精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評審標準細則

精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評審標準細則一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標準評審要點4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責。4.院領導、各部門負責人應致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進?！綛】符合“C”，并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2.院領導、各部門負責人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領導作用。【A】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。4.1.1.2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?！綜】1.各職能部門履行本領域質(zhì)量與安全管理職責。2.根據(jù)醫(yī)院總體目標，制訂并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。3.對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。5.有履行指導、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。3.運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務?！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。3.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進?！続】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)量相關委員會，人員構(gòu)成合理，職責明確?！綜】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關委員會工作。2.各相關委員會包括:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。3.各委員會有明確的職責與人員組成。【B】符合“C”，并1.有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關委員會工作。2.各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保發(fā)揮委員會功能?！続】符合“B”，并在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會統(tǒng)領下，各相關委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用。4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。【C】1.各委員會定期召開相關質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關委員會定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，提供決策支持。【B】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領域內(nèi)質(zhì)量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質(zhì)量與安全工作?！続】符合“B”，并各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進相關實施方案（如:合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術期管理與手術分級管理、各類手術與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患兒滿意度調(diào)查等管理方面的內(nèi)容）的年度實施計劃及相配套政策、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。2.有重點部門（急診室、重癥病房等）的管理標準與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關人員知曉本崗位相關質(zhì)量管理標準及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量?！綜】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。【B】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?！綜】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。4.2.2.3有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！綛】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4.2.3.1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施?！綛】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。4.2.4建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.1有醫(yī)療風險管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生不良事件，相關人員主動報告，無隱瞞和漏報。4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。【B】符合“C”，并對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。4.2.4.2落實患者安全目標?！綜】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓?！綜】1.有防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內(nèi)容。3.有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。【B】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于80%?！続】符合“B”，并對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。4.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作。【C】1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育。2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具?！綛】符合“C”，并醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明?！続】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【C】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓，具有相關質(zhì)量管理技能?！綛】符合“C”，并應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動，有案例說明。【A】符合“B”，并科室管理工作有持續(xù)改進。4.2.5.3有專門的質(zhì)量管理部門，整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護理、醫(yī)技）服務質(zhì)量、患者安全和風險管理?！綜】1.指定/組建的專職部門有明確職責與工作目標，組成人組成人員有明確的崗位職責、有質(zhì)量管理能力，并將監(jiān)督職能分介到每個人。2.整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護理、醫(yī)技）服務質(zhì)量、患者安全和風險管理?！綛】符合“C”，并1.專職部門的負責人運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對全院質(zhì)量與安全工作實施整體監(jiān)控。2.建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并1.