HAP經(jīng)驗性和目標(biāo)性抗菌策略

HAP經(jīng)驗性和目標(biāo)性抗菌策略

XX07-2020-AINF-1242995-0073XX目錄HAP/VAP的定義與流行病學(xué)HAP的經(jīng)驗性抗感染治療HAP的目標(biāo)性抗感染治療HAP的優(yōu)化抗感染治療2314HAP與VAP的區(qū)分HAPHAP是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發(fā)生的肺炎VAPVAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇HAP的早期定義為任何發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的、由醫(yī)院環(huán)境中存在的病原菌引起的肺實質(zhì)感染。由于地域與認(rèn)識之間的差別，目前歐美國家對于HAP/VAP的定義仍然存在爭議，中國指南則認(rèn)為VAP是HAP的特殊類型因病情加重而接受氣管插管和機械通氣治療的HAP患者仍然屬于HAP，但其處理方式與VAP相似接受無創(chuàng)通氣治療的住院患者發(fā)生的肺炎仍歸于狹義的HAP范圍國內(nèi)外HAP病原學(xué)存在差異N=683收集來自全國13家教學(xué)醫(yī)院引起院內(nèi)BSI、HAP和IAI的病原菌，其中HAP患者683例。旨在評估2013年我國引起院內(nèi)感染的主要病原菌及其對抗菌藥物的敏感率我國研究顯示，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是HAP最常見致病菌6N=379一項國際多中心研究顯示，MRSA、MSSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和克雷伯菌屬是HAP最常見致病菌5一項國際、隨機、雙盲、多中心、回顧性試驗，共納入1184例HAP(n=379)、VAP(n=606)、HCAP(n=199)患者，旨在分析患者病原學(xué)特征我國HAP致病菌的構(gòu)成4全國性研究顯示，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是HAP最常見的致病菌。XX檢出率（%）N=683收集來自全國13家教學(xué)醫(yī)院的引起院內(nèi)BSI、HAP和IAI的病原菌，使用瓊脂稀釋法測定菌株的MIC值，判定標(biāo)準(zhǔn)使用CLSIM100-S23的規(guī)定。研究旨在評估2013年在我國引起院內(nèi)感染的主要病原菌的病原譜及對抗菌藥物的敏感率。BSI患者1022例，HAP患者683例，IAI患者674例。我國不同醫(yī)院HAP病原體構(gòu)成有差異菌種三級醫(yī)院二級醫(yī)院≥18歲≥65歲鮑曼不動桿菌20.6-25.77.9-14.618.0銅綠假單胞菌18.7-20.023.8-28.311.0肺炎克雷伯菌8.9-14.95.3-17.121.0金黃色葡萄球菌9.8-12.08.6-15.011.0大腸埃希菌3.8-7.49.2-11.88.0陰溝腸桿菌2.1-4.32.5無數(shù)據(jù)嗜麥芽窄食單胞菌4.3-6.01.2-2.6無數(shù)據(jù)我國HAP患者常見細(xì)菌分離率(%)EveninHAP,generallyconsideredtobelessseverethanVAP,seriouscomplicationsoccurinapproximately50%ofpatients,includingrespiratoryfailure,pleuraleffusions,septicshock,renalfailure,andempyema.ThisisparticularlyseenamongpatientswhodevelopHAPintheintensivecareunit(ICU),wherethemortalityrateapproachesthatofpatientswithVAP——2016ATS&

