2015慢乙肝中國(guó)指南

《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年版〕新版指南的主要內(nèi)容術(shù)語流行病學(xué)和預(yù)防病原學(xué)自然史及發(fā)病機(jī)制試驗(yàn)室檢查肝纖維化非侵襲性診斷影像學(xué)診斷病理學(xué)診斷臨床診斷治療目標(biāo)抗病毒治療的適應(yīng)證一般IFNα和PegIFNα治療NAs治療和監(jiān)測(cè)抗病毒治療推舉意見及隨訪治理特殊人群抗病毒治療推舉意見待解決的問題《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60推舉意見證據(jù)級(jí)別和推舉等級(jí)證據(jù)級(jí)別闡述A

高質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能使我們對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變推薦等級(jí)強(qiáng)推薦1充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療成本而最終得出的推薦意見弱推薦2證據(jù)價(jià)值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會(huì)有較高的成本療效比等，更傾向于較低等級(jí)的推薦《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60我國(guó)HBV流行病學(xué)《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-602023年1~59歲HBsAg攜帶率7.18%HBV預(yù)防對(duì)HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在誕生后24h內(nèi)盡早(最好在誕生后12h內(nèi))注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(A1)對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)展補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗(A1)新生兒在誕生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可承受HBsAg陽性母親的哺乳(B1)對(duì)免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種量(如60μg)和針次；對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗(A1)推舉意見1：推舉意見2：推舉意見3：推舉意見4：《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60慢乙肝臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢乙肝HBeAg陰性慢乙肝非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(IHC)隱匿性CHBHBsAg++++-HBsAb可+HBeAg++--HBeAb+/-可+HBcAb+HBVDNA+++低于檢測(cè)下限+ALT/AST正常持續(xù)或反復(fù)異常持續(xù)或反復(fù)異常正常肝組織學(xué)無病變或病變輕微肝炎病變肝炎病變HAI<4或病變輕微乙肝肝硬化：組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)，通過病史或相應(yīng)檢查予以明確或排解其他常見引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和藥物等《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60肝硬化非侵襲性診斷描述APRI評(píng)分AST和PLT比率指數(shù)。成人中APRI評(píng)分>2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化APRI計(jì)算公式為(AST/ULN)x

