糖尿病危重癥演示文稿

糖尿病危重癥演示文稿當(dāng)前1頁，共39頁，星期日。第一頁，共三十九頁。常見內(nèi)分泌危重癥糖尿病昏迷(DKA、HONK、Hypoglycemia）甲狀腺危象（甲亢危象、粘液水腫性昏迷）垂體危象與垂體卒中腎上腺危象（急性腎上腺皮質(zhì)功能減退）兒茶酚胺危象高血鈣危象當(dāng)前2頁，共39頁，星期日。第二頁，共三十九頁。糖尿病危重癥

酮癥酸中毒(DKA)高滲性昏迷(HONK)低血糖昏迷乳酸性酸中毒當(dāng)前3頁，共39頁，星期日。第三頁，共三十九頁。糖尿病昏迷（一）與糖尿病直接有關(guān)的：DKA、HONK低血糖癥、乳酸性酸中毒（二）與糖尿病間接有關(guān)的：腦卒中、急性心梗、糖尿病腎病終末期、藥物/酒精中毒當(dāng)前4頁，共39頁，星期日。第四頁，共三十九頁。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理蹺蹺板學(xué)說：

DKA是胰島素嚴(yán)重缺乏和反調(diào)節(jié)激素過多雙重因素所致。

當(dāng)前5頁，共39頁，星期日。第五頁，共三十九頁。AGFGHINSDKA的激素失衡生長激素兒茶酚胺皮質(zhì)醇胰高糖素當(dāng)前6頁，共39頁，星期日。第六頁，共三十九頁。糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足血糖升高FFA增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒昏迷當(dāng)前7頁，共39頁，星期日。第七頁，共三十九頁。酮癥酸中毒誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時(shí)可無明顯誘因當(dāng)前8頁，共39頁，星期日。第八頁，共三十九頁。DKA臨床癥狀

煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏視力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)

腹痛(特別是兒童)惡心嘔吐腿痙攣精神混亂以及嗜睡

昏迷(發(fā)生率為10%)當(dāng)前9頁，共39頁，星期日。第九頁，共三十九頁。酮癥酸中毒分度輕度—單純酮癥酸中毒代償期（早期）

CO2CP<20mmol/L(44vol/dl)pH<7.35中度—輕中度酸中毒

CO2CP<15mmol/L(33vol/dl)pH<7.20重度—DCK伴昏迷或呈半昏迷

CO2CP<10mmol/L(22vol/dl)pH<7.05當(dāng)前10頁，共39頁，星期日。第十頁，共三十九頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腎閾升高可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂當(dāng)前11頁，共39頁，星期日。第十一頁，共三十九頁。酮癥酸中毒的鑒別診斷

DKAHONK低血糖昏迷乳酸性酸中毒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史多青少年多中老年ＤＭＤＭ不當(dāng)用藥史ＤＭ雙胍藥肝腎病相關(guān)誘因感染嘔瀉等攝入不足、肝腎病起病慢（2~4天）慢淡漠嗜睡急（小時(shí)），饑餓較急厭食惡心昏睡惡心嘔吐幻覺抽搐冷汗心悸手抖體征皮干面紅脫水顯著皮膚濕冷皮膚干呼吸深快加快正常呼吸深快脈細(xì)速BP降脈細(xì)速BP低脈搏加快脈細(xì)速BP降化驗(yàn)?zāi)蛱顷栃?++（—）（—）~（+）尿酮+~+++（—）~（+）（—）（—）~（+）血?dú)猓捍嵴Ｕ４嵫獫B透壓正常/稍高常>350mmol/L正常正常

當(dāng)前12頁，共39頁，星期日。第十二頁，共三十九頁。糖尿病酮癥酸中毒治療原則補(bǔ)液控制血糖，糾正酸中毒(胰島素應(yīng)用)糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并針對性治療（如抗感染）當(dāng)前13頁，共39頁，星期日。第十三頁，共三十九頁。DKA治療指南

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胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時(shí)的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時(shí))以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時(shí)，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量持續(xù)靜脈輸注當(dāng)前14頁，共39頁，星期日。第十四頁，共三十九頁。糖尿病酮癥酸中毒治療指南

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補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時(shí)考慮胃腸道補(bǔ)鉀當(dāng)前15頁，共39頁，星期日。第十五頁，共三十九頁。糖尿病酮癥酸中毒治療指南

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水電解質(zhì)液體量：1升/小時(shí)，給3小時(shí);此后根據(jù)需要調(diào)整。通常治療的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至

14mmol/L后，每4-6小時(shí)使用1升5%

葡萄糖；如果血PH值<7.0,酌情使用碳酸氫鈉

注意個(gè)體化原則當(dāng)前16頁，共39頁，星期日。第十六頁，共三十九頁。酮癥酸中毒治療的并發(fā)癥一、低血糖二、低血鉀三、高氯血癥及酸中毒四、肺水腫和ARDS五、其它：腦水腫、靜脈血栓形成和肺栓塞

