精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

精神病醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并1.各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。【A】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。4.1.1.2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?！綜】1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。2.根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。3.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。5.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄?！綛】符合“C”，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施。2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！続】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2.各相關(guān)委員會包括:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。3.各委員會有明確的職責(zé)與人員組成?！綛】符合“C”，并1.有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作。2.各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能?！続】符合“B”，并在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。【C】1.各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，提供決策支持?！綛】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作?！続】符合“B”，并各委員會分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)實施方案（如:合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患兒滿意度調(diào)查等管理方面的內(nèi)容）的年度實施計劃及相配套政策、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、無抽搐電休克治療管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點部門（急診室、重癥病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量?！綜】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！続】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時更新。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?！綜】1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。【B】符合“C”，并對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【A】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補(bǔ)充完善。4.2.3堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。4.2.3.1堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核?！綜】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施?！綛】符合“C”，并落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。【C】1.有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動報告，無隱瞞和漏報。4.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。【B】符合“C”，并對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。4.2.4.2落實患者安全目標(biāo)?！綜】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。【B】符合“C”，并職能部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4.2.4.3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施?！綛】符合“C”，并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于80%。【A】符合“B”，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。【C】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明?！続】符合“B”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！綜】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！綛】符合“C”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明?！続】符合“B”，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。4.2.5.3有專門的質(zhì)量管理部門，整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險管理?！綜】1.指定/組建的專職部門有明確職責(zé)與工作目標(biāo)，組成人組成人員有明確的崗位職責(zé)、有質(zhì)量管理能力，并將監(jiān)督職能分介到每個人。2.整合全院醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技）服務(wù)質(zhì)量、患者安全和風(fēng)險管理?！綛】符合“C”，并1.專職部門的負(fù)責(zé)人運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對全院質(zhì)量與安全工作實施整體監(jiān)控。2.建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并1.用案例說明，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行分析，從醫(yī)院管理體系、制度、程序的層面向院長提出具體改進(jìn)措施。2.對醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的改進(jìn)成效進(jìn)行再評價，有數(shù)據(jù)可證實。4.2.5.4建立并實施規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑。有相關(guān)的部門保障臨床路徑的建立和實施，部門職責(zé)明確，有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.建立精神科常見疾病的臨床路徑:如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾茨海默病等。已實施不少于2種。2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門。部門有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.建立精神科急診的臨床路徑，如:精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所致震顫譫妄。已實施1種以上。2.對臨床路徑的實施情況有記錄并進(jìn)行分析總結(jié)。有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開協(xié)調(diào)工作會議，每季度不少于一次?！続】符合“B”，并實施精神科常見疾病與急診臨床路徑不少于4種，實施效果好。對在實施中遇到的問題能及時協(xié)調(diào)解決。4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制訂教育培訓(xùn)計劃。2.開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！綛】符合“C”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。