100/PLT(109/L)FIB-4指數(shù)基于ALT、AST、PLT和患者年齡的FIB-4指數(shù)可用于慢乙肝纖維化的診斷和分期FIB-4=(年齡xAST)/(血小板xALT的平方根)瞬時(shí)彈性成像(TE)操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化但其測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小以及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素影響，其測(cè)定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積以及脂肪變等多種因素影響《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60膽紅素正常且沒有進(jìn)展過抗病毒治療的患者17.5kPa12.410.69.47.46.0顯著肝纖維化肝硬化排除肝硬化進(jìn)展性肝纖維化排除進(jìn)展性肝纖維化無法決策考慮肝穿進(jìn)展性肝纖維化(ALT<2xULN患者)12.0kPa9.06.0肝硬化排除肝硬化進(jìn)展性肝纖維化排除進(jìn)展性肝纖維化無法決策考慮肝穿膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶均正常瞬時(shí)彈性掃描技術(shù)診斷乙型病毒感染者肝纖維化分期《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕中華肝臟病雜志2023,Vol23,No.12：888-905慢乙肝治療目標(biāo)最大限度長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和削減肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間在治療過程中，對(duì)于局部適合的患者應(yīng)盡可能追求CHB的臨床治愈，即停頓治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、HBsAg消逝、并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織病變改善《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60慢乙肝治療終點(diǎn)理想終點(diǎn)HBeAg陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換滿意終點(diǎn)HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)?；窘K點(diǎn)如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長(zhǎng)期維持病毒學(xué)應(yīng)答(HBVDNA檢測(cè)不到)2023指南首次提出三級(jí)“治療終點(diǎn)”《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60慢乙肝抗病毒治療指征HBeAg陽性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相當(dāng)于105拷貝/mL）；HBeAg陰性患者HBVDNA≥2000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/mL）ALT持續(xù)升高≥2×ULN（超過3個(gè)月）；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN12抗病毒治療需同時(shí)滿足以下條件：存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上(A1)ALT持續(xù)處于1xULN至2xULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療(B2)12ALT持續(xù)正常(每3個(gè)月檢查一次)，年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療(B2)存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療(A1)34對(duì)持續(xù)HBVDNA陽性，達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，可考慮賜予抗病毒治療治療前強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)于HBeAg陽性、ALT上升患者，先觀看3~6個(gè)月再準(zhǔn)備是否治療持續(xù)HBVDNA陽性、ALT持續(xù)正常的患者，建議肝穿或無創(chuàng)性檢查明確肝纖維化狀況的年齡下限降低，從>40歲降低至>30歲建議持續(xù)HBV陽性的肝硬化患者均應(yīng)樂觀抗病毒治療更新要點(diǎn)《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60慢乙肝治理流程圖對(duì)于全部HBsAg/HBVDNA陽性患者，應(yīng)每6個(gè)月篩查肝細(xì)胞肝癌B超AFP每6~12個(gè)月：血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)、AFP、B超等持續(xù)3個(gè)月ALT>2xULN以上應(yīng)啟動(dòng)抗病毒治療隨訪過程中出現(xiàn)肝功能失代償，應(yīng)立即啟動(dòng)抗病毒治療HBVDNA陰性(連續(xù)3次，每次間隔大于3個(gè)月)立即啟動(dòng)抗病毒治療>2xULNHBVDNA陽性肝硬化*？HBeAg陽性患者HBVDNA>20000IU/mLHBeAg陰性患者HBVDNA>2000IU/mL持續(xù)監(jiān)測(cè)ALT1-2xULNALT持續(xù)正常但同時(shí)存在：肝硬化、肝癌家族史年齡>30歲應(yīng)考慮肝組織學(xué)檢查及無創(chuàng)肝纖維化診斷存在明顯的炎癥或纖維化時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療證據(jù)不足時(shí)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)是否持續(xù)波動(dòng)(1-2xULN)3個(gè)月以上排除ALT升高的其他原因#HBsAg陽性*肝硬化：1、組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；2、病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)。通過病史或相應(yīng)的檢查予以明確或排解其他常見引起肝硬化的緣由如HCV感染、酒精和藥物等。#ALT上升的其他常見緣由：其他病原體感染、藥物、酒精、免疫、脂肪肝等?！堵砸倚透窝追乐沃改稀贰?023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60慢乙肝初治患者的藥物推舉HBeAg陽性和陰性患者對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV、TDF或PegIFN(A1)。對(duì)于已經(jīng)開始服用LAM或LdT的患者，如果治療24周后病毒定量>300拷貝/mL，改用TDF或加用ADV治療；對(duì)于已經(jīng)開始服用ADV的患者，如果治療24周后病毒定量較基線下降<2log10IU/mL，改用ETV或TDF(A1)無論是HBeAg陽性還是陰性患者，抗病毒治療均優(yōu)先推舉選用恩替卡韋〔ETV〕或替諾福韋酯〔TDF〕慢性乙型肝炎防治指南〔2023年版〕《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60上市NAs的短期抗病毒療效

〔48~52周〕LAMLdTADVETVTDFHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(%)16-182212-182121HBVDNA轉(zhuǎn)陰(%)36-446013-216776ALT復(fù)常(%)41-727748-546868HBsAg轉(zhuǎn)陰(%)0-10.5023LAMLdTADVETVTDFHBVDNA轉(zhuǎn)陰(%)72-738851-639093ALT復(fù)常(%)71-797472-777876HBsAg轉(zhuǎn)陰(%)00000HBeAg陽性患者HBeAg陰性患者《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60上市NAs的長(zhǎng)期抗病毒療效

〔2~8年〕LAM(5年)LdT(2年)ADV(5年)ETV(5年)TDF(8年)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(%)223029/31HBVDNA轉(zhuǎn)陰(%)/56559498ALT復(fù)常(%)58707780/HBsAg轉(zhuǎn)陰(%)/1.3/5(2年)13LAMLdT(2年)ADV(5年)ETVTDF(8年)HBVDNA轉(zhuǎn)陰(%)NA8267NA99ALT復(fù)常(%)NA7869NA/HBsAg轉(zhuǎn)陰(%)NA0.55NA1.1HBeAg陽性患者HBeAg陰性患者《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60抗病毒療程推舉慢性乙型肝炎防治指南〔2023年版〕HBeAg陽性CHB患者推薦意見6：NAs的總療程至建議少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)(B1)推薦意見7：IFNα和PegIFNα的推薦療程為1年，若經(jīng)過24周治療HBsAg定量仍>20000IU/mL，建議停止治療，改用NAs治療(B1)HBeAg陰性CHB患者推薦意見9：NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥(B1)推薦意見10：IFNα和PegIFNα的推薦療程為1年。若經(jīng)過12周治療未發(fā)生HBsAg定量的下降，且HBVDNA較基線下降<2log10IU/mL，建議停用IFNα，改用NAs治療(B1)《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60慢乙肝患者的療程不斷延長(zhǎng)2005HBeAg(+)HBeAg(-)基礎(chǔ)療程１年