IDSA指南即使對于總體認(rèn)為不及VAP嚴(yán)重的HAP，也有大約50%的HAP患者會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、胸腔積液、膿毒性休克、腎功能衰竭及膿胸。尤其是在重癥監(jiān)護病房(ICU)的HAP患者中經(jīng)常發(fā)生，在ICU中，HAP患者死亡率接近VAP患者死亡率。HAP易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥5重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）標(biāo)準(zhǔn)1氣管插管需要機械通氣感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識：HAP重癥者即SHAP。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷重癥。主要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2≤250mmHg多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙血尿素氮≥20mg/dL白細(xì)胞減少癥（WBC＜4×109/L）血小板減少癥（PLT＜100109/L）體溫降低（中心體溫＜36℃）低血壓需要液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)具有高危因素的HAP患者可按SHAP處理6按照SHAP的界定標(biāo)準(zhǔn)，住院重?；颊叩腍AP并不完全等同于SHAP，但患者如存在下列因素，則會影響HAP的預(yù)后。這些因素包括：氣管插管或切開；基礎(chǔ)狀態(tài)（〉70歲，有慢性肺部疾病，營養(yǎng)不良）；有發(fā)生吸入的危險因素（意識不清，鼻胃插管）；胸部或上腹部手術(shù)；上呼吸道或上消化道異常定植；宿主防御機制受損害等。從這個意義上講，重癥患者的HAP即使從肺炎本身并不符合SAHP的診斷，也應(yīng)按SHAP處理。ABCDE年齡慢性肺部疾病發(fā)生吸入的危險因素氣管插管或切開營養(yǎng)不良等影響預(yù)后的高危因素小結(jié)HAP是院內(nèi)感染的主要類型2,3，易伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥5。常見致病菌包括鮑曼不動，銅綠，大腸埃希，肺炎克雷伯等4。重癥HAP可通過主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)來進行界定1。諸多高危因素影響HAP的預(yù)后，可考慮作為重癥HAP處理6。目錄HAP/VAP的定義與流行病學(xué)HAP的經(jīng)驗性抗感染治療HAP的目標(biāo)性抗感染治療HAP的優(yōu)化抗感染治療2314XXHAP經(jīng)驗性抗感染治療原則原則一應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療原則二應(yīng)正確評估MDR菌感染的危險因素XXXX初始充分治療顯著降低患者病死率、縮短住院時間7.HerkelT,etal.BiomedPapMedFac

Univ

PalackyOlomoucCzechRepub.2016Sep;160(3):448-455.8.SooHoo

GW,etal.Chest.2005Oct;128(4):2778-2787.在歐洲進行的一項前瞻性、多中心、觀察性研究，納入2013年5月1日至2014年12月31日期間，入住ICU的院內(nèi)肺炎患者330例；其中HAP

201例，VAP

159例。該研究旨在收集院內(nèi)肺炎患者相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)一項對106例院內(nèi)肺炎患者進行的研究，其中48例患者是指南頒布前1998年接受治療的患者，58例患者為1999年至7月至2002年9月間依據(jù)指南推薦治療的患者。該研究旨在評估依據(jù)指南初始經(jīng)驗性治療對HAP患者預(yù)后的影響n=25n=30P=0.012降低病死率一項前瞻性研究結(jié)果顯示，初始依據(jù)指南推薦治療，有助于顯著降低HAP患者住院時間8一項前瞻性研究結(jié)果顯示，初始充分治療有效降低遲發(fā)型HAP患者病死率7P<0.05n=58n=48顯著降低住院時間30天全因死亡率(%)時間(天)XX正確評估MDR菌感染的危險因素1.XX分類MDR菌感染危險因素證據(jù)充分的耐藥危險因素HAP前90d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物VAP前90d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物住院5d以上發(fā)生的VAP病情危重、合并感染性休克發(fā)生VAP前有ARDS接受持續(xù)腎臟替代治療等可能的耐藥危險因素HAP/VAP有MDR菌感染或定植史反復(fù)或長期住院病史入住ICU存在結(jié)構(gòu)性肺病重度肺功能減退接受糖皮質(zhì)激素，或免疫抑制劑治療，或存在免疫功能障礙在耐藥菌高發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)住院皮膚黏膜屏障破壞(如氣管插管、留置胃管或深靜脈導(dǎo)管等)XXHAP經(jīng)驗性抗菌治療危重癥患者：(1)需要氣管插管機械通氣治療；(2)感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療臨床診斷HAP評估病情嚴(yán)重程度非危重患者單藥治療單藥或聯(lián)合治療±抗MRSA治療危重患者聯(lián)合治療±抗MRSA治療MDR菌感染低風(fēng)險MDR菌感染高風(fēng)險1.XXXXHAP初始經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇1.XX非危重患者危重患者MDR菌感染低風(fēng)險MDR菌感染高風(fēng)險單藥治療單藥或聯(lián)合治療b,c抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等)抗銅綠假單胞菌頭孢菌素類(頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利等)抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、比阿培南等)聯(lián)合治療b,c抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等)抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、比阿培南等)抗銅綠假單胞菌青霉素類(哌拉西林等)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等)以上藥物單藥或聯(lián)合下列一種抗銅綠假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)氨基糖苷類(阿米卡星、異帕米星等)第三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶等)以上藥物單藥或聯(lián)合下列一種抗銅綠假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)氨基糖苷類(阿米卡星、異帕米星等)有XDR陰性菌感染風(fēng)險時可聯(lián)合下列藥物多黏菌素(多黏菌素A、多黏菌素E)替加環(huán)素第四代頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢噻利等)氧頭孢烯類(拉氧頭孢、氟氧頭孢等)有MRSA感染風(fēng)險時可聯(lián)合糖肽類(萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等)利奈唑胺有MRSA感染風(fēng)險時可聯(lián)合糖肽類(萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等)利奈唑胺喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等)注：MDR：多重耐藥，XDR：廣泛耐藥；a危重患者包括需要機械通氣和感染性休克患者；b通常不采用2種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合治療；c氨基糖苷類藥物僅用于聯(lián)合治療XX不同致病菌亞胺培南推薦用法用量大腸埃希菌25500mgq6h肺炎克雷伯菌25500mgq6h產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株25500mgq6h銅綠假單胞菌251gq6-8h鮑曼不動桿菌31500mgq6h至多1gq6-8hMDRO241gq8h不同致病菌的推薦劑量亞胺培南經(jīng)驗性治療給藥方案推薦MDRO:多耐藥細(xì)菌24.DalhoffK,EwigS.Dtsch