【C】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！綛】符合“C”，并1.數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù):合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、無抽搐電休克治療管理、各類有創(chuàng)操作及并發(fā)癥、麻醉管理、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。【A】符合“B”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計。4.2.8醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。4.2.8.1醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門應(yīng)定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價，按照評價結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（★）【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、職能部門定期與不定期對非自愿住院患者進(jìn)行“住院”適宜性檢查與評價，每年不少于2次。2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集相關(guān)信息?！綛】符合“C”，并1.對檢查結(jié)果有跟蹤和分析。2.職能部門能夠運用評價結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)?！続】符合“B”，并非自愿住院患者“住院”適宜性檢查工作效果好，對不適宜繼續(xù)住院的非自愿住院患者的處理方式得當(dāng)，患者滿意度在90%以上。三、醫(yī)療技術(shù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。4.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作?！綜】1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論的的結(jié)論意見應(yīng)載入病歷?！綛】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并醫(yī)院新開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過后，相關(guān)部門在新技術(shù)應(yīng)用初期應(yīng)將該項目質(zhì)量跟蹤與評價結(jié)果報倫理委員會備案。4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。4.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理，重點是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門批準(zhǔn)。4.每年根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。4.3.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.中止實施經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)的新技術(shù)時，報倫理委員會備案?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理?！綜】1.有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。【B】符合“C”，并1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。4.3.4開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案。3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者和監(jiān)護(hù)人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。4.3.4.2有對未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管?！綜】1.有臨床使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度、審批程序、監(jiān)管部門。2.有對未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記錄。3.有相應(yīng)的風(fēng)險處置預(yù)案。【B】符合“C”，并1.有防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的工作記錄。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位防范的管理制度與監(jiān)管職責(zé)的要求?！続】符合“B”，并1.有防范使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的預(yù)警方案。2.全程追蹤使用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的臨床醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管工作記錄，有處理該案例完整的檔案資料。4.3.5對實施精神科高風(fēng)險技術(shù)操作（如無抽搐電休克治療等）的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。4.3.5.1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）【C】1.有無抽搐電休克治療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)等資料或數(shù)據(jù)庫，定期更新。4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理?！綜】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2.有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，實施每二年一泬再授權(quán)管理，有授權(quán)管理的完整資料。【A】符合“B”，并醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級或未經(jīng)授權(quán)擅自開展治療項目的案例。4.3.6建立精神科特殊倫理與法律相關(guān)問題討論機(jī)制并有效實施；對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)。4.3.6.1建立實行精神科倫理與法律相關(guān)問題討論機(jī)制與制度，并有效實施。【C】1.有精神科倫理與法律相關(guān)問題討論制度與機(jī)制。2.有精神科倫理與法律相關(guān)問題討論記錄。3.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！綛】符合“C”，并1.倫理委員會的活動符合國家相關(guān)政策，及時調(diào)整倫理委員會。2.有倫理委員會成員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)資質(zhì)得到認(rèn)可，符合國際規(guī)范。4.3.6.2對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)體系，并組織實施。【C】1.有對院內(nèi)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)倫理與法律相關(guān)教育培訓(xùn)組織。2.有相關(guān)培訓(xùn)課件。3.有培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等記錄?！綛】符合“C”，并明確職能部門履行培訓(xùn)職責(zé)，培訓(xùn)率達(dá)到100%?！続】符合“B”，并有針對熱點問題的分析及每年不同員工有針對性的、具體的培訓(xùn)計劃，并適時更新。四、精神科臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.4.1醫(yī)院將開展臨床路徑與病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。3.將臨床路徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。【B】符合“C”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)（病種與例數(shù)）到相關(guān)要求。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1～2種精神科疾病的臨床路徑。