HBVDNA轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常且發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換后經(jīng)監(jiān)測(cè)2次（每次至少間隔6個(gè)月），仍保持不變者可以停藥基礎(chǔ)療程１年

HBVDNA轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常后當(dāng)監(jiān)測(cè)3次（每次至少間隔6個(gè)月）HBVDNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥2010HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換鞏固至少1年（經(jīng)過至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)2015HBeAg(+)HBeAg(-)總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年(每隔6個(gè)月復(fù)查1次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半(經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變時(shí)，可考慮停藥具體療程不明確，且停藥后復(fù)發(fā)率高，因此療程宜長(zhǎng)慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志2023,10(4)：348-357慢性乙型肝炎防治指南(2023年版).臨床肝膽病雜志2023,27(1)：1-16《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60肝硬化患者抗病毒治療推舉意見對(duì)初治患者優(yōu)先推舉選用ETV或TDF(A1)。IFNα有導(dǎo)致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，對(duì)于代償性肝硬化患者也應(yīng)慎用。(A1)推舉意見11：《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60五種NAs的不良反響藥物不良反應(yīng)ETV嚴(yán)重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報(bào)告，應(yīng)引起關(guān)注TDF長(zhǎng)期治療過程中，2.2%患者發(fā)生血肌酐升高≥0.5mg/dL，1%的患者發(fā)生肌酐清除率低于50mL/min，長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生LdT總體不良事件發(fā)生率和LAM相似，單治療52周和104周時(shí)發(fā)生3-4級(jí)肌酸激酶(CK)升高者分別為7.5%和12.9%。而LAM組分別為3.1%和4.1%有個(gè)案發(fā)生肌炎、橫紋肌溶解和乳酸酸中毒等報(bào)道，應(yīng)引起關(guān)注與IFNα類合用時(shí)可致末梢神經(jīng)病，應(yīng)列為禁忌ADV長(zhǎng)期治療5年，血肌酐升高超0.5mg/dL者達(dá)3%，但血清肌酐的升高為可逆性長(zhǎng)期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病，特別是范可尼綜合癥的發(fā)生LAM*可能出現(xiàn)乳酸酸中毒*指南中無相應(yīng)描述《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60NAs總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)峻不良反響的發(fā)生NAs治療中的監(jiān)測(cè)基線相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)肝臟生化學(xué)指標(biāo)病毒學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志依據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等，必要時(shí)可檢測(cè)血磷和乳酸無創(chuàng)性肝纖維化檢測(cè)如條件允許，治療前后考慮肝組織活檢親切關(guān)注患者治療依從性少見、罕見不良反響的預(yù)防和處理耐藥監(jiān)測(cè)《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60NAs治療中的監(jiān)測(cè)檢查項(xiàng)目NAs治療患者建議檢測(cè)頻率血常規(guī)每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束生化學(xué)指標(biāo)每3-6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束HBVDNA每3-6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束HBsAg/HBsAb/HBeAg/HBeAb每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束甲胎蛋白(AFP)每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束肝硬度測(cè)定值(LSM)每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束甲狀腺功能、血糖根據(jù)既往病情決定精神狀態(tài)根據(jù)既往病情決定腹部超聲每6個(gè)月檢測(cè)1次直至治療結(jié)束其他檢查服用LdT的患者，應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)肌酸激酶服用TDF或ADV的患者，應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)肌酐和血磷《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60抗病毒治療無應(yīng)答或應(yīng)答不佳推舉意見經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的一般IFNα和PegIFNα治療無應(yīng)答的患者，應(yīng)選用NAs重新治療(A1)。