用案例說明，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行分析，從醫(yī)院管理體系、制度、程序的層面向院長提出具體改進措施。2.對醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改進成效進行再評價，有數(shù)據(jù)可證實。4.2.5.4建立并實施規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑。有相關的部門保障臨床路徑的建立和實施，部門職責明確，有相應的協(xié)調(diào)機制?！綜】1.建立精神科常見疾病的臨床路徑:如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾茨海默病等。已實施不少于2種。2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門。部門有相應的工作制度和職責。【B】符合“C”，并1.建立精神科急診的臨床路徑，如:精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所致震顫譫妄。已實施1種以上。2.對臨床路徑的實施情況有記錄并進行分析總結(jié)。有相應的協(xié)調(diào)機制，定期召開協(xié)調(diào)工作會議，每季度不少于一次?！続】符合“B”，并實施精神科常見疾病與急診臨床路徑不少于4種，實施效果好。對在實施中遇到的問題能及時協(xié)調(diào)解決。4.2.6定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制訂教育培訓計劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓。【A】符合“B”，并培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負責收集和處理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并1.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括下列有關數(shù)據(jù):合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、無抽搐電休克治療管理、各類有創(chuàng)操作及并發(fā)癥、麻醉管理、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計。4.2.8醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進行持續(xù)改進。4.2.8.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進行持續(xù)改進。（★）【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患者進行“住院”適宜性檢查與評價，每年不少于2次。2.有指定的部門負責收集相關信息?！綛】符合“C”，并1.對檢查結(jié)果有跟蹤和分析。2.職能部門能夠運用評價結(jié)果進行持續(xù)改進?！続】符合“B”，并非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對不適宜繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當，患者滿意度在90%以上。三、醫(yī)療技術管理評審標準評審要點4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應?！綜】1.醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。2.有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記錄。4.3.1.2醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。【C】1.醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核。2.有醫(yī)學倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論的的結(jié)論意見應載入病歷?！綛】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術的實施履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并醫(yī)院新開展的醫(yī)療技術經(jīng)過倫理委員會討論通過后，相關部門在新技術應用初期應將該項目質(zhì)量跟蹤與評價結(jié)果報倫理委員會備案。4.3.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術管理制度，實行醫(yī)療技術分級分類管理，不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術?！綜】1.有醫(yī)療技術管理制度。2.落實一、二、三類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術和高風險技術。3.一類技術經(jīng)過醫(yī)院審核批準，二、三類技術經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構(gòu)審核和相關部門批準。4.每年根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向批準該項醫(yī)療技術的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術臨床應用情況報告。5.不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄。2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術項目。3.有完整的醫(yī)療技術管理檔案資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。4.3.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施?！綜】1.有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。3.中止實施經(jīng)倫理委員會批準的新技術時，報倫理委員會備案?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術風險預警機制。4.3.3.2有新技術準入與風險管理。【C】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案?！綛】符合“C”，并1.對新技術、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。【A】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術。4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有醫(yī)學倫理審批。4.充分尊重患者和監(jiān)護人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術主管部門監(jiān)管職責明確，履行監(jiān)管職能。2.相關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。4.3.4.2有對未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的監(jiān)管?！綜】1.有臨床使用醫(yī)療技術的相關管理制度、審批程序、監(jiān)管部門。2.有對未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的監(jiān)管工作記錄。3.有相應的風險處置預案?！綛】符合“C”，并1.有防范使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的工作記錄。2.相關人員知曉本部門、本崗位防范的管理制度與監(jiān)管職責的要求?！続】符合“B”，并1.有防范使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的預警方案。2.全程追蹤使用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術的監(jiān)管工作記錄，有處理該案例完整的檔案資料。4.3.5對實施精神科高風險技術操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。4.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權(quán)制度。（★）【C】1.