當(dāng)前17頁，共39頁，星期日。第十七頁，共三十九頁。問題(1)DKA與HONK的同異點(diǎn)？當(dāng)前18頁，共39頁，星期日。第十八頁，共三十九頁。問題(1)DKA與HONK的同異點(diǎn)？共同特征：胰島素缺乏；嚴(yán)重高血糖區(qū)別：酮癥酸中毒時(shí)胰島素缺乏更嚴(yán)重，導(dǎo)致酮體產(chǎn)生和酸中毒HONK則以高血糖所致滲透性利尿、脫水（失水大于失鈉）和周圍循環(huán)衰竭為突出表現(xiàn)。當(dāng)前19頁，共39頁，星期日。第十九頁，共三十九頁。問題酮體陽性?當(dāng)前20頁，共39頁，星期日。第二十頁，共三十九頁。

問題(2)對酮體及其它實(shí)驗(yàn)檢查陽性的分析判斷

1.酮體乙酰乙酸

2.血象丙酮酸β羥丁酸

3.尿素氮和肌苷(爛蘋果味)4.胰酶

當(dāng)前21頁，共39頁，星期日。第二十一頁，共三十九頁。問題(3)特殊體征的助診價(jià)值A(chǔ)面色潮紅與KussmaulH呼吸B口腔酮味C腹痛D頸抵抗E低體溫當(dāng)前22頁，共39頁，星期日。第二十二頁，共三十九頁。

問題(4)夾雜病的辨認(rèn)感染心腦血管病急性胰腺炎急性胃粘膜病變當(dāng)前23頁，共39頁，星期日。第二十三頁，共三十九頁。問題(5)高鉀?低鉀?一、時(shí)機(jī)二、糾酸?

三思而后行......當(dāng)前24頁，共39頁，星期日。第二十四頁，共三十九頁。糖尿病低血糖癥當(dāng)前25頁，共39頁，星期日。第二十五頁，共三十九頁。糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤3.0mmol/L（≤54mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)定義低血糖的界值存在爭議當(dāng)前26頁，共39頁，星期日。第二十六頁，共三十九頁。低血糖的定義非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L糖尿病患者低血糖1：血糖值≤3.9mmol/L當(dāng)前27頁，共39頁，星期日。第二十七頁，共三十九頁。糖尿病低血糖癥常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物當(dāng)前28頁，共39頁，星期日。第二十八頁，共三十九頁。低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力當(dāng)前29頁，共39頁，星期日。第二十九頁，共三十九頁。機(jī)體拮抗低血糖的機(jī)制抑制內(nèi)源性胰島素分泌拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)作（進(jìn)食行為）當(dāng)前30頁，共39頁，星期日。第三十頁，共三十九頁。Whipple三聯(lián)征1.低血糖的臨床癥狀2.血漿葡萄糖水平降低3.給以外源性葡萄糖使血糖回升至正常后癥狀緩解當(dāng)前31頁，共39頁，星期日。第三十一頁，共三十九頁。大部分低血糖是未察覺的DCCT中的低血糖清醒察覺清醒未察覺睡眠未察覺即時(shí)低血糖的危害幾乎超過了糖尿病長期并發(fā)癥RobertS,Bantinglecture,ADA2007當(dāng)前32頁，共39頁，星期日。第三十二頁，共三十九頁。

老年低血糖特點(diǎn)癥狀更輕微，不易被察覺發(fā)生低血糖癥狀時(shí)的血糖值比年輕患者低，后果更嚴(yán)重出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，表現(xiàn)為意識(shí)錯(cuò)亂、譫妄、眩暈，做出及時(shí)識(shí)別并正確處置非常重要可使健康狀況惡化，如加重冠心病或周圍血管疾病

當(dāng)前33頁，共39頁，星期日。第三十三頁，共三十九頁。低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）當(dāng)前34頁，共39頁，星期日。第三十四頁，共三十九頁。高血糖低血糖一次嚴(yán)重醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)心血管事件可能抵消一生維持血糖正常范圍所帶來的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912當(dāng)前35頁，共39頁，星期日。第三十五頁，共三十九頁。低血糖的處置確定低血糖查找誘因補(bǔ)糖實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測調(diào)整糖尿病治療方案糖尿病教育與自我血糖監(jiān)測(SMBG)當(dāng)前36頁，共39頁，星期日。第三十六頁，共三十九頁。

以下患者放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

血糖較脆預(yù)期壽命＜5年嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著總死亡率高當(dāng)前37頁，共39頁，星期日。第三十七頁，共三十九頁。低血糖的處置1神志不清禁止喂食2糖苷酶抑制劑所致低血糖,喂糖類無效3中重癥