4.4.2.1以精神科急危狀況處置為重點，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行1～2種精神科疾病的臨床路徑?！綜】1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點，選擇1～2種精神科疾病的臨床路徑。2.遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。3.有指定的臨床科室負(fù)責(zé)精神科疾病的臨床路徑實施工作。【B】符合“C”，并本院超過半數(shù)的臨床科室能開展臨床路徑工作?！続】符合“B”，并本院各個臨床科室均能開展臨床路徑工作。4.4.2.2遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。【C】1.有臨床路徑管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2.有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。【B】符合“C”，并1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2.開展臨床路徑管理的科室和病種符合相關(guān)要求?！続】符合“B”，并根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4.4.3.1建立臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。【C】1.有臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺。2.對臨床路徑質(zhì)量管理實時監(jiān)測?！綛】符合“C”，并1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2.通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并實施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。4.4.3.2建立臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺賬?！綜】有臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。【A】符合“B”，并相關(guān)指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4.4.3.3專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。【C】專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。【B】符合“C”，并1.有激勵措施鼓勵科室上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并本院的臨床路徑質(zhì)量信息正確、可靠、及時。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費用、藥品費用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。4.4.4.1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。【C】1.有對執(zhí)行“臨床路徑質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。【B】符合“C”，并每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于30%，入組完成率不低于50%。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。4.4.5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對實施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。3.對實施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。【B】符合“C”，并每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。4.4.6.1有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。【C】有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。【A】符合“B”，并病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。4.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報病種質(zhì)量信息。【C】專人負(fù)責(zé)上報病種質(zhì)量信息。【B】符合“C”，并1.有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】符合“B”，并上報信息正確、可靠、及時。五、急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.5.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷?！綜】1.有對患者病情評估的管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括:患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員為精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊護(hù)士。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。4.有明確的精神病人入院收治指征。【B】符合“C”，并1.患者病情評估結(jié)果作為制定診療方案的依據(jù)。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.5.2.1按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動?！綜】1.有適用的臨床診療常規(guī)規(guī)范和精神疾病防治指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種超過5種?！続】符合“B”，并診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.2根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動。【C】1.有適用的臨床路徑細(xì)則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項指數(shù)。【A】符合“B”，并臨床路徑開展超過5種，有總結(jié)與評價，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.2.3規(guī)范書寫醫(yī)療文件。【C】1.有規(guī)范書寫醫(yī)療文件的相關(guān)制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)。每月有評價及反饋?！続】符合“B”，并醫(yī)療文件書寫有持續(xù)改進(jìn)。4.5.3有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.5.3.1有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度與保障措施。（★）【C】1.有適用的評估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括:入院風(fēng)險評估、疾病特點評估、等級護(hù)理評估等。2.對重癥精神疾病患者實施“危險性評估”。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評估結(jié)果制訂相應(yīng)的治療護(hù)理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評估細(xì)則，有持續(xù)改進(jìn)。4.5.3.2有恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施?！綜】1.床頭卡上有常見各類風(fēng)險標(biāo)識。2.風(fēng)險評估結(jié)果有效的告知監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中。3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的干預(yù)。約束措施的實施有醫(yī)囑并及時記錄在病歷中。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，有定期檢查記錄?！続】符合“B”，并防范及干預(yù)措施有持續(xù)改進(jìn)。4.5.4由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、無抽搐電休克治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.5.4.