病案管理隊伍專業(yè)化建設的探索與實踐

病案管理隊伍專業(yè)化建設的探索與實踐

病歷是醫(yī)院最重要的文件。病案的應用范圍不僅在于醫(yī)療、科研、教學,而且在公、檢、法還有保險等社會部門,同時發(fā)揮很大的作用。隨著社會的發(fā)展,對病案信息資源的需求量不斷增大,尤其在《醫(yī)療事故處理條例》出臺以后,病歷承擔著為各種醫(yī)療糾紛舉證的重任。因此,提高病案質(zhì)量水平,搞好病案管理對醫(yī)院來說至關(guān)重要。近年來,我院在這方面進行了一些探討,取得了較好的效果。1病案管理專才資源是基礎(chǔ)病案管理隊伍的素質(zhì)直接影響到整個病案管理服務體系。因此,加強病案管理隊伍專業(yè)化建設,是病案優(yōu)質(zhì)服務的前提。我院病案室由負責醫(yī)療質(zhì)量的副院長分管,直屬醫(yī)務部管理,病案室設有副主任技師、主管技師、技師、技士等各級人才梯隊,他們均具備一定的病案管理專業(yè)知識、醫(yī)學知識、統(tǒng)計知識、計算機知識、法律常識等,為病案管理工作打下了扎實的基礎(chǔ)。近年還引進病案信息管理方面的專才。所以,我院有較嚴密的病案管理組織和管理人才,我室人員明確分工,職責分明。具體分工及操作流程包括:1.1回收舊證書。我們部門的一位特殊員工在3天前將舊證書回收，并在7天內(nèi)將舊證書回收，并按規(guī)定進行登記1.2組織并分類所有病歷1.3使用icd-10對每個病歷進行分類和編碼。使用icd-9-cm-3進行手術(shù)操作分類和編碼1.4計算將記錄周期信息輸入計算機1.5制作和書寫疾病1.6互相幫助,以一流技術(shù)、管理和服務取得一流臨床醫(yī)護人員和醫(yī)院患者以一流技術(shù)、管理及服務獲得醫(yī)院管理者的肯定各流程既分工又合作,既職責分明又互相幫助,以一流的技術(shù)、管理和服務贏得了醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護人員、法院、保險公司、患者及家屬的好評。2制定完善的規(guī)章制度，有效實施我院病案室現(xiàn)已訂立的規(guī)章制度如下:2.1病歷檔案辦公室的工作制度2.2病歷檔案的使用制度2.3病例再生制度2.4循環(huán)日志恢復系統(tǒng)2.5合同租金制度2.6閱覽室系統(tǒng)2.7建立病歷復印制度病案室工作制度明確規(guī)定病案管理人員的工作職責范圍、行為規(guī)范;病案使用和借閱制度明確任何人不得涂改、偽造、隱匿和竊取病案,除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷,因科研和教學需要者,須經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準,閱后及時歸還。這些措施都是為了使病案得到妥善的保管,避免病案丟失,同時也為維護患者隱私權(quán)提供了保障;病歷復印制度明確規(guī)定只有患者本人或者代理人、保險機構(gòu)才有機會復印患者的客觀病歷,并需提供有效的身份證明文件以證明復印行為是患者的實際意思。公安、司法部門辦案需要時亦需出示相關(guān)證明文件,我們嚴格把關(guān),維護好醫(yī)患雙方的權(quán)利,依法提供病歷復印資料或封存病歷。3必要的硬件配置，科學有效地管理，提高工作效率3.1集柜存放病歷故此,我院投資購進了一批密集柜式病案架。采用密集柜存放病歷,可以壓縮病案體積,節(jié)省空間,增加容量,同時在防火、防蟲、防潮及防盜方面較傳統(tǒng)的開放式病案架優(yōu)越,并且使病案庫外觀整齊、美觀。3.2查詢資料可以方便檢索我院自1995年以后的病案首頁資料已全部輸入計算機管理數(shù)據(jù)庫。它包括三大信息內(nèi)容:即病人的基本情況和住院醫(yī)療情況、醫(yī)療經(jīng)費情況。