有無抽搐電休克治療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風險診療技術項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.3.5.2建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理?！綜】1.有診療技術資格許可授權(quán)考評組織。2.有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復評標準。3.申請資格許可授權(quán)，應通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。4.有復評和取消、降低操作權(quán)利的相關規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，實施每二年一泬再授權(quán)管理，有授權(quán)管理的完整資料?！続】符合“B”，并醫(yī)療技術分級分類管理執(zhí)行良好，無越級或未經(jīng)授權(quán)擅自開展治療項目的案例。4.3.6建立精神科特殊倫理與法律相關問題討論機制并有效實施；對院內(nèi)醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學倫理與法律相關教育培訓。4.3.6.1建立實行精神科倫理與法律相關問題討論機制與制度，并有效實施。【C】1.有精神科倫理與法律相關問題討論制度與機制。2.有精神科倫理與法律相關問題討論記錄。3.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！綛】符合“C”，并1.倫理委員會的活動符合國家相關政策，及時調(diào)整倫理委員會。2.有倫理委員會成員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，相關資質(zhì)得到認可，符合國際規(guī)范。4.3.6.2對院內(nèi)醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學倫理與法律相關教育培訓體系，并組織實施?！綜】1.有對院內(nèi)醫(yī)生和護士進行精神醫(yī)學倫理與法律相關教育培訓組織。2.有相關培訓課件。3.有培訓內(nèi)容、簽到等記錄。【B】符合“C”，并明確職能部門履行培訓職責，培訓率達到100%?！続】符合“B”，并有針對熱點問題的分析及每年不同員工有針對性的、具體的培訓計劃，并適時更新。四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。3.將臨床路徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負責上述工作?！綛】符合“C”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達（病種與例數(shù)）到相關要求。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關文件，遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1～2種精神科疾病的臨床路徑。4.4.2.1以精神科急危狀況處置為重點，遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1～2種精神科疾病的臨床路徑?！綜】1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，選擇1～2種精神科疾病的臨床路徑。2.遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。3.有指定的臨床科室負責精神科疾病的臨床路徑實施工作。【B】符合“C”，并本院超過半數(shù)的臨床科室能開展臨床路徑工作?！続】符合“B”，并本院各個臨床科室均能開展臨床路徑工作。4.4.2.2遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。【C】1.有臨床路徑管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本質(zhì)量管理標準。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3.對相關的科室人員實施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4.相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。【B】符合“C”，并1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2.開展臨床路徑管理的科室和病種符合相關要求?！続】符合“B”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4.4.3.1建立臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑質(zhì)量管理?！綜】1.有臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺。2.對臨床路徑質(zhì)量管理實時監(jiān)測?！綛】符合“C”，并1.臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2.通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施?！続】符合“B”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑質(zhì)量管理。4.4.3.2建立臨床路徑質(zhì)量管理指標信息臺賬?！綜】有臨床路徑質(zhì)量管理指標信息臺賬。【B】符合“C”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位?！続】符合“B”，并相關指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4.4.3.3專人負責臨床路徑質(zhì)量信息。【C】專人負責臨床路徑質(zhì)量信息。【B】符合“C”，并1.有激勵措施鼓勵科室上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認?！続】符合“B”，并本院的臨床路徑質(zhì)量信息正確、可靠、及時。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍?！綜】1.有對執(zhí)行“臨床路徑質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關監(jiān)測指標要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于30%，入組完成率不低于50%。2.持續(xù)改進有成效。4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準?！綜】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。3.對實施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。【B】符合“C”，并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。4.4.6.1有病種質(zhì)量指標信息臺賬?！綜】有病種質(zhì)量指標信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位?！続】符合“B”，并病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4.4.6.2專人負責上報病種質(zhì)量信息。【C】專人負責上報病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1.有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。【A】符合“B”，并上報信息正確、可靠、及時。五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1.有對患者病情評估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括:患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護士。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓記錄。4.有明確的精神病人入院收治指征?！綛】符合“C”，并1.患者病情評估結(jié)果作為制定診療方案的依據(jù)。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。【A】符合“B”，并評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進。