首發(fā)糖尿病冠心病的臨床特點

一.糖尿病冠心病發(fā)病年齡較輕，冠心病可發(fā)生在DM之前，也可與DM同時診斷或發(fā)生在DM之后。隨DM病程的延長冠心病的發(fā)生率增加，病情較重，發(fā)展快，病死率高糖尿病冠心病的臨床特點

二.

女性的保護作用消失，非糖尿病患者中絕經(jīng)前婦女的冠心病發(fā)病率顯著低于同年齡的男性，而在糖尿病患者中這種性別差異消失，女性糖尿病的心血管病變的發(fā)生率較非糖尿病高4倍左右，國內(nèi)一研究同樣發(fā)現(xiàn)冠心病組中，男性病例明顯高于女性，但糖尿病合并冠心病組則是女性病例多于男性；而單純糖尿病組男女比例無明顯差異，冠心病組和糖尿病>60歲的患者比例均高于<60歲者，且以高齡女性占多數(shù).糖尿病冠心病的臨床特點

三.非典型臨床表現(xiàn)多見，由于糖尿病自主神經(jīng)病變，心肌缺血時病人喪失疼痛感覺，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率高達50%-65%，臨床上常被忽視易發(fā)生猝死。糖尿病冠心病的臨床特點

四.

糖尿病患者是急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的高危人群，較非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的預(yù)后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS發(fā)生機理源于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血異常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰島素升高；b纖維蛋白原濃度升高；c纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰島素血癥。糖尿病冠心病的臨床特點

五.

糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特點是冠脈粥樣病變廣泛，常多支受累，粥樣斑塊嚴重，常有潰瘍，鈣化等，而右冠狀動脈和左冠狀動脈前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多發(fā)梗塞及大面積梗塞多見，且死亡率高，再灌注治療在糖尿病患者的療效不滿意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再閉塞的發(fā)生率高。糖尿病冠心病的臨床特點

六.

多合并有高血壓，血脂異常，凝血異常等，更加劇ACS的發(fā)生發(fā)展。糖尿病冠心病的臨床特點

七.常合并有糖尿病性心肌病變：左室肥厚（LVH）被認為是心血管病發(fā)病和死亡的獨立危險因子，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，DM患者LVH發(fā)生頻率高，尤其在DM伴無癥狀心肌缺血和冠狀動脈狹窄更是如此。糖尿病的診斷《中國糖尿病防治指南》推薦OGTT對糖尿病的高危人群進行篩查，OGTT試驗是診斷糖尿病的金標準?？崭寡桥cOGTT試驗2小時血糖的比較

空腹血糖較優(yōu)2h血糖較優(yōu)診斷DM的敏感性

√診斷DM的可靠性

√

與心血管事件的聯(lián)系

√與全部原因死亡的聯(lián)系

√

反映β細胞功能缺陷

√反映胰島素抵抗

√被證實干預(yù)后可延緩或預(yù)防DM√費用，病人方便，重復(fù)性

√2型糖尿病合并冠心病的防治

對糖尿病冠心病應(yīng)堅持預(yù)防為主的方針，在糖尿病前期（IFG、IGT）應(yīng)采取行為和藥物的干預(yù)無論是否合并心血管病，成人糖尿病的治療目標是代謝指標及血壓的全面控制（見下表）表：成人糖尿病患者代謝指標和血壓的控制目標血糖HbAIc<7.0%(用DCCT所采用的方法測量時)餐前血糖90-130mg/dl(5.0-7.2mmol/L)餐后血糖的高峰值<180mg/dl(<10mmol/L)血壓<130/80mmHg血脂LDL<100mg/dl(<2.6mmol/L)甘油三酯<150mg/dl(<1.7mmol/L)HDL男性：>40mg/dl(>1.1mmol/L)女性：>50mg/dl(>1.4mmol/L)高血糖的治療

雖然控制血糖并不能完全消除患CHD的危險性，但是降低血糖可降低低密度脂蛋白（LDL）的糖基化、過氧化及改善血脂紊亂等，有助于DM大血管病變的防治。早期：病情輕、肥胖、血中胰島素水平高者，存在胰島素抵抗，只需采用胰島素增敏劑，必要時應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑如拜糖平

病情中等、不胖：血中胰島素水平不高者，即存在胰島素抵抗，又有胰島素分泌不足，采用胰島素刺激劑如磺脲類藥物（如瑞易寧），并用胰島素增敏劑

嚴重病例：特別是并發(fā)血管疾病或處于胰島功能衰竭者，主要補充外源性胰島素，必要時并用胰島素增敏劑，雙胍類和（或）α-糖苷敏抑制劑。糖尿病治療藥物（磺脲類）機理：