Arztebl

Int2013;110(38):634-640.25.42版熱病/桑福德抗微生物治療指南.2012.31.Fishbain

J,etal.ClinInfectDis.2010;51(1):79-84.目錄HAP/VAP的定義與流行病學(xué)HAP的經(jīng)驗性抗感染治療HAP的目標(biāo)性抗感染治療HAP的優(yōu)化抗感染治療2314XXHAP目標(biāo)性抗感染治療原則初步療效判斷：經(jīng)驗性治療48~72h應(yīng)進行療效評估，療效判斷需結(jié)合患者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)改變、感染標(biāo)志物等實驗室檢查綜合判斷獲得明確的病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療或降階梯治療，由聯(lián)合治療轉(zhuǎn)為單藥治療，或由廣譜抗菌藥物轉(zhuǎn)為窄譜抗菌藥物如治療無效且病原學(xué)不明，需進一步進行病原學(xué)檢查，并重新評估病原學(xué)，調(diào)整治療藥物1.XXXX產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的抗感染治療1.XX輕中度感染中重度感染頭霉素類頭孢西丁頭孢美唑頭孢米諾碳青霉烯類亞胺培南美羅培南比阿培南氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢聯(lián)合治療方案碳青霉烯類+喹諾酮類或氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑+喹諾酮類或氨基糖苷類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦藥物治療方案應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果及個體因素選擇。大部分僅需單藥治療，僅少數(shù)嚴(yán)重感染需要聯(lián)合用藥XX碳青霉烯是治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的有效藥物16.王明貴,等.耐藥革蘭陰性菌診治手冊.人民衛(wèi)生出版社.2015.