4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.5.2.1按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神疾病的診療活動。【C】1.有適用的臨床診療常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓的記錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種超過5種?！続】符合“B”，并診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。4.5.2.2根據(jù)各病種臨床路徑指導精神疾病的診療活動?！綜】1.有適用的臨床路徑細則及相應日程表，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓的記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，匯總路徑各項指數(shù)?！続】符合“B”，并臨床路徑開展超過5種，有總結(jié)與評價，有持續(xù)改進。4.5.2.3規(guī)范書寫醫(yī)療文件?！綜】1.有規(guī)范書寫醫(yī)療文件的相關制度。2.有對醫(yī)務人員進行相應的培訓記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督管理職責。每月有評價及反饋?！続】符合“B”，并醫(yī)療文件書寫有持續(xù)改進。4.5.3有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A措施；定期復查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.5.3.1有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度與保障措施。（★）【C】1.有適用的評估篩查標準，包括:入院風險評估、疾病特點評估、等級護理評估等。2.對重癥精神疾病患者實施“危險性評估”。3.有對醫(yī)務人員進行評估的相關培訓記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，按照評估結(jié)果制訂相應的治療護理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評估細則，有持續(xù)改進。4.5.3.2有恰當?shù)姆婪痘蚋深A措施?！綜】1.床頭卡上有常見各類風險標識。2.風險評估結(jié)果有效的告知監(jiān)護人并記錄在病歷中。3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的干預。約束措施的實施有醫(yī)囑并及時記錄在病歷中。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，有定期檢查記錄?！続】符合“B”，并防范及干預措施有持續(xù)改進。4.5.4由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.5.4.1加強住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.科主任具有精神科高級專業(yè)技術職稱，住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組，診療小組的組長由精神科主治醫(yī)師及以上人員擔任。3.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時反饋，并整改?！続】符合“B”，并1.對日常診療活動職能部門能夠通過信息化工具進行動態(tài)實時監(jiān)管。2.持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.4.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準。（★）【C】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負責評價與核準簽字。3.診療方案的更改應及時與患者及監(jiān)護人溝通，并做記錄?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.職能部門履行監(jiān)督職責，定期檢查及時提出改進建議?！続】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管。4.5.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。4.5.5.1有院內(nèi)外會診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)外會診管理相關制度與流程，包括:會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。2.對急重癥、疑難患者有多專家聯(lián)合會診制度。3.有對合并軀體疾病患者實施的請會診制度及流程?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并有提供院外遠程會診的相關設施及流程。4.5.5.2常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程度及相關培訓教育?！綜】1.有常見并發(fā)癥發(fā)生風險的防范評估指南。2.有醫(yī)務人員進行相關培訓與教育的記錄?！綛】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責，有常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計。【A】符合“B”，并有常見并發(fā)癥信息提示預警系統(tǒng)。4.5.6根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構(gòu)（如:下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、精神康復機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。4.5.6.2對患者采用多種形式定期隨訪?！綜】有對患者定期隨訪制度，隨訪形式至少包括:電話隨訪、門診隨訪、書面隨訪、家訪等中的2種（某些特定類型患者），并有記錄?！綛】符合“C”，并職能部門定期對隨訪有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見?！続】符合“B”，并有專門的隨訪服務部門及軟件系統(tǒng)。4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有主診醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。4.5.7出院時如果有多種抗精神藥物聯(lián)合使用，應當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。4.5.7.1對多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當指征和評估記錄。（★）【C】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標準。2將評估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任?！綛】符合“C”，并有對評估者進行相應培訓的記錄。【A】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進有成效。4.5.8科主任、護士長與專職的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.5.8.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有科內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓與教育記錄。4.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并實施?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4.5.8.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【C】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括:患者安全類指標；不良事件報告分析；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施?！続】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。4.5.8.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓和臨床醫(yī)師“三基”訓練的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。