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.科主任具有精神科高級專業(yè)技術(shù)職稱，住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組，診療小組的組長由精神科主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。3.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時反饋，并整改?！続】符合“B”，并1.對日常診療活動職能部門能夠通過信息化工具進(jìn)行動態(tài)實時監(jiān)管。2.持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.5.4.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。（★）【C】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字。3.診療方案的更改應(yīng)及時與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做記錄?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時提出改進(jìn)建議。【A】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管。4.5.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。4.5.5.1有院內(nèi)外會診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)外會診管理相關(guān)制度與流程，包括:會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。2.對急重癥、疑難患者有多專家聯(lián)合會診制度。3.有對合并軀體疾病患者實施的請會診制度及流程。【B】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并有提供院外遠(yuǎn)程會診的相關(guān)設(shè)施及流程。4.5.5.2常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程度及相關(guān)培訓(xùn)教育?！綜】1.有常見并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的防范評估指南。2.有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育的記錄。【B】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計。【A】符合“B”，并有常見并發(fā)癥信息提示預(yù)警系統(tǒng)。4.5.6根據(jù)患者病情及出院前狀況，為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如:下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。4.5.6.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。3.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.6.2對患者采用多種形式定期隨訪。【C】有對患者定期隨訪制度，隨訪形式至少包括:電話隨訪、門診隨訪、書面隨訪、家訪等中的2種（某些特定類型患者），并有記錄?！綛】符合“C”，并職能部門定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見?！続】符合“B”，并有專門的隨訪服務(wù)部門及軟件系統(tǒng)。4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有主診醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。4.5.7出院時如果有多種抗精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。4.5.7.1對多種同類精神藥物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評估記錄。（★）【C】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標(biāo)準(zhǔn)。2將評估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任?！綛】符合“C”，并有對評估者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄。【A】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.5.8科主任、護(hù)士長與專職的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.5.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有科內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。4.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并實施。【B】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.5.8.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。【C】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:患者安全類指標(biāo)；不良事件報告分析；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4.5.8.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。【C】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)和臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。4.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。5.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施。【A】符合“B”，并有病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化管理系統(tǒng)。六、慢性（長期）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.6.1科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。4.6.1.1科室和診療科目設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，并在醫(yī)院規(guī)定的服務(wù)范圍。【C】醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項目相符。【B】符合“C”，并科室命名規(guī)范，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致。【A】符合“B”，并無超規(guī)定的服務(wù)項目。4.6.2由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.6.2.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。【C】1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括:患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。2.由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。【B】符合“C”，并1.患者病情評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并評估/診斷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.6.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療和康復(fù)活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.6.3.1按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動?！綜】1.有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種?！続】符合“B”，并有持續(xù)改進(jìn)。4.6.3.2根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動?！綜】1.有適用的臨床路徑細(xì)則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項指數(shù)?！