18.周華,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2014;94(24):1847-1856.我國HAP感染腸桿科細(xì)菌主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，其中產(chǎn)ESBL的多重耐藥菌比例高16既往接受頭孢菌素尤其是第三代頭孢菌素治療的患者，產(chǎn)ESBL菌株感染的風(fēng)險明顯增加16碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是目前治療產(chǎn)ESBLs腸桿科細(xì)菌最為有效和可靠的抗菌藥物18XX一項對照研究：碳青霉烯是治療

產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的有效藥物碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的臨床有效率數(shù)值高于非碳青霉烯類藥物19.LeeSY,et

al.InfectControlHosp

Epidemiol.2006Nov;27(11):1226-1232.一項針對2001年10月-2010年5月期間，21例產(chǎn)ESBL菌及21例非產(chǎn)ESBL菌感染患者進行的對照研究，產(chǎn)ESBL菌株感染組中3例患者接受碳青霉烯類藥物治療，18例患者接受其它藥物治療。旨在評估產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染對經(jīng)濟學(xué)和臨床影響未進行統(tǒng)計學(xué)分析XX3/32/44/91/40/2CRE的抗感染治療1.XX推薦藥物主要治療藥物：多黏菌素類(多黏菌素B、多黏菌素E)、替加環(huán)素、頭孢他啶/阿維巴坦聯(lián)合治療藥物：磷霉素、氨基糖苷類(阿米卡星、異帕米星)、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、比阿培南)當(dāng)碳青霉烯類MIC為4-16μg/ml時，需與其他藥物聯(lián)合使用；增加給藥次數(shù)或劑量，延長滴注時間當(dāng)碳青霉烯類MIC>16μg/ml時，應(yīng)避免使用當(dāng)多黏菌素B或E的MIC≤2μg/ml時可使用，XDR或PDR感染時可同時輔助吸入多黏菌素E當(dāng)多黏菌素B或EMIC>2μg/ml，聯(lián)合使用敏感藥物(如磷霉素、替加環(huán)素)。因缺乏證據(jù)，當(dāng)MIC>8μg/ml時需慎用聯(lián)合治療方案：含碳青霉烯類方案：碳青霉烯類+多黏菌素或替加環(huán)素；碳青霉烯類+多黏菌素+替加環(huán)素不含碳青霉烯類方案：替加環(huán)素+氨基糖苷類或磷霉素；多黏菌素+替加環(huán)素或磷霉素；氨基糖苷類+磷霉素或氨曲南CRE：對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌；KPC：指產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌多黏菌素：主要為B和E，破壞細(xì)胞膜的完整性，使得細(xì)胞裂解死亡XXCRE抗感染治療藥物選擇推薦藥物藥物特征多黏菌素類臨床主要用于各類廣泛耐藥的革蘭陰性菌如XDR-AB、XDR-PA和CRE等引起各的類感染，如VAP16不推薦單獨應(yīng)用，常與碳青霉烯類、替加環(huán)素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、磷霉素等一種或兩種藥物的聯(lián)合16替加環(huán)素替加環(huán)素受肺部組織濃度的影響，單藥治療HAP/VAP效果不理想16.王明貴等.耐藥革蘭陰性菌診治手冊.人民衛(wèi)生出版社.2015;59.

XX一項回顧性、觀察研究：

含碳青霉烯類的聯(lián)合治療方案患者死亡率低20.DaikosGL,etal.AntimicrobAgentsChemother.

2014;58(4):2322-8.

2009年8月-2010年12月希臘一項回顧性、觀察性研究，納入原發(fā)性或繼發(fā)性肺炎克雷伯菌(KP)感染的血流感染患者338例，其中CP-KP感染患者205例，評估CP-KP血流感染患者的臨床預(yù)后6/3122/722/23/41/89/115/123/85/16抗菌治療方案患者數(shù)死亡率(%)總數(shù)存活死亡聯(lián)合治療含碳青霉烯類治療方案3125619.3碳青霉烯類+替加環(huán)素+氨基糖苷類或多粘菌素110碳青霉烯類+替加環(huán)素22碳青霉烯類+氨基糖苷類81碳青霉烯類+多粘菌素43無碳青霉烯類治療方案72502230.6替加環(huán)素+氨基糖苷類+多粘菌素83替加環(huán)素+氨基糖苷類119替加環(huán)素+多粘菌素165氨基糖苷類+多粘菌素125其他30XX銅綠假單胞菌抗感染治療1.XX抗菌藥物推薦具有抗銅綠假單胞菌活性藥物頭孢菌素類(頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利)碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、比阿培南)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素、異帕米星)氨曲南多黏菌素類(多黏菌素B、多黏菌素E)單藥治療非MDR輕癥患者且無明顯基礎(chǔ)疾病時，可單獨應(yīng)用除氨基糖苷類外的具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物聯(lián)合方案MDR菌抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素多黏菌素+β-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星、磷霉素氨基糖苷類+環(huán)丙沙星、左氧氟沙星XDR菌多黏菌素+β-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星、磷霉素XDR或PDR菌引起的肺炎：可在靜脈用藥的基礎(chǔ)上，霧化吸入氨基糖苷類(如妥布霉素、阿米卡星)、多黏菌素E雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用：頭孢他啶或氨曲南+哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶+頭孢哌酮/舒巴坦；頭孢他啶或頭孢吡肟+氨曲南對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌多黏菌素多黏菌素+β-內(nèi)酰胺類，或環(huán)丙沙星，或磷霉素，或碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，或磷霉素氨基糖苷類+環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星XXXX體外研究：

