加速康復(fù)外科理念下骨盆骨折診療規(guī)范專家共識(shí)

加速康復(fù)外科理念下骨盆骨折診療規(guī)范的專家共識(shí)前言骨盆骨折作為創(chuàng)傷骨科早期死亡率最高的一種嚴(yán)重?fù)p傷，需早期排除潛在大出血風(fēng)險(xiǎn)并積極處理，以降低死亡率，二期需糾正明顯骨性移位并重建骨盆穩(wěn)定性，以降低致殘率，盡管目前已經(jīng)積累了大量診治經(jīng)驗(yàn)，但無(wú)論早期對(duì)于大出血的急救流程、還是二期對(duì)于骨性重建的手術(shù)固定方法，依然存在一定爭(zhēng)議。骨盆骨折的急診處理1、血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估推薦：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或懷疑不穩(wěn)的骨盆損傷，進(jìn)行生命體征、血?dú)鈩?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（推薦率：98.6%，強(qiáng)烈推薦率：73.2%）。2、急診液體抗休克治療推薦：對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆損傷，應(yīng)開通上肢或頸部大靜脈通道，盡早輸血，輸血治療時(shí)注意補(bǔ)充血漿或凝血因子，并早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸（推薦率：100%，強(qiáng)烈推薦率：80.3%）。骨盆骨折的急診處理骨盆骨折的急診處理3、急診止血抗休克治療推薦：止血治療首選前方外固定架，有條件時(shí)可以介入科造影栓塞進(jìn)一步加強(qiáng)止血，緊急情況下，應(yīng)果斷進(jìn)手術(shù)室行骨盆填塞術(shù)（推薦率：98.6%，強(qiáng)烈推薦率：80.3%）。圖1.TileB1.1，明顯陰囊血腫，骨盆帶臨時(shí)制動(dòng)（應(yīng)雙側(cè)大轉(zhuǎn)子水平處捆綁，而非下腹部綁扎），輸液輸血后血壓不能維持，急診床旁局麻下單針外架后血壓穩(wěn)定，二期更換外架。骨盆骨折的急診處理骨盆骨折的急診處理骨盆骨折的急診處理骨盆骨折的急診處理骨盆骨折的急診處理圖2.

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C3.3，急診輸液后休克無(wú)改善，緊急手術(shù)室外架+骨盆填塞術(shù)，休克糾正，入ICU后仍有緩慢血紅蛋白下降，遂24h后行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)4、急診骨折的臨時(shí)復(fù)位及制動(dòng)推薦：開書樣損傷采用布單或骨盆帶固定，其余有移位的骨盆骨折采用骨牽引制動(dòng)（推薦率：100%，強(qiáng)烈推薦率：73.2%）。推薦：排除活動(dòng)性出血或凝血功能障礙，所有骨盆骨折患者圍手術(shù)期推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防DVT（推薦率：100%，強(qiáng)烈推薦率：81.7%）。手術(shù)方式的選擇1、固定原則推薦：A型損傷通常不建議手術(shù)；B型損傷根據(jù)術(shù)后功能鍛煉要求可單獨(dú)前、后環(huán)固定或前后環(huán)同時(shí)固定；C型損傷建議前后環(huán)均固定（推薦率：100%，強(qiáng)烈推薦率：76.1%）。2、恥骨聯(lián)合分離推薦：對(duì)于恥骨聯(lián)合分離，推薦首選切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，當(dāng)全身情況不允許切開復(fù)位或局部軟組織條件存在高感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用外固定架固定（推薦率：100%，強(qiáng)烈推薦率：67.6%）。手術(shù)方式的選擇3、恥骨支骨折推薦：對(duì)于需要手術(shù)治療的恥骨支骨折，I型推薦采用Phannestiel入路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，Ⅱ、Ⅲ型推薦經(jīng)皮Infix或長(zhǎng)螺釘固定（推薦率：97.2%，強(qiáng)烈推薦率：50.7%）。4、骶髂關(guān)節(jié)脫位推薦：骶髂關(guān)節(jié)脫位首選閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘固定，當(dāng)存在骶髂通道螺釘高神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦前路骶髂鋼板固定（推薦率：97.2%，強(qiáng)烈推薦率：69.0%）。圖3.TileC1.2，骶髂關(guān)節(jié)脫位合并雙側(cè)恥坐骨支骨折，閉合復(fù)位前后環(huán)均經(jīng)皮固定，前方椎弓根內(nèi)置外架不影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，半年后予取出。手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇5、經(jīng)髂骨翼的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位或髂骨翼骨折推薦：Ⅰ型新月形骨折脫位及髂骨翼骨折，推薦前方髂窩入路鋼板固定；Ⅱ型損傷根據(jù)軟組織條件、體位對(duì)前環(huán)、合并傷及麻醉等影響的考慮，可選擇前路或后路切開鋼板固定；Ⅲ型損傷推薦骶髂螺釘或前方髂窩入路鋼板固定（推薦率：98.6%，強(qiáng)烈推薦率：67.6%）。手術(shù)方式的選擇6、骶骨骨折推薦：對(duì)于Dennis型骶骨骨折，推薦首選閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘固定，對(duì)于嚴(yán)重粉碎骶骨骨折或合并L5/S1不穩(wěn)時(shí)，可以考慮三角固定；對(duì)于Roy-camille型U形骶骨骨折，建議雙側(cè)腰髂固定，伴腰骶叢受壓表現(xiàn)時(shí)建議同時(shí)減壓（推薦率：98.6%，強(qiáng)烈推薦率：69.0%）。手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇圖4

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C2.3,閉合復(fù)位不成功，后方骶旁入路，切開復(fù)位并骶髂螺釘固定，前方Stoppa入路固定恥骨聯(lián)合及雙側(cè)恥坐骨支骨折圖5.

典型H型骶骨骨折，腰骶完全分離，二便障礙，后方骶管減