続】符合“B”，并臨床路徑開展情況有總結(jié)與評價，有持續(xù)改進(jìn)。4.6.3.3規(guī)范評估風(fēng)險和療效?！綜】1.有適用的評估風(fēng)險指標(biāo)及療效評估標(biāo)準(zhǔn)。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)督職責(zé)。2.評估結(jié)果對疾病治療及預(yù)后提供支持?！続】符合“B”，并有持續(xù)改進(jìn)。4.6.3.4規(guī)范書寫醫(yī)療文件?！綜】1.有規(guī)范書寫醫(yī)療文件的相關(guān)制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)。每月有評價及反饋?！続】符合“B”，并醫(yī)療文件書寫有持續(xù)改進(jìn)。4.6.4有對新入院患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度，根據(jù)評估結(jié)果采取恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施；定期復(fù)查對非自愿住院（家屬或其他部門送診的）患者病情。4.6.4.1對有患者的暴力和自殺風(fēng)險、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等進(jìn)行評估篩查的制度。【C】1.有適用的評估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括:風(fēng)險評估、疾病特點評估、等級護(hù)理評估等。2.對重癥精神疾病患者實施“危險性評估”。3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評估的相關(guān)培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，按照評估結(jié)果制訂相應(yīng)的治療護(hù)理方案?！続】符合“B”，并不斷完善評估細(xì)則，有持續(xù)改進(jìn)。4.6.4.2有恰當(dāng)?shù)姆婪痘蚋深A(yù)措施。【C】1.床頭卡上有常見各類風(fēng)險標(biāo)識。2.風(fēng)險評估結(jié)果有效的告知監(jiān)護(hù)人并記錄在病歷中。3.對于發(fā)生的沖動、自傷、自殺行為給予及時的干預(yù)。約束措施的實施有醫(yī)囑并及時記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，有定期檢查記錄?！続】符合“B”，并防范及干預(yù)措施有持續(xù)改進(jìn)。4.6.5以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過120天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。4.6.5.1對住院患者平均住院日有明確的要求?！綜】1.對各科室患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、疑難病例討論、檢查結(jié)果等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并1.相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉平均住院日的要求，并落實各項措施。2.職能部門對平均住院日超過24周者有統(tǒng)計和原因分析?！続】符合“B”，并平均住院日超過24周的患者不超過現(xiàn)住院人數(shù)的20%。4.6.5.2對住院超過24周的患者進(jìn)行管理與評價?！綜】1.對住院時間超過24周的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2.科室將住院超過24周的患者進(jìn)行評價并記錄。3.對住院超過24周的患者定期進(jìn)行相應(yīng)精神檢查、體格檢查及實驗室檢查等監(jiān)測患者病情變化。4根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果隨時調(diào)整治療及護(hù)理方案?！綛】符合“C”，并由職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對超過24周住院患者的分析，持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。4.6.6進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)；記錄康復(fù)治療過程，評估治療效果。4.6.6.1康復(fù)治療的必要性評價及指導(dǎo)?！綜】1.有適用的康復(fù)治療指南及評價標(biāo)準(zhǔn)。2.根據(jù)患者病情恢復(fù)情況評估進(jìn)行康復(fù)治療的必要性，安排康復(fù)治療的日程及項目。3.有專門康復(fù)科室建設(shè)及康復(fù)治療師的配備。【B】符合“C”，并職能部門對院內(nèi)康復(fù)治療履行監(jiān)管責(zé)任，指導(dǎo)督促落實。【A】符合“B”，并個體化康復(fù)治療率達(dá)到住院超過24周患者的30%以上。4.6.6.2康復(fù)治療過程及評估效果記錄。【C】1.由專門的康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2.由康復(fù)治療師對患者的康復(fù)治療效果進(jìn)行評估并記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并職能部門對院內(nèi)康復(fù)有總結(jié)和評價。【A】符合“B”，并院內(nèi)康復(fù)治療持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.7向患者及其家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。4.6.7.1住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃的說明?！綜】1.由患者主管醫(yī)師及上級醫(yī)師向患者及家屬（監(jiān)護(hù)人）充分說明住院治療和院內(nèi)康復(fù)計劃。2.將溝通情況及康復(fù)治療評估結(jié)果記錄在病歷中。【B】符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)康復(fù)治療指南內(nèi)容知曉率100%?！続】符合“B”，并住院超過24周的患者院內(nèi)康復(fù)治療率達(dá)80%。4.6.7.2鼓勵患者參與康復(fù)治療?！綜】1.根據(jù)患者疾病特點及恢復(fù)情況評估康復(fù)治療的可能性。2.向患者充分說明康復(fù)治療的必要性及康復(fù)治療的過程。3.有調(diào)動患者積極性，鼓勵患者參與康復(fù)治療的措施。【B】符合“C”，并住院超過24周的患者參與康復(fù)治療率納入科室考核?！続】符合“B”，并通過鼓勵使患者參與康復(fù)治療率3年內(nèi)持續(xù)增加。4.6.8用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對疑難或合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。4.6.8.1有院內(nèi)外會診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)外會診管理相關(guān)制度與流程，包括:會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，建立醫(yī)師外出會診管理檔案。2.對疑難患者有多專家聯(lián)合會診制度。3.有對合并軀體疾病患者實施的請會診制度及流程?！綛】符合“C”，并1.有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質(zhì)量。2.主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并保證患者診治連續(xù)性和質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)有效果。4.6.8.2常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程度及相關(guān)培訓(xùn)教育。【C】1.有常見并發(fā)癥及風(fēng)險防范程度評估指南。2.有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并主管職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé)，有常見并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計。【A】符合“B”，并有常見并發(fā)癥信息提示預(yù)警系統(tǒng)。4.6.9為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見及預(yù)約復(fù)診。4.6.9.1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。3.