亞胺培南與氨基糖苷類對銅綠假單胞菌具有協(xié)同作用亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度之和(FIC)，F(xiàn)IC=聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的MICFIC≤0.5協(xié)同作用；0.5<FIC≤1.0部分協(xié)同作用；1.0<FIC≤4.0無關(guān)作用；4.0<FIC拮抗作用21.SongWetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2003;21:8-12百分比(%)百分比(%)鮑曼不動桿菌的抗感染治療1.XX推薦藥物可供選擇的藥物舒巴坦及其合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦)碳青霉烯類(亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南)多黏菌素類(B或E)替加環(huán)素四環(huán)素類(米諾環(huán)素、多西環(huán)素)氨基糖苷類(阿米卡星、異帕米星)喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)非MDR感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對XDR或PDR，采用聯(lián)合方案舒巴坦及其合劑+多黏菌素，或替加環(huán)素，或多西環(huán)素，或碳青霉烯類多黏菌素+碳青霉烯類替加環(huán)素+碳青霉烯類，或多黏菌素舒巴坦及其合劑+替加環(huán)素+碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁+利福平+多黏菌素或妥布霉素對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌多黏菌素舒巴坦及其合劑替加環(huán)素常用聯(lián)合方案多黏菌素+舒巴坦及其合劑，碳青霉烯類，利福平，氨基糖苷類，或替加環(huán)素備注：對于MDR感染，舒巴坦劑量可增至6-8g/d，碳青霉烯類可增加劑量延長滴注時間XX體外研究：

亞胺培南與含舒巴坦制劑和多粘菌素存在協(xié)同作用22.KiratisinP,etal.IntJAntimicrobAgents.2010Sep;36(3):243-6.23.PongpechP,etal.JMedAssocThai.

2010Feb;93(2):161-71.一項體外研究，評估碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南、多利培南)與其他類抗菌藥物(頭孢哌酮/舒巴坦、多西環(huán)素、利福平、奈替卡星、莫西沙星)對40株鮑曼不動桿菌(包含MDR和XDR菌株)的聯(lián)合效應(yīng)MDR：多重耐藥；XDR：廣泛耐藥亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合對鮑曼不動桿菌可產(chǎn)生32.5%的協(xié)同作用亞胺培南與多菌素聯(lián)合是該研究中MDR鮑曼不動桿菌的協(xié)同作用最強的雙藥聯(lián)合方案法國一項研究，收集2006年1月至12月期間從Siriraj醫(yī)院不同患者臨床分離的30株MDR鮑曼不動桿菌，評估亞胺培南或美羅培南為基礎(chǔ)的雙藥或三藥方案的體外活性XXIDSA指南推薦依據(jù)藥敏結(jié)果

