病案管理隊伍專業(yè)化建設的探索與實踐

病案管理隊伍專業(yè)化建設的探索與實踐

病歷是醫(yī)院最重要的文件。病案的應用范圍不僅在于醫(yī)療、科研、教學,而且在公、檢、法還有保險等社會部門,同時發(fā)揮很大的作用。隨著社會的發(fā)展,對病案信息資源的需求量不斷增大,尤其在《醫(yī)療事故處理條例》出臺以后,病歷承擔著為各種醫(yī)療糾紛舉證的重任。因此,提高病案質量水平,搞好病案管理對醫(yī)院來說至關重要。近年來,我院在這方面進行了一些探討,取得了較好的效果。1病案管理專才資源是基礎病案管理隊伍的素質直接影響到整個病案管理服務體系。因此,加強病案管理隊伍專業(yè)化建設,是病案優(yōu)質服務的前提。我院病案室由負責醫(yī)療質量的副院長分管,直屬醫(yī)務部管理,病案室設有副主任技師、主管技師、技師、技士等各級人才梯隊,他們均具備一定的病案管理專業(yè)知識、醫(yī)學知識、統(tǒng)計知識、計算機知識、法律常識等,為病案管理工作打下了扎實的基礎。近年還引進病案信息管理方面的專才。所以,我院有較嚴密的病案管理組織和管理人才,我室人員明確分工,職責分明。具體分工及操作流程包括:1.1回收舊證書。我們部門的一位特殊員工在3天前將舊證書回收，并在7天內將舊證書回收，并按規(guī)定進行登記1.2組織并分類所有病歷1.3使用icd-10對每個病歷進行分類和編碼。使用icd-9-cm-3進行手術操作分類和編碼1.4計算將記錄周期信息輸入計算機1.5制作和書寫疾病1.6互相幫助,以一流技術、管理和服務取得一流臨床醫(yī)護人員和醫(yī)院患者以一流技術、管理及服務獲得醫(yī)院管理者的肯定各流程既分工又合作,既職責分明又互相幫助,以一流的技術、管理和服務贏得了醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護人員、法院、保險公司、患者及家屬的好評。2制定完善的規(guī)章制度，有效實施我院病案室現已訂立的規(guī)章制度如下:2.1病歷檔案辦公室的工作制度2.2病歷檔案的使用制度2.3病例再生制度2.4循環(huán)日志恢復系統(tǒng)2.5合同租金制度2.6閱覽室系統(tǒng)2.7建立病歷復印制度病案室工作制度明確規(guī)定病案管理人員的工作職責范圍、行為規(guī)范;病案使用和借閱制度明確任何人不得涂改、偽造、隱匿和竊取病案,除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷,因科研和教學需要者,須經醫(yī)院有關部門批準,閱后及時歸還。這些措施都是為了使病案得到妥善的保管,避免病案丟失,同時也為維護患者隱私權提供了保障;病歷復印制度明確規(guī)定只有患者本人或者代理人、保險機構才有機會復印患者的客觀病歷,并需提供有效的身份證明文件以證明復印行為是患者的實際意思。公安、司法部門辦案需要時亦需出示相關證明文件,我們嚴格把關,維護好醫(yī)患雙方的權利,依法提供病歷復印資料或封存病歷。3必要的硬件配置，科學有效地管理，提高工作效率3.1集柜存放病歷故此,我院投資購進了一批密集柜式病案架。采用密集柜存放病歷,可以壓縮病案體積,節(jié)省空間,增加容量,同時在防火、防蟲、防潮及防盜方面較傳統(tǒng)的開放式病案架優(yōu)越,并且使病案庫外觀整齊、美觀。3.2查詢資料可以方便檢索我院自1995年以后的病案首頁資料已全部輸入計算機管理數據庫。它包括三大信息內容:即病人的基本情況和住院醫(yī)療情況、醫(yī)療經費情況。有了統(tǒng)計病案管理數據庫,在查詢條件中,輸入諸如姓名、住院科別、病案號、出院日期或者疾病的診斷名稱等其中的任意一項,都可在幾分鐘內調出所需資料。這樣,對于公安、檢察、法院和保險公司,在不知道病案號,只知姓名、性別和年齡查閱病案時,可先通過計算機檢索出所有同名同姓的首頁資料,再在其中找到所需的資料,可方便快捷地尋到需要的病案,不會漏查。醫(yī)務人員撰寫醫(yī)學論文要調用病案,也可通過疾病診斷名稱或手術名稱輕易檢索出來。如此一來,我們的工作效率大大提高了。4實行三級質控制度病案質量是醫(yī)療水平的綜合反映。要保證病案質量的書寫水平,首先要臨床醫(yī)生的高度重視,認真書寫,同時需要有相關的督促檢查。我院設有病歷質量管理委員會,委員會由副院長、臨床科室、護理、醫(yī)技、有關職能科室的專家及病案室主任等組成。同時實行病歷三級質控制度,即本人、科室及院方專家等三級監(jiān)控。強調臨床科主任重視病歷質量,嚴格執(zhí)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的住院病歷評分標準,經常督促檢查病歷。院控則由醫(yī)院組織的專家負責,分醫(yī)療質控和護理質控兩方面。護理部分由護理部指定的主管護師以上人員負責審查,醫(yī)療部分則聘請臨床專家負責。我院共有院控專家十一人,均為副高職稱以上的醫(yī)師,各人分工負責指定科室,具體分內科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)兩大專家組,每位專家對自己負責科室的每份病歷均逐一進行仔細審查、評分。具體審閱的內容包括:4.1無論醫(yī)院記錄是完整的、正確的、規(guī)范的還是及時的4.2診斷是否正確，依據是否正確4.3治療、檢查、用藥等治療是否合理，手術記錄是否詳細4.4三級住院是否得到實施，高級醫(yī)生是否及時、詳細地記錄了住院4.5鑒于嚴重疾病和需要幫助的患者的討論以及大規(guī)模手術的可能性，以及討論和記錄是否完整，會議記錄是否完整4.6如果危重病人的救援時間和劑量合理，主任或副主任是否參與救援計劃4.7書證管理已取得明顯的成效經院控專家審閱,一旦發(fā)現問題,立即通知當事人限期整改。對病歷存在的問題定期總結,反饋至醫(yī)務部及病案管理委員會,提出整改意見。所以,即使有不合格的病歷也能及時發(fā)現加以改正。醫(yī)院每個季度由醫(yī)務部組織一次病歷質量評比,展示最優(yōu)與存在問題病歷。病歷質量的優(yōu)劣,作為臨床醫(yī)生年終考核、晉升的條件之一,并與獎金評選等掛鉤。如此一來,全院醫(yī)護人員在病歷書寫規(guī)范、書寫水平方面,均有了明顯的提高,今年檢查甲級病歷達97%,基本不出現丙級病歷。通過多年來的病案管理實踐證明,我們這種管理模式是有效的。如今,我院病案室,基本實現網絡化管理,各工作環(huán)節(jié)包括出入院登記、病案質量檢查、疾病與手術操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱等均有計算機輔助管理,初步達至我院“嚴謹、高效、高質、服務”的管理理念。各項質量管理達到如下指標:(1)對出院病歷集中統(tǒng)一管理,一般出院病歷三天回收率為100%;死亡病歷七天回收率100%。(2)疾病、手術操作分類編碼正確率達95%。(3)住院病歷準確提取率達100%。(4)病人