4.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。5.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并有病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化管理系統(tǒng)。六、慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.6.1科室和診療科目設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務范圍。4.6.1.1科室和診療科目設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務范圍。【C】醫(yī)院實際提供服務的診療項目與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目相符。【B】符合“C”，并科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。【A】符合“B”，并無超規(guī)定的服務項目。4.6.2由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。4.6.2.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。【C】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括:患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓?！綛】符合“C”，并1.患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責。【A】符合“B”，并評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進。4.6.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導精神疾病的診療和康復活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.6.3.1按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導精神疾病的診療活動?！綜】1.有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種。【A】符合“B”，并有持續(xù)改進。4.6.3.2根據(jù)各病種臨床路徑指導精神疾病的診療活動。【C】1.有適用的臨床路徑細則及相應日程表，用于指導醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育記錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，匯總路徑各項指數(shù)?！続】符合“B”，并臨床路徑開展情況有總結(jié)與評價，有持續(xù)改進。4.6.3.3規(guī)范評估風險和療效?！綜】1.有適用的評估風險指標及療效評估標準。2.有對醫(yī)務人員進行相關培訓記錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)督職責。2.評估結(jié)果對疾病治療及預后提供支持?！続】符合“B”，并有持續(xù)改進。4.6.3.4規(guī)范書寫醫(yī)療文件。【C】1.有規(guī)范書寫醫(yī)療文件的相關制度。2.有對醫(yī)務人員進行相應的培訓記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督管理職責。每月有評價及反饋。【A】符合“B”，并醫(yī)療文件書寫有持續(xù)改進。4.6.4有對新入院患者的暴力和自殺風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當?shù)姆婪痘蚋深A措施；定期復查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.6.4.1對有患者的暴力和自殺風險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進行評估篩查的制度?！綜】1.有適用的評估篩查標準，包括:風險評估、疾病特點評估、等級護理評估等。2.對重癥精神疾病患者實施“危險性評估”。3.有對醫(yī)務人員進行評估的相關培訓記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，按照評估結(jié)果制訂相應的治療護理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評估細則，有持續(xù)改進。4.6.4.2有恰當?shù)姆婪痘蚋深A措施?！綜】1.床頭卡上有常見各類風險標識。2.風險評估結(jié)果有效的告知監(jiān)護人并記錄在病歷中。3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的干預。約束措施的實施有醫(yī)囑并及時記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，有定期檢查記錄?！続】符合“B”，并防范及干預措施有持續(xù)改進。4.6.5以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過120天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。4.6.5.1對住院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各科室患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、疑難病例討論、檢查結(jié)果等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并1.相關管理人員與醫(yī)師均知曉平均住院日的要求，并落實各項措施。2.職能部門對平均住院日超過24周者有統(tǒng)計和原因分析?！続】符合“B”，并平均住院日超過24周的患者不超過現(xiàn)住院人數(shù)的20%。4.6.5.2對住院超過24周的患者進行管理與評價?！綜】1.對住院時間超過24周的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院超過24周的患者進行評價并記錄。3.對住院超過24周的患者定期進行相應精神檢查、體格檢查及實驗室檢查等監(jiān)測患者病情變化。4根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果隨時調(diào)整治療及護理方案?！綛】符合“C”，并由職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過24周住院患者的分析，持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。4.6.6進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導；記錄康復治療過程，評估治療效果。4.6.6.1康復治療的必要性評價及指導?！綜】1.有適用的康復治療指南及評價標準。2.根據(jù)患者病情恢復情況評估進行康復治療的必要性，安排康復治療的日程及項目。3.有專門康復科室建設及康復治療師的配備?！綛】符合“C”，并職能部門對院內(nèi)康復治療履行監(jiān)管責任，指導督促落實。【A】符合“B”，并個體化康復治療率達到住院超過24周患者的30%以上。4.6.6.2康復治療過程及評估效果記錄?！綜】1.由專門的康復治療師指導患者進行康復訓練。2.由康復治療師對患者的康復治療效果進行評估并記錄在病歷中。【B】符合“C”，并職能部門對院內(nèi)康復有總結(jié)和評價。【A】符合“B”，并院內(nèi)康復治療持續(xù)改進有成效。4.6.7向患者及其家屬（監(jiān)護人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。4.6.7.1住院治療和院內(nèi)康復計劃的說明。【C】1.由患者主管醫(yī)師及上級醫(yī)師向患者及家屬（監(jiān)護人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復計劃。2.將溝通情況及康復治療評估結(jié)果記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并醫(yī)護人員院內(nèi)康復治療指南內(nèi)容知曉率100%?！続】符合“B”，并住院超過24周的患者院內(nèi)康復治療率達80%。4.6.7.2鼓勵患者參與康復治療。【C】1.根據(jù)患者疾病特點及恢復情況評估康復治療的可能性。2.向患者充分說明康復治療的必要性及康復治療的過程。3.有調(diào)動患者積極性，鼓勵患者參與康復治療的措施?！綛】符合“C”，并住院超過24周的患者參與康復治療率納入科室考核?！