選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?病原菌2016年IDSA/ATS指南推薦治療策略MRSA推薦萬古霉素或利奈唑胺產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌推薦基于藥敏結(jié)果和患者個體因素選擇抗菌藥物銅綠假單胞菌基于藥敏結(jié)果選擇敏感的單藥治療已知藥敏結(jié)果，患者感染性休克中或有高死亡風(fēng)險，建議選擇2種敏感藥物聯(lián)合治療不推薦氨基糖苷類單藥治療不動桿菌屬如果菌株對這些藥物敏感，建議使用碳青霉烯類或氨芐西林/舒巴坦不建議選擇替加環(huán)素如果僅對多粘菌素敏感則選擇多粘菌素，不建議輔助使用利福平碳青霉烯類耐藥病原菌若僅對多粘菌素敏感，推薦靜脈注射多粘菌素，且建議輔助吸入粘菌素5.KalilACetal.ClinInfectDis.2016Sep1;63(5):e61-e111目錄HAP/VAP的定義與流行病學(xué)HAP的經(jīng)驗性抗感染治療HAP的目標(biāo)性抗感染治療HAP的優(yōu)化抗感染治療2314XX依據(jù)PK/PD優(yōu)化藥物使用有效提高臨床療效藥物獲得較好殺菌活性所需%T>MIC24碳青霉烯類40%青霉素50%頭孢菌素60%~70%延長β-內(nèi)酰胺類藥物T>MIC時間可獲得更好的療效25對于耐藥菌感染，當(dāng)β內(nèi)酰胺類藥物T>MIC時間達90%-100%時可獲得更好殺菌效應(yīng)2524.DrusanoGL.ClinicalinfectiousDiseases2003;36(Suppl1):S42-50.25.汪復(fù).實用抗感染治療學(xué).第2版.2012.105.26.LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785-787.增加給藥劑量、給藥次數(shù)或延長靜脈滴注時間，優(yōu)化亞胺培南的應(yīng)用，提升臨床治療有效率XX%T＞MIC達標(biāo)*率(%)90%PTAMIC(μg/ml)增加亞胺培南劑量同時延長輸注時間或可改善%T＞MIC達標(biāo)*比例亞胺培南1gq6h4h維持輸注方案%T＞MIC達標(biāo)比例超過93%增加給藥劑量+延長輸注時間有研究顯示：本研究的評估亞胺培南用于中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱患者菌血癥的PTA(亞胺培南MIC達標(biāo)概率)和CFR(特定抗生素對特定微生物的臨床累積達標(biāo)比例)。共入組10例患者，隨機分為2組，組1：亞胺培南0.5g輸液泵0.5h內(nèi)輸注完畢，q6h*8次；組2：亞胺培南0.5g輸液泵維持輸注4h，q6h*8次。用MCS(蒙特卡羅模擬研究)預(yù)測亞胺培南不同給藥方案(0.5gq6h,1gq6h,0.5gq8h,1gq8h)的PTAs。*上圖摘自JaruratanasirikulS,etal.JPharmacolSci.2015;127(2):164-169.HAP的抗感染療程1.XXHAP抗感染療程一般為7d或以上抗感染治療的療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效等因素決定如果初始經(jīng)驗性抗感染治療恰當(dāng)，單一致病菌感染，對治療的臨床反應(yīng)好，無肺氣腫、囊性纖維化、空洞、壞死性肺炎和肺膿腫且免疫功能正常者，療程為7-8d對于初始抗感染治療無效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺腫膿或壞死性肺炎者，應(yīng)酌情延長療程XX不同致病菌亞胺培南推薦療程呼吸道感染：MDR32≥14天銅綠假單胞菌32,3414-28天非發(fā)酵菌或軍團菌3410-14天陰性菌(呼吸道感染)3510-14天皮膚及皮膚軟組織初發(fā)感染：耐藥菌367-14天陰性菌367-14天陽性菌367-10天亞胺培南推薦使用療程不同致病菌推薦的療程小結(jié)HAP/VAP的經(jīng)驗性治療需選擇時機且評估MDR菌感染風(fēng)險，在獲取明確病原學(xué)結(jié)果后，應(yīng)進行目標(biāo)性抗感染治療亞胺培南是HAP經(jīng)驗性抗感染治療與目標(biāo)性治療的優(yōu)選方案亞胺培南抗菌譜廣，肺組織濃度高，起效迅速亞胺培南與其他藥物聯(lián)合均有較高的協(xié)同作用亞胺培南通過增加劑量，延長輸注時間等方法，顯著延長%T>MICXX泰能?