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.9.2對患者采用多種形式定期隨訪并預(yù)約復(fù)診。【C】有對患者定期隨訪制度，提供預(yù)約復(fù)診有具體方式和途徑，并有記錄。【B】符合“C”，并職能部門定期對隨訪和預(yù)約復(fù)診有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見。【A】符合“B”，并有專門的隨訪服務(wù)或預(yù)約復(fù)診部門及軟件系統(tǒng)。4.6.10出院時如果有多種同類精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。4.6.10.1對多種同類精神藥物物聯(lián)合使用的患者有適當(dāng)指征和評估記錄。【C】1.有適用的多種同類精神藥物使用指征及評估標(biāo)準(zhǔn)。2將評估結(jié)果記錄在病歷之中。3.評估者由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔(dān)任。【B】符合“C”，并有對評估者進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)的記錄?！続】符合“B”，并有信息化保障，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.6.11科主任、護(hù)士長與專職的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.6.11.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有科內(nèi)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4.6.11.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括:患者安全類指標(biāo)；不良事件報告分析；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。七、急診管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.7.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。按照本細(xì)則第二章第三節(jié)第一條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.7.2落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.7.2.1落實首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個人的技能評價。4.有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。【B】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價。【A】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。4.7.3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。按照第二章第三節(jié)第二條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.7.3.1有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時?！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求?！綛】符合“C”，并對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時妥善處置?！続】符合“B”，并主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實，無超過72小時留觀病人。4.7.4建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4.7.4.1建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范，“綠色通道”暢通，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（★）【C】1.建立精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊和自殺自傷等重點病種的急診服務(wù)流程。2.有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3.承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員熟悉重點病種急診搶救流程和操作規(guī)范。4.綠色通道暢通，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。5.有妥善處理特殊人員（如“三無”人員）的診療流程。【B】符合“C”，并有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)重點病種急診服務(wù)有成效。4.7.5開展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實行合格上崗制度。4.7.5.1開展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)，實行合格上崗制度?！綜】1.有精神科急救技術(shù)操作規(guī)程，流程合理。2.開展精神科急救技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)，要求承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員人人參加培訓(xùn)，實行合格上崗制度?！綛】符合“C”，并定期對承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，演練，并有考核記錄?！続】符合“B”，并職能部門定期對培訓(xùn)和考核情況進(jìn)行檢查，并有持續(xù)改進(jìn)措施。4.7.6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.6.1由承擔(dān)急診工作科室的科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。【C】1.由承擔(dān)急診工作科室的科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.承擔(dān)急診工作的醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。【A】符合“B”，并能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4.7.6.2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【C】1.醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3.有相關(guān)工作統(tǒng)計指標(biāo):（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高危患者在“綠色通道”停留時間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。【B】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對急診工作存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.急診高危患者在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘。2.本科/室/組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。八、兒少精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.8.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)理人員、心理和社會工作者等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.8.1.1由具有法定資質(zhì)并接受相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供規(guī)范服務(wù)。【C】1.科主任具有精神科高級職稱，護(hù)士長具有中級以上技術(shù)職稱，從事兒少精神科工作3年以上。2.有對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、制度與規(guī)范的培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。2.有進(jìn)行心理治療及兒童常見病培訓(xùn)的記錄。每年有培訓(xùn)計劃，每月有學(xué)習(xí)記錄。【A】符合“B”，并配備有與規(guī)模相適應(yīng)的心理治療師和社會工作者。4.8.1.2患者病情評估/診斷管理。【C】1.有患者病情評估/診斷管理制度、操作規(guī)范與程序。2.