有了統(tǒng)計病案管理數(shù)據(jù)庫,在查詢條件中,輸入諸如姓名、住院科別、病案號、出院日期或者疾病的診斷名稱等其中的任意一項,都可在幾分鐘內(nèi)調(diào)出所需資料。這樣,對于公安、檢察、法院和保險公司,在不知道病案號,只知姓名、性別和年齡查閱病案時,可先通過計算機檢索出所有同名同姓的首頁資料,再在其中找到所需的資料,可方便快捷地尋到需要的病案,不會漏查。醫(yī)務人員撰寫醫(yī)學論文要調(diào)用病案,也可通過疾病診斷名稱或手術(shù)名稱輕易檢索出來。如此一來,我們的工作效率大大提高了。4實行三級質(zhì)控制度病案質(zhì)量是醫(yī)療水平的綜合反映。要保證病案質(zhì)量的書寫水平,首先要臨床醫(yī)生的高度重視,認真書寫,同時需要有相關(guān)的督促檢查。我院設有病歷質(zhì)量管理委員會,委員會由副院長、臨床科室、護理、醫(yī)技、有關(guān)職能科室的專家及病案室主任等組成。同時實行病歷三級質(zhì)控制度,即本人、科室及院方專家等三級監(jiān)控。強調(diào)臨床科主任重視病歷質(zhì)量,嚴格執(zhí)行《廣東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的住院病歷評分標準,經(jīng)常督促檢查病歷。院控則由醫(yī)院組織的專家負責,分醫(yī)療質(zhì)控和護理質(zhì)控兩方面。護理部分由護理部指定的主管護師以上人員負責審查,醫(yī)療部分則聘請臨床專家負責。我院共有院控專家十一人,均為副高職稱以上的醫(yī)師,各人分工負責指定科室,具體分內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)兩大專家組,每位專家對自己負責科室的每份病歷均逐一進行仔細審查、評分。具體審閱的內(nèi)容包括:4.1無論醫(yī)院記錄是完整的、正確的、規(guī)范的還是及時的4.2診斷是否正確，依據(jù)是否正確4.3治療、檢查、用藥等治療是否合理，手術(shù)記錄是否詳細4.4三級住院是否得到實施，高級醫(yī)生是否及時、詳細地記錄了住院4.5鑒于嚴重疾病和需要幫助的患者的討論以及大規(guī)模手術(shù)的可能性，以及討論和記錄是否完整，會議記錄是否完整4.6如果危重病人的救援時間和劑量合理，主任或副主任是否參與救援計劃4.7書證管理已取得明顯的成效經(jīng)院控專家審閱,一旦發(fā)現(xiàn)問題,立即通知當事人限期整改。對病歷存在的問題定期總結(jié),反饋至醫(yī)務部及病案管理委員會,提出整改意見。所以,即使有不合格的病歷也能及時發(fā)現(xiàn)加以改正。醫(yī)院每個季度由醫(yī)務部組織一次病歷質(zhì)量評比,展示最優(yōu)與存在問題病歷。病歷質(zhì)量的優(yōu)劣,作為臨床醫(yī)生年終考核、晉升的條件之一,并與獎金評選等掛鉤。如此一來,全院醫(yī)護人員在病歷書寫規(guī)范、書寫水平方面,均有了明顯的提高,今年檢查甲級病歷達97%,基本不出現(xiàn)丙級病歷。通過多年來的病案管理實踐證明,我們這種管理模式是有效的。如今,我院病案室,基本實現(xiàn)網(wǎng)絡化管理,各工作環(huán)節(jié)包括出入院登記、病案質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱等均有計算機輔助管理,初步達至我院“嚴謹、高效、高質(zhì)、服務”的管理理念。各項質(zhì)量管理達到如下指標:(1)對出院病歷集中統(tǒng)一管理,一般出院病歷三天回收率為100%;死亡病歷七天回收率100%。(2)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率達95%。(3)住院病歷準確提取率達100%。(4)病人