磺脲類藥物通過與β細胞膜上的ATP敏感性鉀離子通道（KATP）的磺脲類藥物受體（SUR）結(jié)合，關(guān)閉鉀離子通道，使β細胞膜去極化，開放電壓依賴性鈣離子，細胞內(nèi)鈣離子濃度升高，激發(fā)胰島素的分泌?；请孱愃幬飳＜夜沧R（1）對于一般未發(fā)生心臟事件的2型糖尿病患者，根據(jù)病情選取用磺脲類藥物治療是安全的（2）對于有心血管病高危因素的患者或既往已發(fā)生過心肌梗死者，如用磺脲類藥物宜選擇格列美脲（亞莫利）、格列齊特（達美康）或格列呲嗪（美呲達、瑞易寧），而不用格列本脲（優(yōu)降糖）（3）對發(fā)生急性心肌梗死的患者，在急性期盡可能用靜脈滴注胰島素控制高血糖，繼之以皮下注射胰島素，急性期過后，如果糖尿病病情需要用磺脲類藥物者，選擇方法同上。糖尿病治療藥物（雙胍類）原則：二甲雙胍是超重/肥胖（BMI>23kg/m）2型糖尿病患者的首選藥物，體重正常的患者也可選用，其突出的優(yōu)點是降低血糖而不增加，甚至減輕體重，故其作為聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物，但其降低血糖的作用并不依賴體重的下降，二甲雙胍具有降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件的作用，可降低急性心肌梗死的發(fā)生率，改善血脂及纖溶活性。二甲雙胍可導(dǎo)致乳酸性酸中毒，但非常罕見，可見于嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者糖尿病治療藥物（噻唑烷二酮類）

噻唑烷二酮（TZDs）是第一個針對胰島素抵抗而設(shè)計發(fā)明的胰島素增敏劑，主要用于治療具有胰島素抵抗的2型糖尿病患者，如超重/肥胖的患者，可與其它降糖藥物聯(lián)合使用，通過激活PPAR-r有效降低空腹和餐后血糖水平，同時降低空腹和餐后胰島素水平

糖尿病治療藥物（α-糖苷酶抑制劑）

單獨用于治療餐后血糖升高為主的2型DM患者，如早期2型DM或DM前期的葡萄糖耐量減輕（IGT），但通常與其它降糖藥物聯(lián)用。

近期研究發(fā)現(xiàn)餐后高血糖與心血管危險密切相關(guān)，IGT是獨立的心血管危險因素，因此控制餐后血糖是最活躍的研究方向，STOP-NIDDM研究證明拜糖苯能夠在一定程度上預(yù)防IGT人群中高血壓、任一心血管事件和心肌梗死的發(fā)生。

糖尿病冠心病血脂異常的治療

根據(jù)美國糖尿病學(xué)會及ATP-III的建議，糖尿病被視為冠心病等危癥，應(yīng)與冠心病病人一樣接受嚴格的調(diào)脂治療，應(yīng)達到如下目標，即:

mg/dlmmol/LLDL-C<100<2.6TG<150<1.7HDL-C男>45>1.5女>50>1.28ATPIII

三類危險分層時LDL-C與非-HDL膽固醇目標值比較LDL-C目標值(mg/dL)危險分層非-HDL-C

目標值(mg/dL)<100冠心病和冠心病等危癥(10年冠心病危險>20%）<130<130多項(2+)危險因素和10年冠心病危險<20%

<160<160 0–1危險因素<190糖尿病冠心病血脂異常的治療原則是在改善生活方式（包括飲食調(diào)節(jié)、運動、減輕體重）及控制血糖基礎(chǔ)上，采用調(diào)脂藥物達到血脂靶目標，他汀類(立普妥）是目前降脂的首選藥物現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右

所需的劑量（標準劑量）

藥物劑量

mg/dLDL-C降幅%*

阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4032-41氟伐他汀40-8025-35

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書成年糖尿病患者血脂紊亂治療措施的優(yōu)先選擇順序

1降LDL-C生活方式干預(yù)藥物治療首選：HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）其它：膽酸螯合樹脂類或膽固醇吸收抑制劑，非諾貝特或煙酸。2升HDL-C生活方式干預(yù)煙酸或纖維酸衍生物類3降TG生活方式干預(yù)優(yōu)先考慮血糖控制纖維酸衍生物（吉非貝齊，非諾貝特）煙酸大劑量的他汀類（同時伴高LDL-C者）4復(fù)合高脂血癥首選：改善血糖控制+大劑量的他汀類次選：改善血糖控制+他汀類+纖維酸衍生物再次選：改善血糖控制+他汀類+煙酸

總之，糖尿病冠心病調(diào)脂治療首先必須改善生活方式（飲食、運動、控制體重）及控制高血糖。首要治療目標是降低LDL-C水平，達到<100mg/dl(<2.6mmol/L),首選他汀類藥物。其次目標為HDL-C及TG達標，可選貝特為主。TG過高>500mg/dl(5.6mmol/L)時應(yīng)首先降低TG。糖尿病高血壓的治療

循證醫(yī)學(xué)資料已經(jīng)證實，糖尿病高血壓患者有效的血壓控制可以明顯降低心血管事件和死亡率，減少視網(wǎng)膜病變和終未期腎病的發(fā)生，與非糖尿病高血壓人群相比，其獲益更