對相關(guān)制度、流程，有科室醫(yī)生與護(hù)士培訓(xùn)記錄。3.相關(guān)人員對崗位履職知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有記錄證實患者病情評估/診斷的結(jié)果用于為診療計劃提供依據(jù)和支持。2.有記錄證實職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任記錄?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。4.8.2由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.8.2.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。【C】1.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.8.2.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“C”，并1.有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。4.8.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照兒少精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，與患兒監(jiān)護(hù)人密切溝通。規(guī)范書寫醫(yī)療文件。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第二條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.8.4創(chuàng)建符合兒少心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的兒少病房、活動室、搶救室，合理配置設(shè)備設(shè)施，培訓(xùn)相關(guān)人員。4.8.4.1診療環(huán)境、設(shè)施符合兒童青少年患者生理和心理特點，兒童病房、活動室滿足診療需要。【C】1.病房應(yīng)當(dāng)設(shè)置在相對獨立的區(qū)域。2.環(huán)境條件滿足診療需要，工作區(qū)域應(yīng)包括候診區(qū)、接診區(qū)、病房區(qū)、活動區(qū)等。3.房間設(shè)置上，至少包括診室2間，心理測查室1間，活動室2間。4.有搶救車、供氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器等基本搶救設(shè)備。【B】符合“C”，并有認(rèn)知治療、家庭治療、網(wǎng)癮戒斷、沙盤治療、技能訓(xùn)練、團(tuán)體心理輔導(dǎo)等心理治療，有符合治療條件的各類心理治療室。【A】符合“B”，并建有專門的日間活動站。4.8.5用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第五條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.8.6根據(jù)患兒病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如:下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第六條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.8.7出院時如果有多種同類精神藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第七條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.8.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.8.8.1由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊或小組，運用青少兒質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)。【C】1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)診療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有保證診療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度文件。3.有診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)。4.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)要求?！綛】符合“C”，并1.對上崗的醫(yī)師與護(hù)士有診療培訓(xùn)與教育記錄。2.對各項規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記錄。【A】符合“B”，并1.對全體醫(yī)師與護(hù)士有年度診療的再培訓(xùn)與教育記錄。2.對新的或更新后的管理文件有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。4.8.8.2診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；定期評價診療質(zhì)量，有落實持續(xù)改進(jìn)措施的記錄。【C】1.醫(yī)院診療有明確的針對兒童青少年科的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有檢查和調(diào)查記錄。3.有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄。4.相關(guān)人員知曉本科的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求?！綛】符合“C”，并1.科室能定期統(tǒng)計質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄。2.科室能夠開展全面質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并對評價、監(jiān)管結(jié)果（問題與缺陷）有持續(xù)改進(jìn)事實。九、老年精神科診療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.9.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士、輔助護(hù)理人員等，按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。4.9.1.1醫(yī)師、護(hù)士和輔助護(hù)理人員具有法定資質(zhì)，并經(jīng)過精神病學(xué)、老年病學(xué)等學(xué)科的相關(guān)培訓(xùn)?！綜】1.科主任具有高級技術(shù)職稱，護(hù)士長具有中級以上技術(shù)職稱，從事老年精神病科工作3年以上。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、制度與規(guī)范的培訓(xùn)，能規(guī)范地預(yù)防常見并發(fā)癥，掌握風(fēng)險防范程序，可完成心肺復(fù)蘇、腰穿等技術(shù)操作。3.相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要持續(xù)開展相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。2.輔助護(hù)理人員納入統(tǒng)一管理，持續(xù)接受老年患者照護(hù)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并醫(yī)護(hù)人員較熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科、心血管科和內(nèi)分泌科等的診療規(guī)范和技術(shù)。4.9.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。4.9.2.1根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。【C】1.由高級技術(shù)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并在病歷中規(guī)范、完整記錄。2.按照老年精神科臨床診療規(guī)范指導(dǎo)診療活動，規(guī)范地評估風(fēng)險和療效。3.向患者或監(jiān)護(hù)人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。4.有患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、風(fēng)險和療效評估等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。【B】符合“C”，并職能部門對相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程的執(zhí)行有監(jiān)管、總結(jié)、分析和改進(jìn)。