続】符合“B”，并通過鼓勵使患者參與康復治療率3年內(nèi)持續(xù)增加。4.6.8用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。4.6.8.1有院內(nèi)外會診管理制度與流程。【C】1.有院內(nèi)外會診管理相關制度與流程，包括:會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。2.對疑難患者有多專家聯(lián)合會診制度。3.有對合并軀體疾病患者實施的請會診制度及流程?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責。對會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量，持續(xù)改進有效果。4.6.8.2常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程度及相關培訓教育?！綜】1.有常見并發(fā)癥及風險防范程度評估指南。2.有醫(yī)務人員進行相關培訓與教育記錄。【B】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責，有常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計?！続】符合“B”，并有常見并發(fā)癥信息提示預警系統(tǒng)。4.6.9為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見及預約復診。4.6.9.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、心理指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。3.為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施?！続】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。4.6.9.2對患者采用多種形式定期隨訪并預約復診?！綜】有對患者定期隨訪制度，提供預約復診有具體方式和途徑，并有記錄。【B】符合“C”，并職能部門定期對隨訪和預約復診有效性進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見?！続】符合“B”，并有專門的隨訪服務或預約復診部門及軟件系統(tǒng)。4.6.10出院時如果有多種同類精神藥物聯(lián)合使用，應當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。4.6.10.1對多種同類精神藥物物聯(lián)合使用的患者有適當指征和評估記錄?！綜】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標準。2將評估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任?！綛】符合“C”，并有對評估者進行相應培訓的記錄?！続】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進有成效。4.6.11科主任、護士長與專職的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.6.11.1由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【C】1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有科內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓與教育記錄?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。4.6.11.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。【C】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括:患者安全類指標；不良事件報告分析；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標等。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施?！続】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。七、急診管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.7.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品。符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。按照本細則第二章第三節(jié)第一條標準的評價要求執(zhí)行。4.7.2落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。4.7.2.1落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度?！綜】1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評價。4.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務機制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。【A】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4.7.3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。按照第二章第三節(jié)第二條標準的評價要求執(zhí)行。4.7.3.1有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時?！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求?！綛】符合“C”，并對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置。【A】符合“B”，并主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72小時留觀病人。4.7.4建立精神藥物中毒、嚴重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。4.7.4.1建立精神藥物中毒、嚴重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（★）【C】1.建立精神藥物中毒、嚴重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務流程。2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定。3.承擔急診工作的醫(yī)務人員熟悉重點病種急診搶救流程和操作規(guī)范。4.綠色通道暢通，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。5.有妥善處理特殊人員（如“三無”人員）的診療流程?！綛】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進重點病種急診服務有成效。4.7.5開展精神科急救技術操作規(guī)程的培訓，實行合格上崗制度。4.7.5.1開展精神科急救技術操作規(guī)程的培訓，實行合格上崗制度?！綜】1.有精神科急救技術操作規(guī)程，流程合理。2.開展精神科急救技術操作規(guī)程培訓，要求承擔急診工作的醫(yī)務人員人人參加培訓，實行合格上崗制度?！綛】符合“C”，并定期對承擔急診工作的醫(yī)務人員進行培訓，演練，并有考核記錄?！続】符合“B”，并職能部門定期對培訓和考核情況進行檢查，并有持續(xù)改進措施。4.7.6科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。4.7.6.1由承擔急診工作科室的科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄?！綜】1.由承擔急診工作科室的科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質(zhì)量。3.承擔急診工作的醫(yī)務人員熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責?！綛】符合“C”，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓、試用、再完善的程序?！続】符合“B”，并能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。4.7.6.2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄?！