(亞胺培南/西司他丁)簡明處方信息[通用名]注射用亞胺培南西司他丁鈉[商品名]泰能?[成份]本品為復(fù)方制劑，其組份為亞胺培南500mg和西司他丁鈉(以C16H26N2O5S計)500mg。輔料為碳酸氫鈉。[適應(yīng)癥]治療：本品(注射用亞胺培南西司他丁)為一非常廣譜的抗生素，特別適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療。本品適用于由敏感細(xì)菌所引起的腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎。本品適用于治療由敏感的需氧菌/厭氧菌株所引起的混合感染。這些混合感染主要與糞便、陰道、皮膚及口腔的菌株污染有關(guān)。脆弱擬桿菌是這些混合感染中最常見的厭氧菌，它們通常對氨基糖甙類、頭孢菌素類和青霉素類抗生素耐藥，而對本品敏感。本品不適用于腦膜炎的治療。預(yù)防：對那些已經(jīng)污染或具有潛在污染性外科手術(shù)的病人或術(shù)后感染一旦發(fā)生將會特別嚴(yán)重的操作，本品適用于預(yù)防這樣的術(shù)后感染。[規(guī)格]亞胺培南500mg和西司他丁500mg[用法用量]本品的推薦劑量是以亞胺培南的使用量表示，也表示同等劑量的西司他丁。本品的每天總劑量根據(jù)感染的類型和嚴(yán)重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的腎功能和體重，考慮將一天的總劑量等量分次給予患者。治療:腎功能正常的成年病人的劑量安排對大多數(shù)感染的推薦治療劑量為每天1-2克，分3-4次滴注。對中度感染也可用每次1克，每天2次的方案。對不敏感病原菌引起的感染，本品靜脈滴注的劑量最多可以增至每天4克，或每天50毫克/千克體重，兩者中擇較低劑量使用。當(dāng)每次本品靜脈滴注的劑量低于或等于500毫克時，靜脈滴注時間應(yīng)不少于20～30分鐘，如劑量大于500毫克時，靜脈滴注時間應(yīng)不少于40-60分鐘。如病人在滴注時出現(xiàn)惡心癥狀，可減慢滴注速度。治療：腎功能損害的成年病人的劑量安排根據(jù)感染的特征和病人肌酐清除率范圍，選擇合適的劑量。預(yù)防：成人劑量安排為預(yù)防成人的手術(shù)后感染，可在誘導(dǎo)麻醉時給予本品靜脈滴注1000毫克，3小時后給予1000毫克。對預(yù)防高危性(如結(jié)腸直腸)外科手術(shù)的感染，可在誘導(dǎo)后8小時和16小時分別再給予500毫克靜脈滴注。對肌酐清除率≤70ml/min/1.73m2的病人的推薦預(yù)防劑量尚無足夠的資料。治療:兒科劑量的安排(3個月或較大者)兒童和嬰兒推薦的劑量安排如下：(1)兒童體重≥40千克，可按成人劑量給予。(2)兒童和嬰兒體重<40千克者，可按15毫克/千克，每6小時一次給藥。每天總劑量不超過2克。[不良反應(yīng)]一般來說，本品的耐受性良好。臨床對照研究顯示，本品的耐受性與頭孢唑啉、頭孢噻吩和頭孢噻肟一樣良好。副作用大多輕微而短暫，很少需要停藥。極少出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。最常見的不良反應(yīng)是一些局部反應(yīng)。[禁忌]本品禁用于對本品任何成份過敏的病人。XX泰能?(亞胺培南/西司他丁)簡明處方信息[注意事項]一般使用：一些臨床和實驗室資料表明，本品與其它β-內(nèi)酰胺類抗生素、青霉素類和頭孢菌素類抗生素有部分交叉過敏反應(yīng)。已報道，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素可引起嚴(yán)重的反應(yīng)(包括過敏性反應(yīng))。因此，在使用本品前，應(yīng)詳細(xì)詢問病人過去有無對β-內(nèi)酰胺類抗菌素的過敏史。若在使用本品時出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并