【A】符合“B”，并能按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)診療活動，有持續(xù)改進(jìn)。4.9.3由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、心理行為治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。4.9.3.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理?！綜】1.科主任具有精神科高級專業(yè)技術(shù)職稱。2.診療小組的組長由精神科主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。3.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需求，及時調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。2.有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理組織，對存在問題及時反饋，并整改。【A】符合“B”，并對日常診療活動職能部門能夠通過信息化工具進(jìn)行動態(tài)實時監(jiān)管。4.9.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)?！綜】1.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。2.診療活動由高級職稱精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字。3.診療方案的更改應(yīng)及時與患者及家屬溝通，并做記錄?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時提出改進(jìn)建議?！続】符合“B”，并職能部門能夠?qū)υ\療計劃的合理性及實施做到實時監(jiān)管。4.9.4創(chuàng)建符合老年精神病患者生理和心理特點的診療環(huán)境、設(shè)施，建設(shè)規(guī)范的老年病房、活動室、搶救室。4.9.4.1診療環(huán)境、設(shè)施符合老年精神病患者生理和心理特點，老年病房、活動室和搶救室符合規(guī)范?！綜】1.有無障礙通道和衛(wèi)生間等。有地面防滑，走廊、活動場所等相關(guān)區(qū)域安裝扶手。2.設(shè)置能滿足老年患者日常活動的活動室。【B】符合“C”，并1.老年精神科病區(qū)設(shè)置合理，確保患者安全。。2.有獨立的室內(nèi)室外活動場所。【A】符合“B”，并設(shè)置有規(guī)范的搶救室，并有相關(guān)管理制度。4.9.5合理配置搶救設(shè)備。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。可完成心肺復(fù)蘇、腰穿等技術(shù)操作。培訓(xùn)相關(guān)人員。4.9.5.1搶救設(shè)備合理配置。有創(chuàng)診療操作符合手術(shù)診療管理規(guī)定。相關(guān)人員熟悉制度與操作?！綜】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。3.醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。4.醫(yī)護(hù)具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇等操作技能。6.有對相關(guān)人員培訓(xùn)的計劃并實施，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)護(hù)人員基本技能培訓(xùn)與考核（如腰穿等基本技能），技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行再培訓(xùn)。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并醫(yī)護(hù)人員的技能水平不斷提高，搶救設(shè)備操作與技能考核100%合格。4.9.6用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動；有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序及相關(guān)培訓(xùn)教育。4.9.6.1用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診，有常見并發(fā)癥的風(fēng)險防范程序。【C】1.有院內(nèi)、外會診的制度和管理程序。2.對急重癥、疑難和合并有軀體疾病的患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。3.有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范和風(fēng)險防范程序，各項防范措施落實到位。4.對常見并發(fā)癥有培訓(xùn)計劃并實施，有記錄。【B】符合“C”，并1.多學(xué)科聯(lián)合會診情況在病歷中記錄。2.科室有自查、評價、分析、反饋、整改。3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并記錄完整，各項措施落實到位，有持續(xù)改進(jìn)。4.9.7根據(jù)患者病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃、提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，并與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如:下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、精神康復(fù)機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系，落實持續(xù)服務(wù)計劃。4.9.7.1為患者制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃，提供出院后康復(fù)指導(dǎo)與隨訪?！綜】1.根據(jù)病情及出院前狀況，制定出院后持續(xù)服務(wù)計劃。2.出院醫(yī)囑規(guī)范，有為患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。3.有患者出院后隨訪制度并落實。【B】符合“C”，并1.與后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（如下級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、托老機(jī)構(gòu)等）建立聯(lián)系及合作關(guān)系。2.出院后持續(xù)服務(wù)計劃實施到位。【A】符合“B”，并1.患者或家屬，以及后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)知曉并理解出院指導(dǎo)的內(nèi)容。2.運用隨訪中患者或家屬，以及后續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋的信息分析，采取有效措施不斷提高服務(wù)質(zhì)量。4.9.8出院時如果有多種抗精神病藥物聯(lián)合使用，應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u估記錄。按照本細(xì)則第四章第五節(jié)第七條標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。4.9.9科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.9.9.1有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。3.根據(jù)醫(yī)院和科室目標(biāo)，制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃并組織實施。4.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓(xùn)?！続】符合“B”，并科室質(zhì)量與安全管理小組的工作計劃得到有效落實，有完整的質(zhì)量與安全管理資料。4.9.9.2運用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理?！綜】有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括。（1）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重。（2）合并癥預(yù)防和處理的效果評價。（3）危重患者搶救成功率。（4）住院患者發(fā)生壓瘡例數(shù)。（5）墜床、跌傷等意外傷害的例數(shù)?！綛】符合“C”，并科室定期對指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，開展評價活動，解讀質(zhì)量變化趨勢，改進(jìn)質(zhì)量管理?！続】符合“B”，并科室運用質(zhì)量管理工具開展全面質(zhì)量與安全管理，有持續(xù)改進(jìn)的成效。十、臨床心