綜】1.醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。3.有相關工作統(tǒng)計指標:（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留時間。（5）急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。【B】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標，評價有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并1.急診高?；颊咴凇熬G色通道”平均停留時間小于60分鐘。2.本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進急診工作質(zhì)量。八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.8.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護理人員、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。4.8.1.1由具有法定資質(zhì)并接受相關培訓的醫(yī)務人員為患者提供規(guī)范服務?！綜】1.科主任具有精神科高級職稱，護士長具有中級以上技術職稱，從事兒少精神科工作3年以上。2.有對醫(yī)護人員進行相關醫(yī)療技術、制度與規(guī)范的培訓記錄?！綛】符合“C”，并1.相關人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。2.有進行心理治療及兒童常見病培訓的記錄。每年有培訓計劃，每月有學習記錄?！続】符合“B”，并配備有與規(guī)模相適應的心理治療師和社會工作者。4.8.1.2患者病情評估/診斷管理?！綜】1.有患者病情評估/診斷管理制度、操作規(guī)范與程序。2.對相關制度、流程，有科室醫(yī)生與護士培訓記錄。3.相關人員對崗位履職知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有記錄證實患者病情評估/診斷的結(jié)果用于為診療計劃提供依據(jù)和支持。2.有記錄證實職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任記錄?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。4.8.2由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.8.2.1加強住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.8.2.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導?！綛】符合“C”，并1.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%。4.8.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，與患兒監(jiān)護人密切溝通。規(guī)范書寫醫(yī)療文件。按照本細則第四章第五節(jié)第二條標準的評價要求執(zhí)行。4.8.4創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設施，建設規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設備設施，培訓相關人員。4.8.4.1診療環(huán)境、設施符合兒童青少年患者生理和心理特點，兒童病房、活動室滿足診療需要?！綜】1.病房應當設置在相對獨立的區(qū)域。2.環(huán)境條件滿足診療需要，工作區(qū)域應包括候診區(qū)、接診區(qū)、病房區(qū)、活動區(qū)等。3.房間設置上，至少包括診室2間，心理測查室1間，活動室2間。4.有搶救車、供氧裝置、心電監(jiān)護儀、除顫器等基本搶救設備?！綛】符合“C”，并有認知治療、家庭治療、網(wǎng)癮戒斷、沙盤治療、技能訓練、團體心理輔導等心理治療，有符合治療條件的各類心理治療室?！続】符合“B”，并建有專門的日間活動站。4.8.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。按照本細則第四章第五節(jié)第五條標準的評價要求執(zhí)行。4.8.6根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構(gòu)（如:下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。按照本細則第四章第五節(jié)第六條標準的評價要求執(zhí)行。4.8.7出院時如果有多種同類精神藥物聯(lián)合使用，應當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。按照本細則第四章第五節(jié)第七條標準的評價要求執(zhí)行。4.8.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，來保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.8.8.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團隊或小組，運用青少兒質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標?！綜】1.由科主任、護士長與質(zhì)量控制小組負責診療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有保證診療服務質(zhì)量的相關制度文件。3.有診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標。4.相關人員知曉崗位職責要求。【B】符合“C”，并1.對上崗的醫(yī)師與護士有診療培訓與教育記錄。2.對各項規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記錄?！続】符合“B”，并1.對全體醫(yī)師與護士有年度診療的再培訓與教育記錄。2.對新的或更新后的管理文件有培訓、試用、再完善的程序。4.8.8.2診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質(zhì)量，有落實持續(xù)改進措施的記錄?！綜】1.醫(yī)院診療有明確的針對兒童青少年科的質(zhì)量與安全指標。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有檢查和調(diào)查記錄。3.有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄。4.相關人員知曉本科的質(zhì)量與安全指標要求。【B】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計質(zhì)量與安全指標，評價有記錄。2.科室能夠開展全面質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并對評價、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進事實。九、老年精神科診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4.9.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護士、輔助護理人員等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。4.9.1.1醫(yī)師、護士和輔助護理人員具有法定資質(zhì)，并經(jīng)過精神病學、老年病學等學科的相關培訓?！綜】1.科主任具有高級技術職稱，護士長具有中級以上技術職稱，從事老年精神病科工作3年以上。2.對醫(yī)護人員進行相關醫(yī)療技術、制度與規(guī)范的培訓，能規(guī)范地預防常見并發(fā)癥，掌握風險防范程序，可完成心肺復蘇、腰穿等技術操作。3.相關人員對制度與規(guī)范的知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要持續(xù)開展相關的繼續(xù)醫(yī)學教育培訓。2.輔助護理人員納入統(tǒng)一管理，持續(xù)接受老年患者照護培訓?！続】符合“B”，并醫(yī)護人員較熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科、心血管科和內(nèi)分泌科等的診療規(guī)范和技術。4.9.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.9.2.1根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件?！