在依從性良好的狀況下，使用耐藥基因屏障低的NAs治療后原發(fā)無應(yīng)答或應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)調(diào)整治療方案連續(xù)治療(A1)推舉意見12：無應(yīng)答及應(yīng)答不佳患者《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60耐藥治理策略23耐藥模式〔通路〕及穿插耐藥野生株LAMLdTETVADVTDFL-核苷類(LMV/LdT)無環(huán)磷酸鹽類(ADV)共享模式(LMV,LdT,ADV)雙重模式(ADV,TFV)環(huán)戊烷/烯類(ETV)rtM204I/VrtN236TrtA181T/VrtA181T/V+rtN236TrtL180M+rtM204V/I±rtI169±rtT184±rtS202±rtM250敏感中度敏感耐藥核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其治理.中國(guó)病毒病雜志,2023,3(1):1-11NAs耐藥挽救治療推舉耐藥種類推薦藥物L(fēng)AM或LdT耐藥換用TDF，或加用ADVADV耐藥，之前未使用LAM換用ETV，或TDF治療LAM/LdT耐藥時(shí)出現(xiàn)對(duì)ADV耐藥換用TDF，或ETV+ADVETV耐藥換用TDF，或加用ADV發(fā)生多藥耐藥突變(A181T+N236T+M204V)ETV+TDF，或ETV+ADV《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60特殊人群抗病毒治療推舉意見對(duì)于全部因其他疾病而承受化療、免疫抑制劑治療的患者，在起始治療前都應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，在開頭免疫抑制劑及化療藥物前一周開頭應(yīng)用抗病毒治療，優(yōu)先選擇ETV或TDF。對(duì)HBsAg陰性、抗HBc陽性者，假設(shè)使用B細(xì)胞單克隆抗體等，可以考慮預(yù)防使用抗病毒藥物。(A1)推舉意見13：應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者起始治療前常規(guī)篩查工程增加抗-HBc和HBVDNAHBsAg陰性、抗HBc陽性者，假設(shè)使用B細(xì)胞單克隆抗體時(shí)預(yù)防性抗病毒治療，無需等待HBVDNA及HBsAg陽轉(zhuǎn)后再治療特殊人群抗病毒治療推舉意見對(duì)于HBV合并HIV感染者，假設(shè)CD4+T淋巴細(xì)胞≤500/μL時(shí)，無論CHB處于何種階段，均應(yīng)開頭針對(duì)艾滋病的聯(lián)合抗病毒治療(ART)，優(yōu)先選用含有TDF加LAM，或TDF加恩曲他濱(FTC)方案(A1)對(duì)HBsAg陽性或HBVDNA陽性的急性、亞急性和慢加急性肝功能衰竭患者應(yīng)盡早應(yīng)用NAs抗病毒治療，建議選擇ETV或TDF(A1)推舉意見14：推舉意見15：乙肝導(dǎo)致的肝功能衰竭患者HBV和HIV合并感染患者明確HBV相關(guān)肝衰竭患者的治療藥物《慢性乙型肝炎防治指南》〔2023年更新版〕臨床肝膽病雜志2023,31(12)：1941-60特殊人群抗病毒治療推舉意見對(duì)HBVDNA陽性的HCC患者建議應(yīng)用NAs抗病毒治療，并優(yōu)先選擇ETV或TDF治療(A1)對(duì)于移植前患者HBVDNA不行測(cè)的HBV再感染低風(fēng)險(xiǎn)患者，可在移植前予ETV或TDF治療，術(shù)后無需使用HBIG(B1)。對(duì)于移植肝HBV再感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，肝移植后主要抗病毒方案為NAs聯(lián)合低劑量HBIG，其中選擇ETV或TDF聯(lián)合低劑量HBIG能更好地抑制肝移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)(A1)推舉意見16：推舉意見17：乙肝導(dǎo)致的HCC肝移植患者推舉ETV/TDF治療乙肝相關(guān)HCC患者及肝移植患者肝細(xì)胞癌和肝移植患者不屬于恩替卡韋說明書適應(yīng)癥范圍，不推舉使用特殊人群抗病毒治療推舉意見妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度上升可親切觀看，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治療(A1)對(duì)于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用IFNα治療，建議終止妊娠(B2)。假設(shè)應(yīng)用的是妊娠B級(jí)藥物(LdT或TDF)或LAM，治療可連續(xù)；假設(shè)應(yīng)用的是ETV和ADV，需換用TDF或LdT連續(xù)治療，可以連