綜】1.由高級技術職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并在病歷中規(guī)范、完整記錄。2.按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導診療活動，規(guī)范地評估風險和療效。3.向患者或監(jiān)護人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。4.有患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、風險和療效評估等相關制度、工作規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并職能部門對相關制度、工作規(guī)范和流程的執(zhí)行有監(jiān)管、總結(jié)、分析和改進?！続】符合“B”，并能按照循證醫(yī)學的證據(jù)指導診療活動，有持續(xù)改進。4.9.3由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.9.3.1加強住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.科主任具有精神科高級專業(yè)技術職稱。2.診療小組的組長由精神科主治醫(yī)師及以上人員擔任。3.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時反饋，并整改?！続】符合“B”，并對日常診療活動職能部門能夠通過信息化工具進行動態(tài)實時監(jiān)管。4.9.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負責評價與核準簽字。3.診療方案的更改應及時與患者及家屬溝通，并做記錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責，定期檢查及時提出改進建議?！続】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管。4.9.4創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設施，建設規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。4.9.4.1診療環(huán)境、設施符合老年精神病患者生理和心理特點，老年病房、活動室和搶救室符合規(guī)范?！綜】1.有無障礙通道和衛(wèi)生間等。有地面防滑，走廊、活動場所等相關區(qū)域安裝扶手。2.設置能滿足老年患者日常活動的活動室?！綛】符合“C”，并1.老年精神科病區(qū)設置合理，確?；颊甙踩?。。2.有獨立的室內(nèi)室外活動場所?！続】符合“B”，并設置有規(guī)范的搶救室，并有相關管理制度。4.9.5合理配置搶救設備。有創(chuàng)診療操作符合手術診療管理規(guī)定。可完成心肺復蘇、腰穿等技術操作。培訓相關人員。4.9.5.1搶救設備合理配置。有創(chuàng)診療操作符合手術診療管理規(guī)定。相關人員熟悉制度與操作?！綜】1.有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢。2.經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。3.醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎理論、基本知識和操作技能。4.醫(yī)護具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力。5.熟練掌握心肺復蘇等操作技能。6.有對相關人員培訓的計劃并實施，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)護人員基本技能培訓與考核（如腰穿等基本技能），技能評價與再培訓相關制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行再培訓。2.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并醫(yī)護人員的技能水平不斷提高，搶救設備操作與技能考核100%合格。4.9.6用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序及相關培訓教育。4.9.6.1用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合會診，有常見并發(fā)癥的風險防范程序?！綜】1.有院內(nèi)、外會診的制度和管理程序。2.對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學科聯(lián)合會診。3.有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范和風險防范程序，各項防范措施落實到位。4.對常見并發(fā)癥有培訓計劃并實施，有記錄?！綛】符合“C”，并1.多學科聯(lián)合會診情況在病歷中記錄。2.科室有自查、評價、分析、反饋、整改。3.有職能部門履行監(jiān)管職責?！続】符合“B”，并記錄完整，各項措施落實到位，有持續(xù)改進。4.9.7根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見，并與后續(xù)服務機構(gòu)（如:下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、精神康復機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關系，落實持續(xù)服務計劃。4.9.7.1為患者制定出院后持續(xù)服務計劃，提供出院后康復指導與隨訪?！綜】1.根據(jù)病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務計劃。2.出院醫(yī)囑規(guī)范，有為患者提供出院康復指導的制度。3.有患者出院后隨訪制度并落實?！綛】符合“C”，并1.與后續(xù)服務機構(gòu)（如下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、托老機構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關系。2.出院后持續(xù)服務計劃實施到位?！続】符合“B”，并1.患者或家屬，以及后續(xù)服務機構(gòu)知曉并理解出院指導的內(nèi)容。2.運用隨訪中患者或家屬，以及后續(xù)服務機構(gòu)反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務質(zhì)量。4.9.8出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應當有適當?shù)闹刚骱驮u估記錄。按照本細則第四章第五節(jié)第七條標準的評價要求執(zhí)行。4.9.9科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。4.9.9.1有科室質(zhì)量與安全管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。【C】1.由科主任、護士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員構(gòu)成合理，職責明確。2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范。3.根據(jù)醫(yī)院和科室目標，制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃并組織實施。4.相關人員知曉相關制度和本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并對各項規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓。【A】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計劃得到有效落實，有完整的質(zhì)量與安全管理資料。4.9.9.2運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理?！綜】有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，至少包括。（1）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應用的比重。（2）合并癥預防和處理的效果評價。（3）危重患者搶救成功率。（4）住院患者發(fā)生壓瘡例數(shù)。（5）墜床、跌傷等意外傷害的例數(shù)?！綛】符合“C”，并科室定期對指標數(shù)據(jù)進行分析，開展評價活動，解讀質(zhì)量變化趨勢，改進質(zhì)量管理?！続】符合“B”，并科室運用質(zhì)量管理工具開展全面質(zhì)量與安全管理，有持續(xù)改進的成效。十、臨床心